Καρανίκα Π. – Παιδογαστρεντερολόγος – Αλλεργία στο Γάλα: Συστάσεις ESPGHAN 2025

Εισαγωγή και ιστορικό πλαίσιο των κατευθυντήριων οδηγιών Στο βίντεο από 00:00

Η αλλεργία στις πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας (ΑΓΑ) αποτελεί το συχνότερο αίτιο τροφικής αλλεργίας κατά τη βρεφική ηλικία. Οι προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) είχαν δημοσιευτεί το 2012. Στα τέλη του 2024, η ESPGHAN εξέδωσε το νέο κείμενο ομοφωνίας (position paper) σχετικά με τη διάγνωση, τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την πρόληψη της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας, τροποποιώντας ουσιωδώς ορισμένες καθιερωμένες πρακτικές δεκαετιών.

Η ανανέωση της επιστημονικής γνώσης κρίνεται επιβεβλημένη, καθώς η κλινική πορεία της νόσου είναι κατά κανόνα καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Παρά ταύτα, η έγκαιρη και ορθή διαχείριση είναι απαραίτητη προκειμένου να διασφαλιστεί η ποιότητα ζωής του βρέφους και της οικογένειας, αλλά και να προληφθούν οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές.

Ιστορικά, πριν από δύο δεκαετίες, το κύριο κλινικό πρόβλημα ήταν η υποδιάγνωση της νόσου. Πολλά παιδιά που εμφάνιζαν συμπτώματα αλλεργίας στο γάλα δεν διαγιγνώσκονταν ποτέ, με αποτέλεσμα να παρουσιάζουν:

• Ανεπαρκή σωματική ανάπτυξη, παραμένοντας χαμηλά στις καμπύλες ύψους και βάρους.
• Χρόνιες διατροφικές ελλείψεις βασικών ιχνοστοιχείων και βιταμινών.
• Συμπεριφορικές διαταραχές σίτισης και δυσλειτουργική σχέση με το φαγητό, η οποία συχνά τα ταλαιπωρεί και στη μετέπειτα ζωή τους.

Τις τελευταίες δεκαετίες, το εκκρεμές έχει μετακινηθεί στο αντίθετο άκρο: από την υποδιάγνωση έχει σημειωθεί μετάβαση στην υπερδιάγνωση της ΑΓΑ. Η υπερδιάγνωση συνοδεύεται από σημαντικές δυσμενείς συνέπειες:

• Οικονομικό κόστος: Τεράστια επιβάρυνση των οικογενειών και των ασφαλιστικών ταμείων από τη συνταγογράφηση ακριβών εξειδικευμένων γαλάτων.
• Προγραμματισμός γεύσης (taste programming): Η μακροχρόνια έκθεση των βρεφών στις ιδιαίτερες, δυσάρεστες γεύσεις των υδρολυμένων σκευασμάτων επηρεάζει τις μετέπειτα διατροφικές προτιμήσεις και συνήθειες.
• Κίνδυνος IgE ευαισθητοποίησης: Η παρατεταμένη και αδικαιολόγητη αποχή από την πρωτεΐνη του γάλακτος αγελάδας στερεί από το ανοσοποιητικό σύστημα το ερέθισμα για την επαγωγή ανοσολογικής ανοχής, αυξάνοντας τον κίνδυνο δευτερογενούς άμεσου τύπου (IgE-μεσολαβούμενης) ευαισθητοποίησης.
• Περιεκτικότητα σε απλά σάκχαρα: Πολλά ειδικά γάλατα περιέχουν ελεύθερα απλά σάκχαρα σε υψηλό ποσοστό για τη βελτίωση της γεύσης τους, γεγονός που σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μεταβολικών διαταραχών και παιδικής παχυσαρκίας.

Πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη από τη Νορβηγία (δημοσιευμένη στο Clinical & Experimental Allergy, 2023) κατέδειξε ότι τα τελευταία έτη η συνταγογράφηση ειδικών υποαλλεργικών γαλάτων υπερτριπλασιάστηκε, αυξανόμενη από το 2% στο 7% του συνόλου των βρεφών. Επιπλέον, εκτιμήθηκε ότι 9 στις 10 συνταγές ειδικών γαλάτων κρίνονται ιατρικά μη αναγκαίες.

Στοιχεία συνταγογράφησης στην Ελλάδα και το εξωτερικό

Στην Ελλάδα, σύμφωνα με καταγεγραμμένα δεδομένα κεντρικής φαρμακαποθήκης που αντιπροσωπεύει περίπου το 30% των συνολικών πωλήσεων βρεφικών γαλάτων πανελλαδικά (στοιχεία 2018), το 22% των γαλάτων που διακινούνται στα φαρμακεία αφορά ειδικά υποαλλεργικά γάλατα.

Αντίστοιχη εικόνα καταγράφεται και στο Ηνωμένο Βασίλειο (Clinical & Experimental Allergy, 2022), μια χώρα με αυστηρό έλεγχο κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness). Την τελευταία δεκαετία σημειώθηκε εκρηκτική αύξηση στη συνταγογράφηση στοιχειιακών γαλάτων (ελεύθερων αμινοξέων – Amino Acid Formulas, AAF). Παράλληλα, τα γάλατα σόγιας, τα οποία μέχρι το 2015 κατείχαν σημαντικό μερίδιο, παρουσίασαν κατακόρυφη πτώση στη χρήση τους, αντικαθιστώμενα κατά κύριο λόγο από εκτενώς υδρολυμένα και στοιχειιακά σκευάσματα.

