Καφρίτσα Π. – Παιδογαστρεντερολόγος – Δυσκοιλιότητα στα Παιδιά

Επιδημιολογία και επισημάνσεις Στο βίντεο από 00:00

Η δυσκοιλιότητα αποτελεί ένα από τα πιο συνηθισμένα προβλήματα στην παιδιατρική πράξη, παρουσιάζοντας ταυτόχρονα παγκόσμια κατανομή. Σύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση (Tran DL, Sintusek P, 2023) με βάση τα νεότερα κριτήρια της Ρώμης IV, ο μέσος παγκόσμιος επιπολασμός της λειτουργικής δυσκοιλιότητας στα παιδιά ανέρχεται σε 14,4%. Η Ελλάδα τοποθετείται στη μεσαία ζώνη συχνότητας, με ποσοστά μεταξύ 10% και 19%. Υψηλά ποσοστά καταγράφονται επίσης στις Ηνωμένες Πολιτείες και στην Κεντρική Αμερική, ενώ χαμηλότερα ποσοστά παρατηρούνται σε χώρες όπως η Κίνα, η Γαλλία και η Ισπανία.

Στην καθημερινή κλινική πράξη καταγράφονται τα εξής δεδομένα:

• Αποτελεί την αιτία για το 3–10% των επισκέψεων στον γενικό παιδίατρο και φτάνει το 25% των παραπομπών στον παιδογαστρεντερολόγο.
• Συμπίπτει χρονικά με μεταβατικά στάδια της διατροφής ή της ανάπτυξης του παιδιού.
• Στο 44% των περιπτώσεων η δυσκοιλιότητα παραμένει ενεργή μετά από 5 έτη, ενώ το 25% των παιδιών συνεχίζει να λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή μακροχρόνια.
• Το 90% οφείλεται σε λειτουργική δυσκοιλιότητα, ενώ ανατομικά και μεταβολικά αίτια ευθύνονται για ποσοστό μικρότερο του 10%.
• Παρατηρείται σημαντικό ποσοστό ακράτειας κοπράνων από υπερπλήρωση, το οποίο αγγίζει το 84%.
• Σε 1 στα 3 παιδιά συνυπάρχουν προβλήματα συμπεριφοράς, είτε ως πρωτοπαθές αίτιο είτε ως δευτεροπαθής συνέπεια της δυσκοιλιότητας.

Συχνότητα κενώσεων ανά ηλικία και κλινικά σύνδρομα Ρώμης IV Στο βίντεο από 01:23

Η συχνότητα των φυσιολογικών κενώσεων μεταβάλλεται ανάλογα με την ηλικία:

• Νεογνό: Μέσος όρος 3 κενώσεις την ημέρα (εύρος: 0–9).
• Βρέφος: 1–2 κενώσεις την ημέρα (εύρος: 0–6). Σε ποσοστό <30% των βρεφών παρατηρείται κένωση μέρα παρά μέρα (2–6 κενώσεις την εβδομάδα).
• Θηλάζοντα βρέφη: Μπορεί να εμφανίζουν από πολλές κενώσεις την ημέρα έως και 1 κένωση ανά 6–28 ημέρες (ακόμα και 1 κένωση τον μήνα), χωρίς αυτό να συνιστά παθολογία εφόσον τα κόπρανα παραμένουν μαλακά και το βρέφος αναπτύσσεται κανονικά.
• Νήπια: 1,4–1,8 κενώσεις την ημέρα.
• Παιδιά: Αντίστοιχα με τους ενήλικες, από 3 κενώσεις την ημέρα έως 3 κενώσεις την εβδομάδα.

Κλινικά σύνδρομα σε νεογνά, βρέφη και νήπια (<4 ετών)

Σύμφωνα με τα κριτήρια Ρώμης IV (Gastroenterology 2016; Benninga MA et al.), διακρίνονται δύο κύρια κλινικά σύνδρομα:

1. Βρεφική δυσχεσία (Infant dyschezia – G6): Αφορά βρέφη ηλικίας <9 μηνών και περιλαμβάνει:
   • Τουλάχιστον 10 λεπτά έντονης προσπάθειας, σύσφιξης και κλάματος πριν από την επιτυχή ή ανεπιτυχή αποβολή μαλακών κοπράνων.
   • Απουσία άλλων προβλημάτων υγείας. Πρόκειται για έλλειψη συντονισμού μεταξύ της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης και της χάλασης του πυελικού εδάφους. Παρά την ανησυχία των γονέων, δεν αποτελεί δυσκοιλιότητα και υποχωρεί αυτόματα με την ωρίμανση.