Επιδημιολογία και ορισμός της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας Στο βίντεο από 05:27

Η αλλεργία στις πρωτεΐνες του γάλακτος αγελάδας ορίζεται ως μια επαναλήψιμη ανοσιακή αντίδραση υπερευαισθησίας που προκαλείται από την πρόσληψη πρωτεϊνών του γάλακτος της αγελάδας. Τα κύρια υπεύθυνα αλλεργιογόνα κλάσματα είναι:

• Πρωτεΐνες ορού: β-λακτοσφαιρίνη (β-lactoglobulin), α-λακταλβουμίνη (α-lactalbumin).
• Καζεΐνες: αs1-καζεΐνη, αs2-καζεΐνη, β-καζεΐνη, κ-καζεΐνη.

Η πλέον αξιόπιστη και μεθοδολογικά άρτια προοπτική μελέτη κοόρτης γέννησης για τις τροφικές αλλεργίες στην Ευρώπη είναι η μελέτη EuroPrevall (EuroPrevall birth cohort study on food allergy). Η μελέτη παρακολούθησε χιλιάδες νεογνά σε 9 ευρωπαϊκές χώρες για τουλάχιστον 2,5 έτη, με συμμετοχή και της Ελλάδας (στοιχεία από το Νοσοκομείο Παίδων «Παναγιώτη και Αγλαΐας Κυριακού»).

Τα αποτελέσματα της μελέτης EuroPrevall έδειξαν:

• Ο πραγματικός, επιβεβαιωμένος με ανοικτή πρόκληση (open food challenge) επιπολασμός της ΑΓΑ στις ευρωπαϊκές χώρες είναι κατά μέσο όρο κάτω από 1%.
• Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός της ΑΓΑ είναι εξαιρετικά χαμηλός, διαμορφούμενος κάτω από το 0,3%.
• Αντίθετα, η υποκειμενική εκτίμηση των γονέων/φροντιστών είναι ότι τα παιδιά τους έχουν αλλεργία στο γάλα σε ποσοστό 10%, ενώ η εκτίμηση των παιδιάτρων ανέρχεται περίπου στο 1%.

Υφίσταται συνεπώς μια δυσαρμονία μεταξύ της αντιληπτής συχνότητας από τους γονείς και της αντικειμενικά τεκμηριωμένης συχνότητας της νόσου.

Ανοσιακοί μηχανισμοί και κλινικές εκδηλώσεις Στο βίντεο από 06:58

Η δυσκολία στον επακριβή προσδιορισμό του επιπολασμού της ΑΓΑ οφείλεται στην τεράστια ετερογένεια του φάσματος των κλινικών εκδηλώσεων. Οι ανοσολογικοί μηχανισμοί ταξινομούνται σε τρεις κύριες κατηγορίες:

Ανοσιακός μηχανισμός	Κύρια κύτταρα / Μεσολαβητές	Κλινικές οντότητες
IgE-μεσολαβούμενος (άμεσος τύπος)	Μαστοκύτταρα, IgE αντισώματα	Αναφυλαξία, κνίδωση, αγγειοοίδημα, στοματοφαρυγγικό σύνδρομο αλλεργίας
Μικτός (ηωσινοφιλικός)	Ηωσινόφιλα, Th2 λεμφοκύτταρα	Αλλεργική ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, αλλεργική ηωσινοφιλική γαστρίτιδα, αλλεργική ηωσινοφιλική εντεροκολίτιδα
Non-IgE-μεσολαβούμενος (επιβραδυνόμενος τύπος)	T-λεμφοκύτταρα, κυτταροκίνες	Αλλεργική πρωκτοκολίτιδα (FPIAP), εντεροπάθεια, σύνδρομο εντεροκολίτιδας επαγόμενο από πρωτεΐνες τροφής (FPIES)

Στη βρεφική ηλικία, η συχνότερη μορφή προσβολής αφορά το γαστρεντερικό σύστημα μέσω non-IgE κυτταρικών μηχανισμών. Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρείται διήθηση του βλεννογόνου του πεπτικού σωλήνα από φλεγμονώδη T-λεμφοκύτταρα. Ανάλογα με την ανατομική εντόπιση και την έκταση της φλεγμονής, διακρίνονται:

1. Πρωκτίτιδα (προσβολή ορθού).
2. Πρωκτοκολίτιδα (ορθό και σιγμοειδές / κόλον).
3. Εντεροπάθεια (εκτεταμένη προσβολή λεπτού και παχέος εντέρου).

Αλλεργική πρωκτοκολίτιδα (FPIAP) Στο βίντεο από 08:25

Η επαγόμενη από πρωτεΐνες τροφής αλλεργική πρωκτοκολίτιδα (Food Protein Induced Allergic Proctocolitis – FPIAP) αποτελεί την πιο κοινή κλινική εκδήλωση της non-IgE αλλεργίας στο γάλα.

Κλινικά χαρακτηριστικά

• Χρόνος έναρξης: Τα συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως μετά τη 2η εβδομάδα ζωής. Εάν ένα νεογνό ηλικίας 2–3 ημερών παρουσιάσει κενώσεις με αίμα, η ΑΓΑ δεν αποτελεί την πρώτη διάγνωση που πρέπει να αναζητηθεί.
• Χρονική συσχέτιση: Η αντίδραση εμφανίζεται 6 έως 72 ώρες μετά την έκθεση στο αλλεργιογόνο.
• Πληθυσμός: Εμφανίζεται συχνότερα σε αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη.
• Κενώσεις: Βλεννο-αιματηρές κενώσεις. Η ESPGHAN υπογραμμίζει ότι πρέπει να συνυπάρχει ορατό αίμα. Απλώς βλεννώδεις ή πράσινες κενώσεις σε ένα βρέφος που κατά τα λοιπά είναι ευδιάθετο και αναπτύσσεται φυσιολογικά, δεν επαρκούν για τη διάγνωση της FPIAP.
• Γενική κατάσταση: Τα βρέφη έχουν απολύτως φυσιολογική αύξηση βάρους και αναστήματος, είναι ευδιάθετα και δεν παρουσιάζουν συστηματική τοξικότητα.
• Φυσική πορεία: Έχει άριστη πρόγνωση και καλοήθη πορεία. Αυτοπεριορίζεται σχεδόν πάντα πριν από τη συμπλήρωση του 9ου έως 12ου μήνα ζωής.

Θεραπευτική αντιμετώπιση και νέες συστάσεις ESPGHAN

Το κρίσιμο ερώτημα που απαντά η ESPGHAN είναι κατά πόσον απαιτείται ενεργός διατροφική παρέμβαση:

• Θηλάζοντα βρέφη: Σε ένα θηλάζον βρέφος που ευημερεί, παίρνει βάρος και δεν έχει συστηματικά ενοχλήματα, η ESPGHAN προτείνει να μην επιβάλλεται άμεσα αποκλεισμός των γαλακτοκομικών από τη δίαιτα της μητέρας. Η έναρξη των στερεών τροφών συχνά οδηγεί σε αυτόματη ύφεση του φαινομένου.
• Μη θηλάζοντα βρέφη: Ακόμη και σε βρέφη που σιτίζονται με τυπικό ξένο γάλα (φόρμουλα πλήρους πρωτεΐνης), εάν το βρέφος αναπτύσσεται ομαλά και υπάρχει στενή παρακολούθηση, μπορεί να αποφευχθεί η άμεση αλλαγή σε υδρολυμένο γάλα.

Η παρέμβαση και ο διατροφικός αποκλεισμός καθίστανται αναγκαία όταν:

• Υπάρχει έντονη φλεγμονή στο ορθό και το σιγμοειδές, η οποία προκαλεί έντονο πόνο.
• Κατά τη διάρκεια της σίτισης ενεργοποιείται το γαστροκολικό αντανακλαστικό, προκαλώντας επώδυνη εντερική περίσταλση, κλάμα, διακοπή της σίτισης και κίνδυνο αποστροφής του στήθους και διακοπής του θηλασμού.

Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται δοκιμαστικός αποκλεισμός του γάλακτος από τη διατροφή της μητέρας για χρονικό διάστημα 2 έως 4 εβδομάδων, με στόχο την ανακούφιση του πόνου.

Προειδοποίηση σχετικά με τη μακροχρόνια χορήγηση ειδικών γαλάτων: Μελέτη δημοσιευμένη στο περιοδικό Pediatrics (2020) έδειξε ότι βρέφη με FPIAP που τέθηκαν σε παρατεταμένη διατροφή με εκτενώς υδρολυμένα γάλατα χωρίς έγκαιρη επανεκτίμηση, εμφάνισαν πενταπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία στο γάλα αργότερα στην παιδική ηλικία. Η μακροχρόνια έλλειψη ανοσολογικής έκθεσης στο αντιγόνο φαίνεται ότι αναστέλλει την ανάπτυξη ανοχής.

Εντεροπάθεια από πρωτεΐνη γάλακτος αγελάδας Στο βίντεο από 12:40

Σε αντίθεση με την καλοήθη FPIAP, η αλλεργική εντεροπάθεια αποτελεί σοβαρότερη κλινική κατάσταση που απαιτεί άμεση ιατρική και διαιτητική παρέμβαση.

Κλινική εικόνα

• Εμφανίζεται συχνότερα σε μη θηλάζοντα βρέφη (που σιτίζονται με φόρμουλα).
• Ανεπαρκής σωματική ανάπτυξη: Στάσιμη ή πτωτική καμπύλη βάρους και ύψους (failure to thrive).
• Χρόνια διάρροια: Έντονες, υδαρείς κενώσεις, οι οποίες τις περισσότερες φορές δεν περιέχουν μακροσκοπικά αίμα ή βλέννα, με συνέπεια να καθυστερεί η διάγνωση.
• Μετεωρισμός κοιλίας: Λόγω δυσαπορρόφησης υδατανθράκων και ζύμωσης.
• Εργαστηριακά ευρήματα: Αναιμία και υποπρωτεϊναιμία / υποαλβουμιναιμία (εντεροπάθεια με απώλεια πρωτεϊνών – protein-losing enteropathy).