1. Λειτουργική δυσκοιλιότητα σε βρέφη και νήπια έως 4 ετών (G7): Απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα κριτήρια για τουλάχιστον 1 μήνα:
   • ≤2 κενώσεις την εβδομάδα.
   • Ιστορικό υπερβολικής κατακράτησης κοπράνων.
   • Ιστορικό επώδυνων ή σκληρών κενώσεων.
   • Ιστορικό κοπράνων μεγάλης διαμέτρου.
   • Παρουσία μεγάλης κοπρανώδους μάζας στο ορθό.
   • Σε παιδιά εκπαιδευμένα στην τουαλέτα: τουλάχιστον 1 επεισόδιο ακράτειας κοπράνων/εβδομάδα μετά την κατάκτηση του ελέγχου των σφιγκτήρων, ή ιστορικό κοπράνων μεγάλης διαμέτρου που μπορεί να φράξουν την τουαλέτα.

Κλινικά σύνδρομα σε παιδιά και εφήβους (≥4 ετών)

Στα παιδιά άνω των 4 ετών διακρίνονται (Hyams JS et al., Gastroenterology 2016):

1. Λειτουργική δυσκοιλιότητα (H3a): Απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω κριτήρια για τουλάχιστον 1 μήνα, με ανεπαρκή κριτήρια για σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου:
   • ≤2 κενώσεις στην τουαλέτα ανά εβδομάδα σε παιδί αναπτυξιακής ηλικίας ≥4 ετών.
   • Τουλάχιστον 1 επεισόδιο ακράτειας κοπράνων την εβδομάδα.
   • Ιστορικό στάσης κατακράτησης ή υπερβολικής εκούσιας παρακράτησης κοπράνων.
   • Ιστορικό επώδυνων ή σκληρών κενώσεων.
   • Παρουσία μεγάλης κοπρανώδους μάζας στο ορθό.
   • Ιστορικό κοπράνων μεγάλης διαμέτρου που μπορεί να φράξουν την τουαλέτα.

1. Ακράτεια κοπράνων χωρίς κατακράτηση (Nonretentive fecal incontinence – H3b):
   • Αφόδευση σε ακατάλληλο τόπο και χρόνο από παιδί με αναπτυξιακή ηλικία ≥4 ετών, με διάρκεια τουλάχιστον 1 μήνα.
   • Πλήρης απουσία κατακράτησης κοπράνων (κλινικά ή ακτινολογικά).
   • Απουσία οργανικής αιτίας. Εμφανίζεται στο 0,8% έως 4,1% των παιδιών στον δυτικό κόσμο και σχετίζεται στενά με συμπεριφορικούς και ψυχολογικούς παράγοντες.

Κλίμακα κοπράνων Bristol (Bristol stool form scale)

Τύπος	Περιγραφή	Κλινική σημασία
Τύπος 1	Σκληροί διαχωρισμένοι βώλοι, σαν καρύδια (δύσκολοι στην αποβολή)	Έντονη δυσκοιλιότητα
Τύπος 2	Σε σχήμα λουκάνικου, αλλά με οζώδη επιφάνεια (σβώλοι ενωμένοι)	Δυσκοιλιότητα
Τύπος 3	Σαν λουκάνικο, με ρωγμές στην επιφάνεια	Φυσιολογικό
Τύπος 4	Σαν λουκάνικο ή φίδι, λείο και μαλακό	Ιδανικό / Φυσιολογικό
Τύπος 5	Μαλακοί βώλοι με σαφή όρια (αποβάλλονται εύκολα)	Έλλειψη φυτικών ινών
Τύπος 6	Αφράτα/ελαφρά κομμάτια με ακανόνιστα άκρα, πολτώδη κόπρανα	Ήπια διάρροια
Τύπος 7	Υδαρής, χωρίς στερεά στοιχεία	Διάρροια

Οι τύποι 1 και 2 αποτελούν ενδεικτικά σημεία δυσκοιλιότητας, ενώ ο τύπος 4 είναι ο επιθυμητός στόχος κατά την παρακολούθηση του ασθενούς.

Φυσιολογία αφόδευσης και παθογένεια Στο βίντεο από 03:48

Η αφόδευση είναι μια εξαιρετικά πολύπλοκη διαδικασία που συντονίζει το κεντρικό νευρικό σύστημα, το αυτόνομο (συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό), το εντερικό νευρικό σύστημα (πλέγματα Meissner και Auerbach), το γαστροκολικό αντανακλαστικό και την κινητικότητα του παχέος εντέρου.

Ο έλεγχος των σφιγκτήρων αρχίζει να ωριμάζει από την ηλικία των 18 μηνών, αλλά συνήθως ολοκληρώνεται μεταξύ 2,5 και 4 ετών (μέσος όρος τα 2,5 έτη):

• Έσω σφιγκτήρας πρωκτού: Αποτελείται από λείο μυϊκό ιστό και ελέγχεται αυτόνομα (ακούσια λειτουργία). Η διάταση της ληκύθου προκαλεί αυτόματη χάλασή του (ορθοπρωκτικό ανασταλτικό αντανακλαστικό – RAIR).
• Έξω σφιγκτήρας πρωκτού και ηβοορθικός μυς: Αποτελούνται από γραμμωτό μυϊκό ιστό και τελούν υπό εκούσιο έλεγχο. Το παιδί άνω των 2 ετών αποκτά την ικανότητα να συσπά εκούσια τον έξω σφιγκτήρα και να αναστέλλει την αφόδευση.

Στη λειτουργική δυσκοιλιότητα (90%), η παθογένεια περιλαμβάνει φαύλο κύκλο:

1. Σκληρά κόπρανα ή επώδυνη αφόδευση (π.χ. από ραγάδα).
2. Φόβος πόνου και εκούσια κατακράτηση κοπράνων.
3. Απορρόφηση νερού από το ορθό, περαιτέρω σκλήρυνση και διόγκωση της κοπρανώδους μάζας.
4. Χρόνια διάταση του ορθού, απώλεια της αισθητικότητας και του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού.
5. Ανάπτυξη κοπρόστασης, δυσσυνέργειας της αφόδευσης και τελικά ακράτειας από υπερπλήρωση (soiling / εγκόπριση).

Παράγοντες που συμβάλλουν στη λειτουργική δυσκοιλιότητα:

• Δυσλειτουργία/δυσσυνέργεια ορθοπρωκτικού μηχανισμού.
• Δίαιτα πτωχή σε φυτικές ίνες και υγρά, υπερβολική κατανάλωση πλήρους γάλακτος.
• Καθιστική ζωή και έλλειψη άσκησης.
• Γενετική προδιάθεση (οικογενειακό ιστορικό δυσκοιλιότητας).
• Ψυχολογικοί παράγοντες, άγχος και πίεση κατά την εκπαίδευση τουαλέτας.

Οργανική δυσκοιλιότητα και σημεία κινδύνου (red flags) Στο βίντεο από 05:34

Τα οργανικά αίτια ευθύνονται για το 10% των περιπτώσεων και ταξινομούνται ως εξής:

1. Ανατομικές ανωμαλίες:
   • Συγγενής ή επίκτητη στένωση πρωκτού.
   • Έκτοπος πρωκτός (πρόσθια μετάθεση).
   • Στένωση ορθού ή σιγμοειδούς.
2. Νευρογενείς βλάβες / Συγγενείς ανωμαλίες εντέρου:
   • Νόσος Hirschsprung (συγγενές μεγάκολο).
   • Νευρωνική δυσπλασία του εντέρου (IND).
   • Ψευδοαπόφραξη (chronic intestinal pseudo-obstruction).
3. Νευρολογικά αίτια:
   • Δυσραφισμός σπονδυλικής στήλης, μηνιγγομυελοκήλη, tethered cord syndrome.
   • Τραυματισμός νωτιαίου μυελού.
   • Εγκεφαλική παράλυση (σχεδόν καθολική εμφάνιση δυσκοιλιότητας).
4. Συστηματικά νοσήματα και μεταβολικά αίτια:
   • Υποθυρεοειδισμός.
   • Διαταραχές ηλεκτρολυτών: υπερασβεστιαιμία, υποκαλιαιμία.
   • Κυστική ίνωση (CF).
   • Κοιλιοκάκη.
   • Αλλεργία στις πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος (CMPA).
   • Σακχαρώδης διαβήτης, άποιος διαβήτης.
   • Φάρμακα (αντιχολινεργικά, οποιοειδή, σίδηρος κ.ά.).
   • Κακοποίηση παιδιού.

Σημεία κινδύνου (alarm signs / red flags)

Κατά τη λήψη του ιστορικού και την κλινική εξέταση αναζητούνται υποχρεωτικά:

• Έναρξη δυσκοιλιότητας στη νεογνική ηλικία (<1 μήνα).
• Καθυστέρηση αποβολής μηκωνίου (>48 ώρες από τη γέννηση).
• Οικογενειακό ιστορικό νόσου Hirschsprung.
• Κόπρανα σε σχήμα κορδέλας (ταινιοειδή).
• Ανεπαρκής ανάπτυξη / στασιμότητα βάρους (failure to thrive).
• Πυρετός, εμετοί με παρουσία χολής, έντονη κοιλιακή διάταση.
• Μη φυσιολογική θέση του πρωκτού (έκτοπος).
• Μειωμένος μυϊκός τόνος, παθολογικά τενόντια αντανακλαστικά κάτω άκρων.
• Δερματικές αλλοιώσεις στην οσφυοϊερά χώρα (τριχοφυΐα, βοθρίο/sacral dimple, υποχρωστικές κηλίδες, δυσμορφία σπονδυλικής στήλης).
• Ακραίος φόβος κατά την προσπάθεια εξέτασης του πρωκτού, περιπρωκτικές ουλές (υποψία σεξουαλικής κακοποίησης).