Παθοφυσιολογία και ιστολογική εικόνα

Ιστολογικά, η εικόνα προσομοιάζει με εκείνη της κοιλιοκάκης:

• Παρατηρείται ατροφία των εντερικών λαχνών και υπερπλασία των κρυπτών στο λεπτό έντερο.
• Επέρχεται καταστροφή των εντεροκυττάρων της ψηκτροειδούς παρυφής, όπου εντοπίζεται το ένζυμο λακτάση, με αποτέλεσμα την εγκατάσταση δευτερογενούς υπολακτασίας.
• Η απώλεια της απορροφητικής επιφάνειας οδηγεί σε γενικευμένο σύνδρομο δυσαπορρόφησης.

Θεραπευτική διαχείριση

Λόγω της δευτερογενούς δυσαπορρόφησης λακτάσης και της σοβαρής υποθρεψίας, τα βρέφη αυτά:

• Πρέπει να τίθενται σε εκτενώς υδρολυμένο γάλα ελεύθερο λακτόζης (lactose-free eHF).
• Επί σοβαρής κλινικής εικόνας με έντονη υποθρεψία, η ESPGHAN συνιστά την άμεση χορήγηση στοιχειιακού γάλακτος ελεύθερων αμινοξέων (AAF) για την ταχεία επίτευξη αντιρροπιστικής ανάπτυξης (catch-up growth).

Σύνδρομο εντεροκολίτιδας επαγόμενο από πρωτεΐνες τροφής (FPIES) Στο βίντεο από 13:56

Το σύνδρομο FPIES (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome) αποτελεί μια σπάνια αλλά δυνητικά επικίνδυνη για τη ζωή μη-IgE τροφική αλλεργία.

Επιδημιολογία και κλινική εικόνα

• Συχνότητα: Κυμαίνεται από 0,015% έως 0,7%.
• Χρόνος εκδήλωσης: 1 έως 4 ώρες (ή έως 6 ώρες) μετά την κατανάλωση του αλλεργιογόνου. Το γάλα αγελάδας αποτελεί το συχνότερο εκλυτικό αίτιο στη βρεφική ηλικία.
• Συμπτώματα: Επαναλαμβανόμενοι, εξαντλητικοί έμετοι, έντονος λήθαργος, ωχρότητα, υπόταση, υποθερμία και αφυδάτωση. Διάρροια μπορεί να ακολουθήσει 24–48 ώρες αργότερα.
• Η κλινική εικόνα μιμείται πλήρως τη σηπτική καταπληξία ή οξεία χειρουργική κοιλία, οδηγώντας σχεδόν πάντοτε το βρέφος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείου.

Διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση

• Η διάγνωση είναι αμιγώς κλινική, βασισμένη στο λεπτομερές ιστορικό.
• Οι ανοσολογικοί έλεγχοι (δερματικά τεστ, ειδικές IgE) είναι αρνητικοί, καθώς πρόκειται για non-IgE κυτταρική αντίδραση.
• Επανέλεγχος/Πρόκληση: Παλαιότερα προτεινόταν αναμονή 2–3 ετών πριν από τη δοκιμασία επανεισαγωγής. Οι συστάσεις της ESPGHAN (2024) ορίζουν ότι η διαγνωστική πρόκληση πρέπει να πραγματοποιείται νωρίτερα, μεταξύ 12 και 18 μηνών.
• Ασφάλεια πρόκλησης: Λόγω του κινδύνου σοβαρής αφυδάτωσης και καταπληξίας, η δοκιμασία πρόκλησης στο FPIES πρέπει να διενεργείται υποχρεωτικά σε ελεγχόμενο νοσοκομειακό περιβάλλον με δυνατότητα τοποθέτησης ενδοφλέβιας γραμμής και χορήγησης υγρών αναζωογόνησης.

Άτυπες εκδηλώσεις αλλεργίας στο γάλα αγελάδας Στο βίντεο από 15:05

Εκτός από τους κλασικούς φαινότυπους, η ΑΓΑ μπορεί να εκδηλωθεί με λιγότερο τυπικές γαστρεντερικές διαταραχές:

1. Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ).
2. Χρόνια δυσκοιλιότητα.
3. Λειτουργικές διαταραχές της αλληλεπίδρασης εγκεφάλου-εντέρου (Disorders of Gut-Brain Interaction – DGBI): κολικοί βρεφικής ηλικίας, δυσχεσία, κοιλιακά άλγη.

Παθογενετικός μηχανισμός

Στις άτυπες εκδηλώσεις, ο υποκείμενος μηχανισμός περιλαμβάνει:

• Διήθηση των βαθύτερων στιβάδων του εντερικού τοιχώματος από φλεγμονώδη κύτταρα (μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα). Στις επιφανειακές ενδοσκοπικές βιοψίες τα κύτταρα αυτά συχνά δεν ανιχνεύονται, γεγονός που ιστορικά δημιουργούσε αμφισβήτηση για τον ανοσολογικό τους χαρακτήρα.
• Έκκριση μεσολαβητών που διαταράσσουν την κινητικότητα του πεπτικού σωλήνα.
• Συνοδό εντερική δυσβίωση.

Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος και ΑΓΑ

Η συνύπαρξη ΓΟΠΝ και ΑΓΑ στα βρέφη ανέρχεται σε 30% έως 40%. Η παλινδρόμηση που οφείλεται σε αλλεργία παρουσιάζει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά:

• Καθυστερημένη γαστρική κένωση: Τα βρέφη παρουσιάζουν αναγωγές και εμέτους ακόμη και 3 ώρες μετά το γεύμα, αποβάλλοντας αυτούσιο, δύσοσμο γάλα.
• Έντονη οξύτητα: Οι αναγωγές έχουν έντονη όξινη οσμή, προκαλούν οδυνηρία, διακοπή της σίτισης, έντονο κλάμα και ανησυχία.
• Διαφέρει ουσιωδώς από την απλή φυσιολογική αναγωγή του πρώτου εικοσαλέπτου μετά το γεύμα λόγω υπερπλήρωσης του στομάχου.

Στη Μεγάλη Βρετανία, μετά την εκπαίδευση των γενικών ιατρών (GP) στην αναγνώριση της ΑΓΑ ως αιτίας ΓΟΠΝ, παρατηρήθηκε μεν αύξηση στη συνταγογράφηση ειδικών γαλάτων, αλλά ταυτόχρονα καταγράφηκε κατακόρυφη πτώση στη χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (PPIs) και αλγινικών σκευασμάτων (Gaviscon).

Δυσκοιλιότητα και ΑΓΑ

Η χρόνια δυσκοιλιότητα μπορεί να αποτελεί εκδήλωση τροφικής αλλεργίας μέσω των εξής μηχανισμών:

• Η αλλεργική πρωκτίτιδα προκαλεί τοπική φλεγμονή και πόνο κατά την αφόδευση, οδηγώντας το βρέφος σε εκούσια αναστολή των κενώσεων.
• Παρατηρείται αυξημένος τόνος ηρεμίας του έσω πρωκτικού σφιγκτήρα.
• Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει δυσχεσία (δυσκολία και πόνο στην κένωση), ανεξάρτητα από το αν τα κόπρανα είναι σκληρά ή μαλακά.
• Ο δοκιμαστικός αποκλεισμός του γάλακτος για 2 εβδομάδες επιφέρει εντυπωσιακή κλινική βελτίωση σε αυτές τις περιπτώσεις.

Βρεφικοί κολικοί και λειτουργικές διαταραχές

Περίπου 1 στα 4 βρέφη (25%) εμφανίζει λειτουργικές διαταραχές του πεπτικού. Τα συμπτώματα των κολικών μπορούν να βελτιωθούν με την αφαίρεση του γάλακτος, όχι απαραίτητα λόγω εξάλειψης ανοσολογικού μηχανισμού, αλλά διότι απομακρύνεται η λακτόζη και επιταχύνεται η γαστρική κένωση (η πρωτεΐνη του γάλακτος επιβραδύνει τη γαστρική κένωση).

Διαγνωστική διάκριση: Ένα βρέφος με απλούς λειτουργικούς κολικούς έχει συγκεκριμένες ώρες κρίσεων (συνήθως απογευματινές/βραδινές) και ενδιάμεσα διαστήματα ηρεμίας και ευεξίας. Το βρέφος του οποίου οι κολικοί οφείλονται σε ΑΓΑ κλαίει απαρηγόρητα καθ' όλη τη διάρκεια του 24ώρου, χωρίς περιόδους ηρεμίας.

Διαγνωστική προσέγγιση: ιατρικό ιστορικό και κλινική εξέταση Στο βίντεο από 19:08

Η διάγνωση της non-IgE αλλεργίας στο γάλα αγελάδας παραμένει αυστηρά κλινική.

Εργαστηριακός έλεγχος

Η ESPGHAN τονίζει κατηγορηματικά ότι:

• Οι δερματικές δοκιμασίες νυγμού (Skin Prick Tests – SPT),
• Οι ειδικές IgE ορού (RAST),
• Και τα δερματικά επιθέματα (Atopy Patch Tests)

δεν έχουν καμία θέση στη διάγνωση των non-IgE μορφών ΑΓΑ (πρωκτοκολίτιδα, εντεροπάθεια, FPIES, δυσκοιλιότητα, ΓΟΠΝ). Τα αποτελέσματά τους είναι αρνητικά και η διενέργειά τους προκαλεί σύγχυση.

Λήψη ιατρικού ιστορικού

Το ιστορικό πρέπει να διερευνά συστηματικά:

• Τον ακριβή χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων σε σχέση με τη σίτιση.
• Το είδος της διατροφής (αποκλειστικός θηλασμός, μεικτή σίτιση, ξένο γάλα).
• Τη συμπεριφορά του βρέφους κατά τη σίτιση (αιφνίδια διακοπή, ανησυχία, επώδυνη κατάποση).
• Τη συχνότητα και τη σύσταση των κενώσεων, με χρήση της παιδιατρικής κλίμακας κοπράνων Bristol (Bristol Stool Form Scale).
• Την παρουσία αίματος ή/και βλέννας στα κόπρανα.
• Την ύπαρξη εμέτων, αναγωγών ή ενδείξεων οισοφαγίτιδας.
• Τη διάρκεια και την ένταση του κλάματος (συνεχές ή περιοδικό).
• Το ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ατοπίας.