Διαγνωστική προσέγγιση και παρακλινικός έλεγχος Στο βίντεο από 07:35

Φυσική εξέταση

• Επισκόπηση περινέου: Έλεγχος για ραγάδα, παράτριμμα, θέση και διάμετρο πρωκτού, συρίγγιο, οσφυοϊερά βοθρία ή τριχοφυΐα.
• Ψηλάφηση κοιλίας: Διαπίστωση τυχόν κοπρανωδών μαζών (κοπρόλιθοι στο υπογάστριο/αριστερό λαγόνιο βόθρο).
• Δακτυλική εξέταση ορθού: Σύμφωνα με τις κοινές κατευθυντήριες οδηγίες ESPGHAN/NASPGHAN:
  • Δεν είναι απαραίτητη σε παιδιά με τυπική λειτουργική δυσκοιλιότητα.
  • Ενδείκνυται μόνο όταν υπάρχει αμφιβολία ως προς τα κριτήρια διάγνωσης, όταν υπάρχει υποψία οργανικής νόσου (παρουσία alarm signs) ή σε περιπτώσεις ανθεκτικής στη θεραπεία δυσκοιλιότητας.

Εργαστηριακός έλεγχος

Δεν συνιστάται έλεγχος ρουτίνας σε τυπική λειτουργική δυσκοιλιότητα. Επί ενδείξεων ελέγχονται:

• Θυρεοειδική λειτουργία: T4, TSH (αποκλεισμός υποθυρεοειδισμού).
• Ασβέστιο, ηλεκτρολύτες (Ca²⁺, K⁺).
• Αντισώματα κοιλιοκάκης: IgA έναντι ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG IgA) και ολική IgA (για παιδιά >2 ετών).
• Δοκιμασία ιδρώτα (αποκλεισμός κυστικής ίνωσης).

Απεικονιστικός και ειδικός έλεγχος

• Απλή ακτινογραφία κοιλίας: Έχει ευαισθησία 70–80% και ειδικότητα 43–99%. Σύμφωνα με τις οδηγίες ESPGHAN/NASPGHAN, δεν συνιστάται ως εξέταση ρουτίνας. Ενδείκνυται μόνο όταν το ιστορικό είναι ασαφές/άτυπο ή όταν η κλινική εξέταση δεν επιτρέπει αξιόπιστη ψηλάφηση κοπρανώδους μάζας (π.χ. σε παιδιά με σοβαρή παχυσαρκία ή έντονο φόβο εξέτασης). Μπορεί επίσης να αναδείξει δυσραφισμό στη σπονδυλική στήλη (spina bifida occulta).
• Υπερηχογράφημα κοιλίας: Μη επεμβατική μέθοδος που επιτρέπει σε έμπειρους εξεταστές την εκτίμηση της διαμέτρου του ορθού (πίσω από την ουροδόχο κύστη) και την παρουσία κοπρόστασης/κοπρόλιθων.
• Βαριούχος υποκλυσμός: Δεν αποτελεί εξέταση διερεύνησης της λειτουργικής δυσκοιλιότητας και αποθαρρύνεται ως αρχικό διαγνωστικό εργαλείο. Χρησιμοποιείται μόνο από παιδοχειρουργό επί ισχυρής υποψίας νόσου Hirschsprung (ανάδειξη ζώνης μετάβασης) ή πριν από χειρουργική αποκατάσταση.
• Ορθοπρωκτική μανομετρία (Anorectal manometry – ARM): Ενδείκνυται στην ανθεκτική δυσκοιλιότητα για την εκτίμηση της παρουσίας του ορθοπρωκτικού ανασταλτικού αντανακλαστικού (RAIR). Η απουσία του RAIR θέτει σοβαρή υποψία νόσου Hirschsprung, ενώ η δοκιμασία εξώθησης αποκαλύπτει δυσσυνέργεια αφόδευσης (παράδοξη σύσπαση αντί για χάλαση του έξω σφιγκτήρα). Σημειώνεται ότι στα νεογνά η μανομετρία δεν έχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια.
• Βιοψία ορθού με αναρρόφηση (Rectal suction biopsy): Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής (gold standard) για τη διάγνωση της νόσου Hirschsprung (συγγενές μεγάκολο), αναδεικνύοντας αγαγγλιονισμό και αυξημένη δραστηριότητα ακετυλοχολινεστεράσης.
• Καταστάσεις παρόμοιες με Hirschsprung (Allied disorders): Περιλαμβάνουν παθήσεις με ανωμαλίες των γαγγλιακών κυττάρων (ανωριμότητα γαγγλίων, μεμονωμένη υπογαγγλίωση, εντερική νευρωνική δυσπλασία τύπου Β) ή χωρίς εμφανείς ανωμαλίες στα συνήθη χρώματα (σύνδρομο megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis, τμηματική διάταση εντέρου, εσωτερική αχαλασία σφιγκτήρα, χρόνια ιδιοπαθής ψευδοαπόφραξη εντέρου).
• Μελέτη κινητικότητας / Χρόνος διάβασης παχέος εντέρου (Colonic transit time): Εκτελείται με κατάποση ακτινοσκιερών δεικτών (π.χ. δείκτες Sitzmarks) και απλή ακτινογραφία κοιλίας στις 72 ώρες:
  • Φυσιολογικά: χρόνος διάβασης από τον πυλωρό στην ειλεοτυφλική βαλβίδα 2–4 ώρες, διέλευση από το παχύ έντερο 12–72 ώρες (μέσος συνολικός χρόνος 15–38 ώρες).
  • Σε δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης (slow-transit constipation), οι δείκτες παραμένουν διάσπαρτοι σε όλο το κόλον στις 72–100+ ώρες.
  • Ειδικότερες εξετάσεις σε εξειδικευμένα κέντρα: δυναμική μαγνητική τομογραφία παχέος εντέρου (cine-MRI), κολονική μανομετρία, ασύρματη κάψουλα κινητικότητας (smart pill).

Θεραπευτική στρατηγική και διαχείριση Στο βίντεο από 14:04

Η επιτυχής αντιμετώπιση της λειτουργικής δυσκοιλιότητας στηρίζεται στη συνεργασία γιατρού, γονέα και παιδιού, περιλαμβάνοντας τέσσερις άξονες:

1. Απομάκρυνση ενσφηνωμένων κοπράνων (καθαρισμός εντέρου / disimpaction).
2. Θεραπεία συντήρησης με υπακτικά.
3. Διαιτητικές παρεμβάσεις και ενυδάτωση.
4. Συμπεριφορική τροποποίηση και εκπαίδευση τουαλέτας.

1. Καθαρισμός εντέρου σε ενσφήνωση (Disimpaction)

Πριν την έναρξη της αγωγής συντήρησης, εφόσον υπάρχει κοπρόσταση ή κοπρόλιθος, είναι απαραίτητος ο καθαρισμός. Σύμφωνα με τις οδηγίες ESPGHAN/NASPGHAN, η από του στόματος χορήγηση πολυαιθυλενογλυκόλης (PEG) και τα υποκλύσματα είναι εξίσου αποτελεσματικά:

• Από του στόματος PEG:
  • Δόση: 1–1,5 g/kg/ημέρα (διαιρεμένη σε 1–2 δόσεις) για 3 έως 6 συνεχόμενες ημέρες.
  • Αποτελεί την προτιμώμενη επιλογή πρώτης γραμμής, διότι αποφεύγει τον ψυχολογικό τραυματισμό του υποκλυσμού.
• Από το ορθό (υποκλύσματα):
  • Κλύσματα φυσιολογικού ορού:
  • Νεογνά: έως 10 mL.
  • Παιδιά >1 έτους: 6 mL/kg (μία ή δύο φορές την ημέρα).
  • Κλύσματα φωσφορικών (Sodium phosphate enema):
  • Αντένδειξη σε παιδιά ηλικίας <2 ετών.
  • Σε παιδιά >2 ετών: 2,5 mL/kg (μέγιστο 135 mL μία φορά την ημέρα) με μεγάλη προσοχή, λόγω κινδύνου υπερφωσφαταιμίας, σοβαρής υπασβεστιαιμίας και κατάληξης στη ΜΕΘ.

2. Φαρμακευτική θεραπεία συντήρησης

Κατηγορία φαρμάκου	Δραστική ουσία	Δοσολογία	Παρενέργειες / Παρατηρήσεις
Ωσμωτικά υπακτικά	PEG 3350 / PEG 4000 (μακρογόλη)	Αρχική δόση συντήρησης: 0,8 g/kg/ημέρα (εύρος 0,2–1,5 g/kg/ημ.)	Πρώτη γραμμή θεραπείας. Δεν απορροφάται (<1%), δεν μεταβολίζεται. Συχνότερη παρενέργεια: παροδική διάρροια, κοιλιακό άλγος, μετεωρισμός.
	Λακτουλόζη	1–2 g/kg (1–3 mL/kg) μία ή δύο φορές την ημέρα	Δεύτερη επιλογή αν δεν είναι διαθέσιμη η PEG. Συχνός μετεωρισμός, κράμπες.
	Υδροξείδιο μαγνησίου (Milk of magnesia)	1–3 mL/kg/ημέρα (διαιρεμένο σε δόσεις)	Προσοχή σε νεφρική ανεπάρκεια (κίνδυνος υπερμαγνησιαιμίας).
Μαλακτικά κοπράνων	Παραφινέλαιο (Mineral oil)	1–3 mL/kg/ημέρα	Κίνδυνος λιποειδικής πνευμονίας (αντένδειξη σε βρέφη, παιδιά με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή νευρολογικά προβλήματα).
Διεγερτικά υπακτικά	Βισακοδύλη (Bisacodyl)	2–5 ετών: 5 mg/ημ. 6–11 ετών: 5–10 mg/ημ. ≥12 ετών: 5–15 mg/ημ.	Χρησιμοποιούνται επικουρικά/βραχυχρόνια σε ανθεκτικές περιπτώσεις.
	Σέννα (Senna)	2–5 ετών: 2,5–5 mg 1–2 φορές/ημ. 6–11 ετών: 5–10 mg 1–2 φορές/ημ. ≥12 ετών: 12–25 mg/ημ.	Κοιλιακό άλγος, μελανίζουσα κολοπάθεια σε χρόνια χρήση.
	Πικοθειικό νάτριο (Sodium picosulfate)	1–5 ετών: 2,5–5 mg/ημ. 6–11 ετών: 5–10 mg/ημ. ≥12 ετών: 10–20 mg/ημ.	Διεγερτικό περισταλτισμού.