Στοιχεία κλινικής εξέτασης

• Σωματομετρικά χαρακτηριστικά: Καταγραφή βάρους, μήκους και περιμέτρου κεφαλής σε διαγράμματα ανάπτυξης. Η καμπύλη ανάπτυξης διαχωρίζει την απλή FPIAP από την εντεροπάθεια.
• Κοιλία: Έλεγχος για μετεωρισμό ή ψηλαφητές κοπρανώδεις μάζες.
• Δέρμα: Παρουσία ατοπικής δερματίτιδας / εκζέματος.
• Περιπρωκτική περιοχή: Έλεγχος για περιπρωκτική ερυθρότητα, ραγάδες ή εικόνα πρωκτίτιδας.
• Σημεία υποθρεψίας: Ελάττωση μυϊκής μάζας, απώλεια υποδόριου λίπους.
• Στοματική κοιλότητα: Στοματίτιδα, γωνιακή χειλίτιδα.

Ο αλγόριθμος διάγνωσης: η αξία της ανοικτής πρόκλησης Στο βίντεο από 20:41

Το θεμέλιο για τη διάγνωση της ΑΓΑ σύμφωνα με την ESPGHAN είναι η ανοικτή δοκιμασία πρόκλησης (open food challenge).

Αλγόριθμος διάγνωσης (βήμα προς βήμα)

1. Αρχική υποψία: Εμφάνιση συμβατών συμπτωμάτων ανάλογα με τον τύπο σίτισης:
   • Θηλάζον βρέφος: Συνέχιση μητρικού θηλασμού και αποκλεισμός των γαλακτοκομικών από τη διατροφή της μητέρας για 2–4 εβδομάδες (με υποχρεωτική χορήγηση συμπληρώματος ασβεστίου 1 g/ημέρα στη μητέρα).
   • Μη θηλάζον βρέφος με ήπια/μέτρια συμπτώματα: Χορήγηση εκτενώς υδρολυμένου γάλακτος (eHF) ή υδρολυμένου ρυζιού για 2–4 εβδομάδες.
   • Βρέφος με σοβαρά συμπτώματα (εντεροπάθεια, FPIES): Χορήγηση στοιχειιακού γάλακτος αμινοξέων (AAF) για 2–4 εβδομάδες.
2. Αξιολόγηση ανταπόκρισης μετά από 2–4 εβδομάδες:
   • Τα συμπτώματα ΔΕΝ βελτιώνονται: Αποκλείεται η διάγνωση της ΑΓΑ. Η μητέρα επιστρέφει σε ελεύθερη διατροφή ή το βρέφος επανέρχεται σε κανονικό γάλα. Αναζητείται άλλη αιτιολογία ή γίνεται παραπομπή σε ειδικό παιδογαστρεντερολόγο.
   • Τα συμπτώματα βελτιώνονται ή υποχωρούν πλήρως: Απαιτείται επιβεβαίωση της διάγνωσης μέσω πρόκλησης.
3. Διαγνωστική πρόκληση (Re-challenge):
   • Γίνεται επανεισαγωγή της πρωτεΐνης γάλακτος αγελάδας (στη μητέρα ή στο βρέφος).
   • Αν ΔΕΝ επανεμφανιστούν συμπτώματα: Η αρχική βελτίωση ήταν συμπτωματική/τυχαία. Δεν υφίσταται ΑΓΑ και διακόπτεται ο διαιτητικός περιορισμός.
   • Αν ΕΠΑΝΕΜΦΑΝΙΣΤΟΥΝ τα συμπτώματα: Τεκμηριώνεται οριστικά η διάγνωση της ΑΓΑ.
4. Μακροχρόνια διαχείριση:
   • Εφαρμογή δίαιτας αποκλεισμού.
   • Επανεκτίμηση για ανάπτυξη ανοχής (νέα πρόκληση) κάθε 6 μήνες ή στην ηλικία των 9 έως 12 μηνών.

Στην καθημερινή κλινική πράξη, όταν ένα βρέφος παρουσιάζει πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων μετά την αφαίρεση του γάλακτος, οι γονείς συχνά εκφράζουν έντονο φόβο και άρνηση να προχωρήσουν σε επαναχορήγηση. Ο παιδίατρος οφείλει να εξηγήσει ότι η πρόκληση είναι ο μόνος τρόπος να αποφευχθεί μια άσκοπη, πολυδάπανη και δυνητικά επιζήμια δίαιτα αποκλεισμού διάρκειας πολλών μηνών.

Θεραπευτική διαχείριση και διατροφικές παρεμβάσεις Στο βίντεο από 22:03

Η βασική θεραπευτική αρχή είναι η απομάκρυνση του υπεύθυνου αλλεργιογόνου από το διαιτολόγιο.