Δεδομένα ασφάλειας για την πολυαιθυλενογλυκόλη (PEG)

Η μακρογόλη είναι αδρανές οργανικό πολυμερές οξειδίου του αιθυλενίου. Δρα κατακρατώντας νερό μέσω δεσμών υδρογόνου στον εντερικό αυλό. Δεν απορροφάται συστηματικά (<1%) και δεν προκαλεί εθισμό ή ατονία του εντέρου. Μελέτες (Williams KC et al., J Pediatr 2018) κατέρριψαν τις ανησυχίες που είχαν εγερθεί στις ΗΠΑ σχετικά με συσχέτιση με διαταραχές αυτιστικού φάσματος ή ψυχιατρικά συμπτώματα, αποδεικνύοντας ότι τα επίπεδα γλυκολών στο αίμα δεν διαφέρουν μεταξύ παιδιών που λαμβάνουν PEG και ομάδας ελέγχου.

Διάρκεια αγωγής συντήρησης

• Η θεραπεία συντήρησης πρέπει να διαρκεί τουλάχιστον 2 μήνες.
• Απαιτείται πλήρης σταθεροποίηση της φυσιολογικής κένωσης (κόπρανα τύπου 3–4 κατά Bristol) για τουλάχιστον 1 μήνα πριν επιχειρηθεί οποιαδήποτε μείωση της δόσης.
• Η διακοπή γίνεται πάντοτε σταδιακά και μόνο αφού επιτευχθεί πλήρως η εκπαίδευση τουαλέτας. Πρόωρη διακοπή οδηγεί σε υποτροπή σε ποσοστό άνω του 50%.

3. Διαιτητικές παρεμβάσεις και ενυδάτωση

• Φυτικές ίνες: Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη υπολογίζεται από τον τύπο: Ηλικία (έτη) + 5 g/ημέρα (με ανώτερο στόχο τα 25 g/ημέρα).
  • Συνιστάται η κατανάλωση 3 μερίδων λαχανικών και 2 μερίδων φρούτων ημερησίως (μεσογειακή δίαιτα).
  • Καταρρίπτεται ο μύθος αποκλεισμού της μπανάνας και του μήλου: η μπανάνα περιέχει 2,9 g φυτικών ινών και το μήλο 2,4 g, επομένως αποτελούν χρήσιμες πηγές ινών όταν καταναλώνονται στα πλαίσια ποικίλης διατροφής.
  • Τα συμπληρώματα φυτικών ινών δεν υποστηρίζονται από τις οδηγίες ESPGHAN/NASPGHAN ως πρόσθετη θεραπεία.
• Προβιοτικά: Σύμφωνα με τις θέσεις της ESPGHAN και της Cochrane Review (2022/2023), δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα που να τεκμηριώνουν τη χρήση προβιοτικών ή πρεβιοτικών για τη θεραπεία της χρόνιας δυσκοιλιότητας στα παιδιά.
• Πρόσληψη υγρών:
  • Ηλικία 1–3 ετών: περίπου 1.300 mL υγρών ημερησίως (περιλαμβανομένου του νερού από τα τρόφιμα).
  • 4–8 ετών: 1.700 mL/ημέρα.
  • 9–13 ετών (αγόρια): 2.400 mL/ημέρα (κορίτσια: 2.100 mL/ημέρα).
  • 14–18 ετών: 3.300 mL/ημέρα (κορίτσια: 2.300 mL/ημέρα).
• Κατανάλωση αγελαδινού γάλακτος:
  • Η υπερβολική κατανάλωση γαλακτοκομικών (ιδιαίτερα στην ηλικία των 1–3 ετών) σχετίζεται αιτιολογικά με δυσκοιλιότητα. Συνιστάται μείωση στις 2 μερίδες γαλακτοκομικών την ημέρα.
  • Επί υποψίας αλλεργίας στις πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος (FAIC – Food allergy-induced constipation, EAACI 2024), συνιστάται διαγνωστική δίαιτα αποκλεισμού για 2 έως 4 εβδομάδες. Αν δεν υπάρξει βελτίωση, τα γαλακτοκομικά επανεντάσσονται.
• Ειδικά βρεφικά γάλατα (Formula): Σε μη θηλάζοντα βρέφη με δυσκοιλιότητα, γάλατα εμπλουτισμένα με β-παλμιτικό οξύ (δομημένα τριγλυκερίδια Sn-2), αυξημένο μαγνήσιο, πρεβιοτικά (GOS/FOS), ολιγοσακχαρίτες μητρικού γάλακτος (HMOs) ή μερικώς υδρολυμένη πρωτεΐνη μαλακώνουν τα κόπρανα και υποστηρίζονται από την επιτροπή διατροφής της ESPGHAN.

4. Συμπεριφορική θεραπεία και εκπαίδευση τουαλέτας

• Ενδείκνυται αυστηρά σε παιδιά ηλικίας ≥4 ετών. Σε μικρότερα παιδιά η πίεση δρα αρνητικά και επιδεινώνει την κατακράτηση.
• Καθιέρωση σταθερού προγράμματος τουαλέτας 3–5 λεπτά μετά τα κύρια γεύματα για αξιοποίηση του γαστροκολικού αντανακλαστικού.
• Σωστή στάση σώματος: χρήση υποποδίου (σκαλοπατάκι) ώστε τα γόνατα να βρίσκονται ψηλότερα από τα ισχία (οξεία γωνία ορθοπρωκτικής γωνίας), επιτρέποντας την πλήρη χάλαση του ηβοορθικού μυός.
• Σύστημα επιβράβευσης (αυτοκόλλητα, ημερολόγιο κενώσεων) για την προσπάθεια και όχι αποκλειστικά για την επιτυχία της κένωσης.
• Ψυχολογική υποστήριξη σε περιπτώσεις άρνησης αφόδευσης ή συνυπαρχουσών διαταραχών συμπεριφοράς.

Ανθεκτική δυσκοιλιότητα και εξειδικευμένες επεμβατικές θεραπείες Στο βίντεο από 22:12

Ως ανθεκτική δυσκοιλιότητα (intractable/refractory constipation) ορίζεται η απουσία ανταπόκρισης στη μέγιστη συμβατική φαρμακευτική αγωγή για τουλάχιστον 3 μήνες.

Αίτια ανθεκτικότητας:

• Πρώιμη διακοπή της θεραπείας ή ατελής αρχικός καθαρισμός (υπολειπόμενη κοπρόσταση).
• Δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης (slow-transit constipation).
• Δυσσυνέργεια αφόδευσης / αδυναμία εξώθησης.
• Αχαλασία του έσω σφιγκτήρα.
• Μη αναγνωρισμένη οργανική νόσος.
• Δυσλειτουργία σφιγκτήρων μετά από χειρουργική αποκατάσταση ορθοπρωκτικών ανωμαλιών ή νόσου Hirschsprung.

Εξειδικευμένες παρεμβάσεις:

1. Βιοανάδραση (Biofeedback training): Εκπαίδευση με μανομετρική καθοδήγηση σε παιδιά με παράδοξη σύσπαση του έξω σφιγκτήρα (δυσσυνέργεια αφόδευσης).
2. Φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους: Ειδικές ασκήσεις χαλάρωσης και συντονισμού από εξειδικευμένους φυσικοθεραπευτές.
3. Έγχυση αλλαντικής τοξίνης (Botox) στον έσω σφιγκτήρα: Ενδείκνυται σε επίμονη αχαλασία του έσω σφιγκτήρα, υψηλές πιέσεις ηρεμίας ή μετεγχειρητική δυσκοιλιότητα μετά από διόρθωση νόσου Hirschsprung.
4. Πρόγραμμα διαχείρισης κενώσεων (Bowel Management Program): Καθημερινοί διαπρωκτικοί υποκλυσμοί μεγάλου όγκου μέσω ειδικών συσκευών διαπρωκτικής άρδευσης (Transanal Irrigation – TAI), ιδιαίτερα σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση, μυελομηνιγγοκήλη ή νευρογενές έντερο.
5. Νευροδιέγερση:
   • Διέγερση ιερού νεύρου (Sacral Nerve Stimulation – SNS).
   • Διαδερμική διέγερση κνημιαίου νεύρου (Percutaneous Tibial Nerve Stimulation – PTNS).
6. Χειρουργική θεραπεία:
   • Ανάστροφη σκωληκοειδοστομία (Antegrade Continence Enema – ACE κατά Malone): σύνδεση της σκωληκοειδούς απόφυσης με το κοιλιακό τοίχωμα/ομφαλό για τη διενέργεια καθημερινών καθαρτικών πλύσεων.
   • Εκτομή άτονου/διατεταμένου τμήματος του παχέος εντέρου.
   • Προσωρινή ή μόνιμη κολοστομία σε ανίατη ψευδοαπόφραξη ή πλήρη αδυναμία κένωσης.