Θηλάζοντα βρέφη

• Διατήρηση του μητρικού θηλασμού.
• Αποκλεισμός όλων των γαλακτοκομικών προϊόντων από τη δίαιτα της μητέρας.
• Υποχρεωτική συμπληρωματική αγωγή της μητέρας:
  • Ασβέστιο: 1 g/ημέρα (διαιρεμένο σε δόσεις).
  • Βιταμίνη D: 600 IU/ημέρα.
  • Βιταμίνη B12.
  • Ιώδιο. Συνιστάται η χορήγηση ειδικού πολυβιταμινούχου σκευάσματος για θηλάζουσες μητέρες που ακολουθούν δίαιτα αποκλεισμού.

Μη θηλάζοντα βρέφη: επιλογή θεραπευτικού σκευάσματος

1. Εκτενώς υδρολυμένα γάλατα (Extensively Hydrolysed Formulas – eHF):
   • Αποτελούν τη θεραπεία πρώτης γραμμής για τη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (>90%).
   • Μπορεί να βασίζονται σε υδρόλυση ορού γάλακτος, καζεΐνης ή συνδυασμού και των δύο.
2. Στοιχειιακά γάλατα ελεύθερων αμινοξέων (Amino Acid Formulas – AAF):
   • Ενδείκνυνται επί αποτυχίας των eHF μετά από 2–4 εβδομάδες σωστής χρήσης.
   • Αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής σε σοβαρή αλλεργική εντεροπάθεια με υποθρεψία, σε σοβαρό FPIES και σε σοβαρές αναφυλακτικές αντιδράσεις.
3. Γάλατα άλλων θηλαστικών (κατσικίσιο, πρόβειο, γαϊδουρινό):
   • Αντενδείκνυνται απολύτως. Το ποσοστό διασταυρούμενης αλλεργικής αντίδρασης μεταξύ αγελαδινού και κατσικίσιου ή πρόβειου γάλακτος υπερβαίνει το 90%, λόγω της υψηλής ομολογίας των πρωτεϊνικών αλληλουχιών.
4. Γάλα σόγιας:
   • Δεν πρέπει να χορηγείται σε βρέφη κάτω των 6 μηνών. Περιέχει ισοφλαβόνες (φυτοοιστρογόνα) με πιθανές ενδοκρινικές επιδράσεις, ενώ υπάρχει κίνδυνος ταυτόχρονης ευαισθητοποίησης στη σόγια (10–14% στις IgE και έως 50% στις non-IgE μορφές).
   • Μπορεί να εξεταστεί ως οικονομική εναλλακτική λύση μόνο μετά τον 6ο μήνα ζωής, εφόσον προηγηθεί δοκιμή ανοχής.
5. Γάλατα υδρολυμένου ρυζιού:
   • Για πρώτη φορά στις οδηγίες του 2024, η ESPGHAN εντάσσει τα σκευάσματα υδρολυμένης πρωτεΐνης ρυζιού ως αποδεκτή εναλλακτική επιλογή πρώτης γραμμής.
   • Προειδοποίηση για το ανόργανο αρσενικό: Το ρύζι απορροφά φυσικά ανόργανο αρσενικό από το έδαφος. Η ESPGHAN συνιστά να επιλέγονται εταιρείες που ελέγχουν και αναγράφουν τα επίπεδα αρσενικού, ενώ πρέπει να συνυπολογίζεται και η περιεκτικότητα σε αρσενικό του νερού που χρησιμοποιείται για την ανασύσταση της σκόνης.

Χαρακτηριστικά και διαφορές των υποαλλεργικών γαλάτων Στο βίντεο από 24:25

Τα υποαλλεργικά γάλατα ταξινομούνται με βάση τέσσερις παραμέτρους:

1. Τον βαθμό υδρόλυσης: Μερικώς υδρολυμένα (δεν έχουν θεραπευτική θέση στην ΑΓΑ), εκτενώς υδρολυμένα (eHF) και πλήρως υδρολυμένα / στοιχειιακά (AAF).
2. Την πηγή της πρωτεΐνης: Ορός γάλακτος (whey), καζεΐνη (casein) ή μείγμα ορού/καζεΐνης. Μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει διαφορά στο τελικό κλινικό αποτέλεσμα μεταξύ eHF ορού και eHF καζεΐνης.
3. Την περιεκτικότητα σε λακτόζη: Με λακτόζη, με μειωμένη λακτόζη ή ελεύθερα λακτόζης (lactose-free).
4. Τη σύνθεση λιπαρών οξέων: Ποσοστό τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου (Medium Chain Triglycerides – MCT) για διευκόλυνση της απορρόφησης.

Ο ρόλος της λακτόζης στα eHF

Η ESPGHAN συνιστά τα εκτενώς υδρολυμένα γάλατα να περιέχουν λακτόζη, διότι:

• Η λακτόζη δρα ως πρεβιοτικό, προάγοντας την ανάπτυξη ωφέλιμων βακτηρίων (Bifidobacteria) στο εντερικό μικροβίωμα.
• Διευκολύνει την απορρόφηση του ασβεστίου.
• Βελτιώνει τη γευστικότητα του γάλακτος.

Εξαιρέσεις όπου απαιτείται eHF ελεύθερο λακτόζης:

• Αλλεργική εντεροπάθεια με ατροφία λαχνών και δευτερογενή υπολακτασία.
• Περιπτώσεις έντονης οξείας διάρροιας με όξινες κενώσεις και σοβαρό περιπρωκτικό παράτριμμα.
• Ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις, η χορήγηση γάλακτος χωρίς λακτόζη δεν πρέπει να παρατείνεται πέραν των 6 μηνών χωρίς επαναξιολόγηση.

Πλέον, η λακτόζη που χρησιμοποιείται από τις βιομηχανίες βρεφικής διατροφής υπόκειται σε υψηλότατο βαθμό καθαρισμού (purified lactose), εξαλείφοντας τον κίνδυνο επιμόλυνσης από υπολείμματα πρωτεϊνών γάλακτος.

Ετερογένεια μεταξύ των σκευασμάτων eHF

Σύμφωνα με δεδομένα που δημοσιεύτηκαν στο Advances in Food and Nutrition Research (2020), τα διάφορα εμπορικά διαθέσιμα eHF δεν είναι πανομοιότυπα:

• Παρουσιάζουν σημαντικές διαφορές στα επίπεδα υπολειμματικής β-λακτοσφαιρίνης και καζεΐνης.
• Διαφέρουν στην κατανομή του μοριακού βάρους των πεπτιδίων τους (ποσοστό πεπτιδίων <1200 Da έναντι μεγαλύτερων πεπτιδίων).
• Συνεπώς, η κλινική υποαλλεργικότητα κάθε σκευάσματος πρέπει να αποδεικνύεται ξεχωριστά μέσω ανεξάρτητων κλινικών μελετών σε αλλεργικά βρέφη.

Γενικές παρατηρήσεις για τα υποαλλεργικά σκευάσματα

• Οργανοληπτικές ιδιότητες: Τα υδρολυμένα γάλατα έχουν πικρή επίγευση και δυσάρεστη οσμή λόγω των ελεύθερων αμινοξέων και πεπτιδίων. Τα σκευάσματα ρυζιού υπερτερούν σαφώς σε γευστικότητα.
• Ωσμωτικότητα: Τα AAF και ορισμένα eHF έχουν αυξημένη ωσμωτικότητα, η οποία μπορεί να επιτείνει τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, να προκαλέσει ωσμωτική διάρροια ή σύνδρομο ντάμπινγκ (dumping syndrome), καθιστώντας κρίσιμη τη σωστή αραίωση.
• Διατροφικοί κίνδυνοι: Η παρατεταμένη χορήγηση διαιτών ελεύθερων λακτόζης μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια ελεύθερων λιπαρών οξέων και μειωμένη οστική πυκνότητα λόγω διαταραχής απορρόφησης ασβεστίου.

Πρόληψη της αλλεργίας στο γάλα αγελάδας και νεότερα δεδομένα Στο βίντεο από 27:26

Το ζήτημα της πρωτογενούς πρόληψης των τροφικών αλλεργιών έχει αναθεωρηθεί ριζικά. Η ιστορική πρακτική της καθυστέρησης εισαγωγής των αλλεργιογόνων τροφών έχει εγκαταλειφθεί.

Η μελέτη PreventADALL

Η πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη PreventADALL (Preventing Atopic Dermatitis and ALLergies in children), δημοσιευμένη στο περιοδικό The Lancet (2022; 399: 2398–2411), εξέτασε δύο παρεμβάσεις σε βρέφη γενικού πληθυσμού:

1. Πρώιμη φροντίδα του δερματικού φραγμού με τακτική χρήση μαλακτικών (emollients) από την ηλικία των 2 εβδομάδων.
2. Πρώιμη εισαγωγή μικρών ποσοτήτων τροφικών αλλεργιογόνων (φιστίκι, αγελαδινό γάλα, σιτάρι, αυγό) στη διατροφή των βρεφών μεταξύ 3 και 4 μηνών (πριν από τη συμπλήρωση του 4ου μήνα).

Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν:

• Η πρώιμη χρήση μαλακτικών στο δέρμα δεν μείωσε τη συχνότητα ατοπικής δερματίτιδας ούτε των τροφικών αλλεργιών (p = 0,90).
• Αντίθετα, η πρώιμη εισαγωγή τροφικών αλλεργιογόνων σε ηλικία 3–4 μηνών μείωσε στατιστικά σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης τροφικής αλλεργίας γενικά (p = 0,004) και ειδικότερα την αλλεργία στο φιστίκι (p = 0,01) και στο γάλα.

Η διαπίστωση αυτή έρχεται σε επιστημονικό διάλογο με τη διαχρονική οδηγία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) για αποκλειστικό μητρικό θηλασμό έως τους 6 μήνες. Τα ανοσολογικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης ενός κρίσιμου «παραθύρου ευκαιρίας» (μεταξύ 3ου και 4ου–6ου μήνα), κατά το οποίο η εντερική έκθεση σε αλλεργιογόνα ευνοεί την ανάπτυξη ανοσολογικής ανοχής, αποτρέποντας τη διαδερμική ευαισθητοποίηση.