1. Νεότεροι φαρμακευτικοί παράγοντες (σε ενήλικες/υπό μελέτη στα παιδιά):
   • Λουμπιπροστόνη (Lubiprostone – Amitiza): ενεργοποιητής διαύλων χλωρίου.
   • Λινακλοτίδη (Linaclotide – Constella): αγωνιστής υποδοχέα γουανυλικής κυκλάσης C.
   • Προυκαλοπρίδη (Prucalopride – Resolor): εκλεκτικός αγωνιστής υποδοχέων σεροτονίνης 5-HT₄. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν επίσημες συστάσεις από την ESPGHAN για χρήση των ουσιών αυτών στην καθημερινή παιδιατρική πράξη.

Αλγόριθμος διαχείρισης και πρόγνωση Στο βίντεο από 25:41

Ολοκληρωμένος αλγόριθμος διαχείρισης παιδιού με δυσκοιλιότητα:

1. Αρχική αξιολόγηση: Λήψη λεπτομερούς ιστορικού, επισκόπηση περινέου και ψηλάφηση κοιλίας.
2. Έλεγχος για σημεία κινδύνου (red flags):
   • Παρουσία red flags: Παραπομπή σε παιδογαστρεντερολόγο/παιδοχειρουργό, στοχευμένος έλεγχος (ορθοπρωκτική μανομετρία, βιοψία ορθού, εργαστηριακές εξετάσεις, απεικόνιση σπονδυλικής στήλης).
   • Απουσία red flags: Διάγνωση λειτουργικής δυσκοιλιότητας με βάση τα κριτήρια Ρώμης IV.
3. Εκτίμηση για κοπρόσταση/ενσφήνωση:
   • Υπάρχει ενσφήνωση: Καθαρισμός εντέρου με PEG (1–1,5 g/kg/ημ. για 3–6 ημέρες) ή κλύσματα φυσιολογικού ορού (ή φωσφορικά σε παιδιά >2 ετών).
   • Δεν υπάρχει ενσφήνωση: Άμεση έναρξη αγωγής συντήρησης.
4. Αγωγή συντήρησης και μη φαρμακευτικά μέτρα:
   • PEG 0,8 g/kg/ημέρα (προσαρμογή έως 1,5 g/kg/ημ. ώστε να επιτευχθούν 1–2 μαλακές κενώσεις/ημέρα, Bristol 3–4).
   • Επαρκής πρόσληψη υγρών και φυτικών ινών (ηλικία + 5 g).
   • Μείωση υπερβολικής κατανάλωσης αγελαδινού γάλακτος.
   • Φυσική δραστηριότητα.
   • Εκπαίδευση τουαλέτας με σωστή στάση σώματος (μόνο σε παιδιά ≥4 ετών).
5. Επανεκτίμηση και σταθεροποίηση:
   • Συνέχιση συντήρησης για τουλάχιστον 2 μήνες.
   • Σταδιακή μείωση δόσης μόνο μετά από 1 μήνα πλήρους ύφεσης των συμπτωμάτων και επιτυχούς εκπαίδευσης τουαλέτας.
6. Μη ανταπόκριση (ανθεκτική δυσκοιλιότητα):
   • Έλεγχος συμμόρφωσης και αύξηση της δόσης PEG ή προσθήκη διεγερτικού υπακτικού.
   • Δοκιμαστική δίαιτα αποφυγής πρωτεΐνης αγελαδινού γάλακτος για 2–4 εβδομάδες.
   • Παραπομπή για ορθοπρωκτική μανομετρία, μέτρηση χρόνου διάβασης παχέος εντέρου και εξειδικευμένες παρεμβάσεις (βιοανάδραση, φυσικοθεραπεία, Botox, TAI, χειρουργική εκτίμηση).

Πρόγνωση

• Μεταξύ των παιδιών που παραπέμπονται σε εξειδικευμένα κέντρα, το 50% αναρρώνει πλήρως (≥3 κενώσεις/εβδομάδα χωρίς ακράτεια και χωρίς υπακτικά) μετά από 6–12 μήνες παρακολούθησης.
• Ένα επιπλέον 10% αναρρώνει λαμβάνοντας ακόμη υπακτικά, ενώ το 40% παραμένει συμπτωματικό παρά την αγωγή.
• Στα 5 έτη, το 50% έχει ιαθεί πλήρως, ενώ στα 10 έτη το 80% δεν λαμβάνει πλέον υπακτικά.
• Κακοί προγνωστικοί δείκτες:
  • Έναρξη της δυσκοιλιότητας στη βρεφική ηλικία.
  • Παρουσία ακράτειας κοπράνων από υπερπλήρωση.
  • Συνύπαρξη σοβαρών διαταραχών συμπεριφοράς.
  • Καθυστέρηση έναρξης ιατρικής παρέμβασης (>3 μήνες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων).