Τσίτα Δ. – Παιδογαστρεντερολόγος – Συστηματικές Εκδηλώσεις Νοσημάτων του Γαστρεντερικού Συστήματος

Εισαγωγή και επισκόπηση των νοσημάτων Στο βίντεο από 00:04

Τα συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα είναι ιδιαίτερα συνήθη στο πλαίσιο διαφόρων συστηματικών νοσημάτων. Αντίστροφα, υφίσταται μια ευρεία ομάδα πρωτογενών παθήσεων του πεπτικού σωλήνα οι οποίες παρουσιάζουν εξωεντερικές και συστηματικές εκδηλώσεις, προσβάλλοντας πολλαπλά όργανα και συστήματα.

Η παρουσίαση επικεντρώνεται σε τρεις κύριες νοσολογικές οντότητες της παιδιατρικής γαστρεντερολογίας:

1. Ιδιοπαθής Φλεγμονώδης Νόσος του Εντέρου (ΙΦΝΕ), η οποία περιλαμβάνει τη νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα.
2. Κοιλιοκάκη.
3. Λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori).

—

Εξωεντερικές εκδηλώσεις στη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ΙΦΝΕ) Στο βίντεο από 00:50

Ορισμός και επιδημιολογία

Σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Νόσου Crohn και Κολίτιδας (ECCO), ως εξωεντερική εκδήλωση στην ΙΦΝΕ ορίζεται κάθε φλεγμονώδης παθολογία εκτός του εντερικού σωλήνα, η παθογένεση της οποίας:

• Εξαρτάται από την έκταση ή τη μετάθεση της ανοσολογικής απάντησης του εντέρου, είτε
• Αποτελεί ένα ανεξάρτητο φαινόμενο που διαιωνίζεται από τη φλεγμονώδη νόσο, είτε
• Μοιράζεται κοινή περιβαλλοντική ή γενετική προδιάθεση με την ΙΦΝΕ.

Η συχνότητα των εξωεντερικών εκδηλώσεων κυμαίνεται από 6% έως 47%. Συχνά συνυπάρχουν περισσότερες από μία εκδηλώσεις στον ίδιο ασθενή. Οι εκδηλώσεις αυτές δύνανται να προηγούνται της διάγνωσης της εντερικής νόσου ή να εμφανίζονται μετά την έναρξη των γαστρεντερικών συμπτωμάτων. Παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με πρώιμη έναρξη της νόσου και σε νεότερες ηλικιακές ομάδες.

Επιπλέον επιδημιολογικά δεδομένα:

• Έως και το 28% των ασθενών παρουσιάζουν εξωεντερικές εκδηλώσεις κατά την αρχική διάγνωση.
• Τα ποσοστά εμφάνισης είναι υψηλότερα στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες.
• Το 29% των παιδιατρικών ασθενών που δεν παρουσιάζουν εξωεντερική εκδήλωση κατά τη διάγνωση, θα αναπτύξουν τουλάχιστον μία μέσα σε διάστημα 15 ετών.
• Η παρουσία εκδήλωσης από ένα σύστημα αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης πρόσθετων εκδηλώσεων και από άλλα συστήματα.
• Τα κυριότερα συστήματα που προσβάλλονται είναι το δέρμα, οι αρθρώσεις, τα χοληφόρα/ήπαρ και οι οφθαλμοί.

Παθοφυσιολογία

Στην παθογένεση των εξωεντερικών εκδηλώσεων εμπλέκονται:

• Γενετικοί παράγοντες: Κοινά γονίδια προδιάθεσης με την ΙΦΝΕ, αλλά και συγκεκριμένες παραλλαγές γονιδίων που δρουν προφυλακτικά έναντι της εμφάνισης εξωεντερικών συμπτωμάτων.
• Περιβαλλοντικοί παράγοντες: Συνήθειες και εκθέσεις, όπως το κάπνισμα (στους εφήβους).
• Ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος: Ανάπτυξη διασταυρούμενης αντιδραστικότητας (molecular mimicry), όπου λεμφοκύτταρα ευαισθητοποιημένα σε εντερικά αντιγόνα αναγνωρίζουν επίτοπους σε εξωεντερικούς ιστούς.
• Εντερική μικροχλωρίδα: Διαταραχές στη σύνθεση του μικροβιώματος (δυσβίωση) που επηρεάζουν τη συστηματική ανοσολογική ομοιόσταση.

—

Μυοσκελετικές εκδηλώσεις στην ΙΦΝΕ Στο βίντεο από 02:38

Οι παθήσεις του μυοσκελετικού αποτελούν τη συχνότερη ομάδα εξωεντερικών εκδηλώσεων, με συμπτώματα από τις αρθρώσεις να καταγράφονται στο 16% έως 33% των ασθενών.

Περιφερική αρθραλγία και αρθρίτιδα

• Μπορεί να εμφανιστεί ως μονοαρθρίτιδα ή πολυαρθρίτιδα.
• Συνήθως παρατηρείται μικρή ή καθόλου καταστροφή των αρθρώσεων, σε αντίθεση με τη ρευματοειδή ή την ψωριασική αρθρίτιδα.
• Οι ασθενείς είναι τυπικά οροαρνητικοί (αρνητικοί για ρευματοειδή παράγοντα).
• Ο κίνδυνος εμφάνισης είναι σημαντικά υψηλότερος σε περιπτώσεις όπου η φλεγμονή εντοπίζεται στο παχύ έντερο (κολίτιδα Crohn ή ελκώδης κολίτιδα).
• Η δραστηριότητα της περιφερικής αρθρίτιδας συνήθως συμβαδίζει με την ενεργότητα της εντερικής φλεγμονής.

Αρθροπάθειες του κεντρικού άξονα

Περιλαμβάνουν την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και την ιερολαγονίτιδα. Είναι λιγότερο συχνές από τις περιφερικές μορφές (επιπολασμός 3% έως 25%). Χαρακτηριστικά:

• Η δραστηριότητά τους δεν συμβαδίζει με την ενεργότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου.
• Παρουσιάζουν ισχυρή συσχέτιση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B27.

Μορφή προσβολής κεντρικού άξονα	Συχνότητα στην ΙΦΝΕ	Κλινική εικόνα	Συσχέτιση με θεραπεία ΙΦΝΕ
Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα	0,5% στη νόσο Crohn, σπάνια στην ελκώδη κολίτιδα	Σοβαρός πόνος στην πλάτη, πρωινή δυσκαμψία, επιδείνωση στην ηρεμία, περιορισμένη κάμψη σπονδυλικής στήλης, μειωμένη έκπτυξη θώρακα	Δεν υφίεται απαραίτητα με τον έλεγχο της εντερικής φλεγμονής
Ιερολαγονίτιδα	Πιο συχνή στη νόσο Crohn	Άλγος γλουτών/ιεράς χώρας	Η θεραπεία της υποκείμενης κολίτιδας δεν μεταβάλλει την εξέλιξη της αρθροπάθειας

—

Δερματικές εκδηλώσεις στην ΙΦΝΕ Στο βίντεο από 03:50

Οζώδες ερύθημα (Erythema nodosum)

• Είναι η συχνότερη δερματική εκδήλωση, απαντώμενη συχνότερα στη νόσο του Crohn.
• Κλινικά εκδηλώνεται με επώδυνα, ερυθηματώδη οζίδια, συνήθως στις πρόσθιες επιφάνειες των κνημών.
• Η πορεία του συμβαδίζει άμεσα με την ενεργότητα της υποκείμενης εντερικής νόσου.
• Σε σοβαρές ή ανθεκτικές περιπτώσεις ενδείκνυται θεραπεία με συστηματικά κορτικοστεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά.

Γαγγραινώδες πυόδερμα (Pyoderma gangrenosum)

• Πιο συχνό στη νόσο του Crohn σε σχέση με την ελκώδη κολίτιδα.
• Σχετίζεται στενά με τη συμμετοχή του παχέος εντέρου στη νόσο, καθώς και με τη συνύπαρξη οζώδους ερυθήματος και περιφερικής αρθρίτιδας.
• Εκδηλώνεται αρχικά ως φλύκταινα ή οζίδιο που εξελίσσεται ταχέως σε επώδυνο, βαθύ έλκος με υποσκαμμένα, ιώδη όρια.
• Συνήθως υποχωρεί με τη θεραπεία της υποκείμενης ΙΦΝΕ.
• Οι ήπιες βλάβες αντιμετωπίζονται με τοπική αγωγή, ενώ οι σοβαρές απαιτούν ανοσοτροποποιητικά ή ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (π.χ. βιολογικούς παράγοντες anti-TNF).

Μεταστατική νόσος Crohn (Metastatic Crohn's disease)

• Πρόκειται για κοκκιωματώδη δερματίτιδα που χαρακτηρίζεται από μη καζεοποιημένα κοκκιώματα σε θέσεις μη συνεχόμενες με τον γαστρεντερικό σωλήνα.
• Είναι σπάνια στα παιδιά.
• Δύναται να προηγείται των γαστρεντερικών συμπτωμάτων για μήνες έως και χρόνια.
• Κλινικές μορφές: πλάκες, αποστήματα, έλκη, οίδημα ή ραγάδες, κυρίως στα άνω και κάτω άκρα και στο πρόσωπο.
• Στην ουρογεννητική περιοχή μπορεί σπάνια να προκαλέσει ανώδυνο οίδημα πέους και οσχέου με ερύθημα και έλκη στα αγόρια, και αντίστοιχο οίδημα στο αιδοίο στα κορίτσια.
• Θεραπευτικά χορηγούνται τοπικά ή συστηματικά στεροειδή, μετρονιδαζόλη (metronidazole), ανοσοτροποποιητικά και anti-TNF-α παράγοντες (π.χ. ινφλιξιμάμπη [infliximab]).

—

Εκδηλώσεις από τη στοματική κοιλότητα στην ΙΦΝΕ Στο βίντεο από 05:10

• Αφθώδης στοματίτιδα: Αποτελεί, μαζί με την αρθρίτιδα, την πιο συχνή εξωεντερική εκδήλωση. Απαντάται στο 20%–30% των ασθενών με νόσο του Crohn έναντι 5%–10% στην ελκώδη κολίτιδα. Ακολουθεί πιστά την ενεργότητα της εντερικής νόσου.
• Περιοδοντίτιδα: Επίσης συμβαδίζει με την πορεία της ΙΦΝΕ.
• Στοματοπροσωπική κοκκιωμάτωση (Orofacial granulomatosis): Σπάνια εκδήλωση με κοκκιωματώδεις βλάβες στους ιστούς του στόματος, συνοδευόμενη από επίμονο οίδημα των χειλέων και του προσώπου. Ο συσχετισμός της με τη νόσο του Crohn αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο.

—

Οφθαλμικές εκδηλώσεις στην ΙΦΝΕ Στο βίντεο από 05:46

Παρατηρούνται στο 0,6% έως 1,8% των παιδιατρικών ασθενών, με αυξημένο κίνδυνο στα παιδιά με νόσο Crohn.

Επισκληρίτιδα (Episcleritis)

• Ανώδυνη ή ήπια επώδυνη υπεραιμία του επισκληρίου χιτώνα χωρίς έκπτωση της οπτικής οξύτητας.
• Η δραστηριότητά της εξελίσσεται παράλληλα με την εντερική φλεγμονή και υποχωρεί με τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου.
• Σε περίπτωση επέκτασης σε βαθύτερες στιβάδες (σκληρίτιδα) υπάρχει κίνδυνος επηρεασμού της οπτικής οξύτητας.

Ραγοειδίτιδα (Uveitis)

• Λιγότερο συχνή, αλλά αποτελεί επείγουσα οφθαλμολογική κατάσταση.
• Εκδηλώνεται με οξύ πόνο στον οφθαλμό, θόλωση όρασης, φωτοφοβία και κεφαλαλγία.
• Επιβεβαιώνεται με εξέταση στη σχισμοειδή λυχνία.
• Απαιτείται επείγουσα παραπομπή σε οφθαλμίατρο και άμεση έναρξη τοπικής ή συστηματικής θεραπείας λόγω κινδύνου μόνιμης απώλειας όρασης.
• Η δραστηριότητά της είναι ανεξάρτητη από την ενεργότητα της εντερικής φλεγμονής.

—

Ηπατοχολικές εκδηλώσεις στην ΙΦΝΕ Στο βίντεο από 06:51

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC)

• Η πιο συχνή και σοβαρή επιπλοκή από τα χοληφόρα στην ΙΦΝΕ.
• Εμφανίζεται συχνότερα στην ελκώδη κολίτιδα συγκριτικά με τη νόσο Crohn.
• Το 60%–85% των παιδιών με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα πάσχουν ταυτόχρονα από ΙΦΝΕ.
• Συχνά στα παιδιά παρατηρείται σύνδρομο επικάλυψης (overlap syndrome) πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας με αυτοάνοση ηπατίτιδα (αυτοάνοση σκληρυντική χολαγγειίτιδα).
• Κάθε ασθενής με ΙΦΝΕ και ανεξήγητη αύξηση των χολοστατικών ενζύμων (γ-GT, αλκαλική φωσφατάση) πρέπει να ελέγχεται απεικονιστικά (MRCP). Αντίστροφα, ασθενείς που διαγιγνώσκονται με PSC επιβάλλεται να υποβάλλονται σε πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο του πεπτικού σωλήνα για αποκλεισμό υποκείμενης ασυμπτωματικής ΙΦΝΕ.

Λοιπές ηπατικές εκδηλώσεις

• Ηπατίτιδα, απόστημα ήπατος, κίρρωση.
• Χολαγγειοκαρκίνωμα (καρκίνωμα χοληδόχου πόρου).
• Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (στεάτωση).
• Χολολιθίαση (ιδιαίτερα σε νόσο Crohn με προσβολή του τελικού ειλεού λόγω διαταραχής της εντεροηπατικής κυκλοφορίας των χολικών αλάτων).

—

Συστηματικές εκδηλώσεις κοιλιοκάκης Στο βίντεο από 07:35

Η κοιλιοκάκη είναι μια συστηματική αυτοάνοση διαταραχή που πυροδοτείται από την πρόσληψη γλουτένης σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα (φορείς HLA-DQ2 ή HLA-DQ8).

Κλινικές μορφές

1. Κλασική μορφή: Συμπτώματα δυσαπορρόφησης (χρόνια διάρροια, στεατόρροια, μετεωρισμός, απώλεια βάρους, στάσιμη ανάπτυξη).
2. Μη κλασική μορφή: Κυριαρχούν οι εξωεντερικές εκδηλώσεις, όπως δερματικές αλλοιώσεις, ηπατική δυσλειτουργία, σιδηροπενική αναιμία, οστεοπενία, αρθραλγίες.
3. Ασυμπτωματική / Σιωπηλή μορφή: Τυχαία διάγνωση κατά τον έλεγχο ομάδων υψηλού κινδύνου (π.χ. συγγενείς πρώτου βαθμού, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1).

Μηχανισμός εξωεντερικών εκδηλώσεων

Η τοξική δράση των πεπτιδίων της γλοιαδίνης στον εντερικό βλεννογόνο οδηγεί σε διαταραχή των στενών συνδέσεων (tight junctions) και αυξημένη διαπερατότητα του αιματοεντερικού φραγμού. Πεπτίδια γλουτένης εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία, ενεργοποιώντας αυτοάνοσους μηχανισμούς και δημιουργώντας ανοσοσυμπλέγματα (όπως αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης-2 και της επιδερμικής τρανσγλουταμινάσης-3) σε όργανα εκτός του πεπτικού σωλήνα.

—

Δερματικές εκδηλώσεις στην κοιλιοκάκη Στο βίντεο από 08:44

Ερπητοειδής δερματίτιδα (Dermatitis herpetiformis)

• Αποτελεί την κατεξοχήν δερματική εκδήλωση της κοιλιοκάκης (θεωρείται η «κοιλιοκάκη του δέρματος»).
• Χαρακτηρίζεται από έντονα κνησμώδεις, πολυμορφικές βλάβες (μικρές φυσαλίδες, βλατίδες, ερυθηματώδεις πλάκες) που κατανέμονται συμμετρικά στις εκτατικές επιφάνειες: αγκώνες, γόνατα, γλουτούς, ιερά χώρα, ωμοπλάτες και τριχωτό κεφαλής.
• Λόγω του έντονου κνησμού, οι φυσαλίδες συχνά εφελκιδοποιούνται και καλύπτονται από εκδορές.
• Διάγνωση: Βιοψία από υγιές (μη προσβεβλημένο) δέρμα πλησίον ενεργού βλάβης, με άμεσο ανοσοφθορισμό που αναδεικνύει κοκκιώδη εναπόθεση IgA στις κορυφές των δερματικών θηλών.
• Εντερική συμμετοχή: Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν ιστολογικά ευρήματα εντεροπάθειας κοιλιοκάκης στο λεπτό έντερο, αλλά μόνο μια μειοψηφία αναφέρει γαστρεντερικά συμπτώματα.
• Θεραπεία: Αποκλειστική, αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης εφ' όρου ζωής. Επειδή η ανταπόκριση του δέρματος στη δίαιτα μπορεί να καθυστερήσει (μήνες), αρχικά χορηγείται δαψόνη (dapsone) για την ταχεία ανακούφιση του κνησμού.

Άλλες δερματικές εκδηλώσεις

• Κνίδωση: Σε ορισμένους ασθενείς με χρόνια κνίδωση, η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης οδηγεί σε έλεγχο των εξάρσεων.
• Ατοπική δερματίτιδα: Συχνότερη σε παιδιά κάτω των 5 ετών με κοιλιοκάκη· ο επιπολασμός μειώνεται με την ηλικία, ωστόσο τα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα της δίαιτας είναι περιορισμένα.
• Ψωρίαση: Ερυθηματολεπιδώδεις πλάκες σε αγκώνες, γόνατα, τριχωτό κεφαλής και οσφύ. Ασθενείς με ψωρίαση εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα κοιλιοκάκης, και η εφαρμογή δίαιτας χωρίς γλουτένη μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τις δερματικές βλάβες.
• Ροδόχρους ακμή: Επίμονο ερύθημα παρειών και ρινός. Εμφανίζει αυξημένο επιπολασμό σε άτομα με ΙΦΝΕ, ευερέθιστο έντερο, βακτηριακή υπερανάπτυξη λεπτού εντέρου (SIBO) και λοίμωξη από H. pylori.
• Γυροειδής αλωπεκία (Alopecia areata): Αυτοάνοση μη ουλωτική αλωπεκία με σαφώς περιγεγραμμένες περιοχές απώλειας τριχών έως και καθολική απώλεια. Η εισαγωγή δίαιτας ελεύθερης γλουτένης συχνά αναστέλλει την υποτροπή και βοηθά στην επανατριχοφυΐα.
• Σπανιότερες παθήσεις: Πέμφιγα, κληρονομικό αγγειοοίδημα, οζώδες ερύθημα.

—

Εκδηλώσεις από το στόμα στην κοιλιοκάκη Στο βίντεο από 11:12

Η στοματική κοιλότητα επηρεάζεται συχνότατα και περιλαμβάνει:

• Ελαττώματα στην αδαμαντίνη (σμάλτο) των οδόντων: Συμμετρικές, χρονολογικά εντοπισμένες υποπλασίες ή δυσχρωμίες τόσο στα νεογιλά όσο και στα μόνιμα δόντια.
• Καθυστερημένη ανατολή οδόντων.
• Υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα: Μικρά, επώδυνα έλκη του στοματικού βλεννογόνου.
• Γεωγραφική γλώσσα (καλοήθης μεταναστευτική γλωσσίτιδα), ατροφική γλωσσίτιδα, γωνιακή χειλίτιδα και ξηροστομία.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί:

1. Άμεση ανοσολογική επίδραση λόγω ευαισθησίας στη γλουτένη.
2. Συνέπειες της δυσαπορρόφησης: ανεπάρκεια σιδήρου, φυλλικού οξέος, βιταμινών (A, D, B12).
3. Διαταραχή του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου κατά την περίοδο της οδοντογένεσης.

—

Νευρολογικές και νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις στην κοιλιοκάκη Στο βίντεο από 11:48

Έως και το 1/3 των ασθενών με κοιλιοκάκη μπορεί να παρουσιάσει νευρολογικές εκδηλώσεις.

Αταξία γλουτένης (Gluten ataxia)

• Αποτελεί μία από τις συχνότερες και πρωιμότερες νευρολογικές εκδηλώσεις (επιπολασμός έως 6% στους ασθενείς με κοιλιοκάκη).
• Στις περισσότερες περιπτώσεις (περίπου 69%) τα συμπτώματα είναι ήπια: δυσκολία στον έλεγχο των κινήσεων χεριών και ποδιών, αλλοιωμένη κινητικότητα οφθαλμών, κακός συντονισμός βαδίσματος.
• Η αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης είναι εξαιρετικά αποτελεσματική εάν ξεκινήσει έγκαιρα, πριν από την εγκατάσταση μη αναστρέψιμης απώλειας κυττάρων Purkinje στην παρεγκεφαλίδα.

Περιφερική νευροπάθεια

• Η δεύτερη πιο συχνή νευρολογική εκδήλωση.
• Υποκλινικές ή ήπιες εκδηλώσεις: μειωμένη ευαισθησία στο άλγος, διαταραχή στην αντίληψη θερμότητας κατά την επαφή με το δέρμα, αίσθημα μουδιάσματος (αιμωδίες), μυρμήγκιασμα (παραισθησίες) και δυσκολία στη γραφή.
• Η επίδραση της δίαιτας παραμένει υπό διερεύνηση, αν και συχνά αναφέρεται σταθεροποίηση.

Λοιπές νευρολογικές και νευροψυχιατρικές καταστάσεις

• Κεφαλαλγία / Ημικρανία: Η δίαιτα ελεύθερη γλουτένης αποδεικνύεται αποτελεσματική στην υποχώρηση των πονοκεφάλων σε ποσοστό έως και 75% των ασθενών.
• Επιληψία και σύνδρομο εγκεφαλικών επασβεστώσεων: Καλύτερος έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων, μείωση των αντιεπιληπτικών φαρμάκων και σε ορισμένες περιπτώσεις πλήρης ύφεση μετά την εφαρμογή της δίαιτας.
• Γνωστικές διαταραχές («εγκεφαλική ομίχλη» – brain fog).
• Ψυχιατρικές εκδηλώσεις: Κατάθλιψη, άγχος, Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), διαταραχές αυτιστικού φάσματος. Οι ακριβείς αιτιολογικοί μηχανισμοί χρήζουν περαιτέρω τεκμηρίωσης.

—

Ηπατική προσβολή και κακοήθειες στην κοιλιοκάκη Στο βίντεο από 13:16

Επαγόμενη από γλουτένη ηπατίτιδα (Celiac hepatitis)

• Εκδηλώνεται με ασυμπτωματική υπερτρανσαμινασαιμία (αύξηση AST/ALT).
• Καταγράφεται στο 4% έως 9% των ασθενών με κοιλιοκάκη κατά τη διάγνωση.
• Συνήθως ανευρίσκεται τυχαία στον εργαστηριακό έλεγχο, χωρίς άλλα γαστρεντερικά συμπτώματα.
• Η ηπατική βλάβη είναι συνήθως ήπια και πλήρως αναστρέψιμη· σπάνια οδηγεί σε ηπατική ανεπάρκεια.
• Με την εφαρμογή αυστηρής δίαιτας ελεύθερης γλουτένης, οι τρανσαμινάσες ομαλοποιούνται πλήρως εντός 6 έως 12 μηνών.
• Εάν η κοιλιοκάκη παραμείνει αδιάγνωστη και χωρίς θεραπεία, υπάρχει κίνδυνος προοδευτικής εξέλιξης σε χρόνια ηπατοπάθεια.

Κακοήθειες

• Το σχετιζόμενο με εντεροπάθεια λέμφωμα Τ-κυττάρων (EATL) αποτελεί υποτύπο non-Hodgkin λεμφώματος που αναπτύσσεται στο λεπτό έντερο.
• Αποτελεί σοβαρότατη αλλά εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή (0,15%–3,2% του συνόλου των ασθενών), η οποία συνδέεται με τη μη αποκρινόμενη/ανθεκτική κοιλιοκάκη (refractory celiac disease).
• Στα παιδιά, η ανθεκτική κοιλιοκάκη και το λέμφωμα είναι εξαιρετικά σπάνια.

—

Σχετιζόμενες ενδοκρινοπάθειες και χαμηλό ανάστημα στην κοιλιοκάκη Στο βίντεο από 14:28

Σε αντίθεση με τις δερματικές, νευρολογικές και ηπατικές εκδηλώσεις που υποχωρούν με τη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, οι συνυπάρχουσες ενδοκρινοπάθειες δεν υποχωρούν μετά τη διακοπή της γλουτένης. Μπορεί να αφορούν μεμονωμένο αδένα ή να εντάσσονται σε πολυαδενικά σύνδρομα:

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (ΣΔ1): Προσβάλλει κυρίως παιδιά και εφήβους. Η κοιλιοκάκη συχνά διαγιγνώσκεται ταυτόχρονα ή μετά την εμφάνιση του ΣΔ1.
• Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto): Συχνότερη στους ενήλικες, αλλά απαντάται και σε παιδιά.
• Αυτοάνοσα πολυενδοκρινικά σύνδρομα (APS):
  • APS τύπου 1: Εμφανίζεται στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από τη χαρακτηριστική τριάδα: χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση, δυστροφία δέρματος/νυχιών/αδαμαντίνης και υποπαραθυρεοειδισμό, καθώς και νόσο του Addison, ΣΔ1, υπογοναδισμό και θυρεοειδίτιδα.
  • APS τύπου 2: Εμφανίζεται συνήθως σε ενήλικες (τέλος 4ης δεκαετίας), συχνότερα σε γυναίκες, με αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ΣΔ1 και νόσο του Addison (υποπαραθυρεοειδισμός είναι σπάνιος).

Χαμηλό ανάστημα (Short stature)

• Αποτελεί μία από τις πιο συχνές εξωεντερικές εκδηλώσεις της παιδικής κοιλιοκάκης και ανταποκρίνεται εντυπωσιακά στη δίαιτα.
• Ανταπόκριση στη θεραπεία: Μετά την έναρξη δίαιτας χωρίς γλουτένη παρατηρείται ταχεία επιτάχυνση της γραμμικής ανάπτυξης (catch-up growth), κυρίως κατά τα πρώτα 2–3 έτη, επιτρέποντας στο παιδί να φτάσει στο γενετικά προκαθορισμένο τελικό του ύψος.
• Μηχανισμός: Δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών λόγω ατροφίας των λαχνών και συστηματική φλεγμονώδης δράση προφλεγμονωδών κυτοκινών (TNF-α, IL-1), οι οποίες προκαλούν περιφερική αντίσταση στη δράση της αυξητικής ορμόνης (GH) και διαταραχή της έκκρισης IGF-1.

—

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και εκδηλώσεις εκτός πεπτικού Στο βίντεο από 16:23

Εκτός από την κλασική παθολογία του στομάχου (οξεία και χρόνια γαστρίτιδα, πεπτικό έλκος, MALT λέμφωμα, γαστρικός καρκίνος), η λοίμωξη από Helicobacter pylori έχει συσχετιστεί με ποικίλες εξωεντερικές καταστάσεις.

Σιδηροπενική αναιμία

• Αποτελεί την πλέον τεκμηριωμένη εξωγαστρική επιπλοκή.
• Μηχανισμοί:
  1. Ενεργός μικροαιμορραγία από διαβρωτικές βλάβες ή έλκη του γαστρικού βλεννογόνου.
  2. Μειωμένη απορρόφηση του σιδήρου λόγω υποχλωρυδρίας/αχλωρυδρίας που προκαλείται από τη χρόνια εκτεταμένη γαστρίτιδα (το όξινο pH είναι απαραίτητο για τη μετατροπή του σιδήρου στην απορροφήσιμη δισθενή μορφή Fe²⁺).
  3. Δέσμευση και κατανάλωση σιδήρου από το ίδιο το βακτήριο.
• Αντιμετώπιση: Ο συνδυασμός θεραπείας εκρίζωσης του H. pylori και από του στόματος χορήγησης σιδήρου υπερέχει σημαντικά της μονοθεραπείας με σίδηρο, επιτυγχάνοντας ταχύτερη και οριστική διόρθωση της αναιμίας. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν έλεγχο και εκρίζωση του βακτηρίου σε περιπτώσεις ανθεκτικής ή ανεξήγητης σιδηροπενικής αναιμίας.

Ανοσολογική θρομβοπενική πορφύρα (ITP)

• Ο επιπολασμός του H. pylori είναι αυξημένος σε ασθενείς με χρόνια αυτοάνοση θρομβοπενία συγκριτικά με υγιείς μάρτυρες.
• Σε ένα ποσοστό ασθενών, η επιτυχής εκρίζωση του μικροβίου οδηγεί σε σημαντική άνοδο του αριθμού των αιμοπεταλίων.
• Παρότι οι παιδιατρικές οδηγίες δεν συνιστούν καθολικό έλεγχο για H. pylori σε όλα τα παιδιά με ITP, πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι ο έλεγχος είναι χρήσιμος σε ασθενείς που προέρχονται από περιοχές με υψηλό επιπολασμό του βακτηρίου.

Επίδραση στη σωματική ανάπτυξη και άλλες συσχετίσεις

• Ανάπτυξη και βάρος: Ορισμένες μελέτες καταδεικνύουν δυσμενή επίδραση της λοίμωξης στο ρυθμό αύξησης του βάρους και στη γραμμική ανάπτυξη (χαμηλό ανάστημα), συνδεόμενη πιθανώς με υποκλινική διάρροια, υποθρεψία ή διαταραχή στην έκκριση ορμονών που ρυθμίζουν την όρεξη (γκρελίνη, λεπτίνη). Ωστόσο, τα ευρήματα αυτά δεν επιβεβαιώνονται από όλες τις σειρές.
• Λοιπές καταστάσεις: Έχουν αναφερθεί ενδείξεις συσχέτισης με καρδιαγγειακά νοσήματα, νευρολογικές παθήσεις (νόσος Parkinson, σκλήρυνση κατά πλάκας), δερματοπάθειες (ροδόχρους ακμή) και αυτοάνοσα νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), ωστόσο η ανταπόκριση στη θεραπεία εκρίζωσης παραμένει αμφιλεγόμενη.

—

Συμπεράσματα για τις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου Στο βίντεο από 18:26

Στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (ΙΦΝΕ), η κατανόηση της συμπεριφοράς των εξωεντερικών εκδηλώσεων έχει κρίσιμη κλινική σημασία:

• Εκδηλώσεις εξαρτώμενες από τη δραστηριότητα της εντερικής νόσου: Οι περισσότερες εξωεντερικές εκδηλώσεις συνδέονται άμεσα με τις εξάρσεις της εντερικής φλεγμονής και υποχωρούν με την αντιμετώπισή της. Σε αυτές περιλαμβάνονται:
  • τα αφθώδη έλκη του στόματος,
  • η περιφερική ολιγοαρθρική αρθρίτιδα,
  • το οζώδες ερύθημα,
  • η επισκληρίτιδα.
• Εκδηλώσεις ανεξάρτητες από τη δραστηριότητα της εντερικής νόσου: Ορισμένες βλάβες ακολουθούν αυτόνομη πορεία, ανεξάρτητα από το εάν η εντερική νόσος βρίσκεται σε ύφεση ή έξαρση. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν:
  • η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (ankylosing spondylitis – AS),
  • η ραγοειδίτιδα.
• Μείωση διαγνωστικής καθυστέρησης: Η έγκαιρη επίγνωση των εκδηλώσεων που προηγούνται των τυπικών γαστρεντερικών συμπτωμάτων συμβάλλει καθοριστικά στον περιορισμό της διαγνωστικής καθυστέρησης και στη μείωση της συνολικής νοσηρότητας.
• Συσχέτιση με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC): Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα επιβάλλεται να υποβάλλονται σε πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο, προκειμένου να διερευνηθεί η πιθανή συνύπαρξη υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Συμπεράσματα για την κοιλιοκάκη Στο βίντεο από 19:18

Οι συστηματικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης εμφανίζονται με αξιοσημείωτη συχνότητα και επιβάλλουν αυξημένη κλινική εγρήγορση:

• Ποικιλομορφία και προγνωστική αξία: Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης δεν αποτελούν σπάνια ευρήματα. Η ταχεία αναγνώριση των ποικίλων σημείων και συμπτωμάτων είναι ουσιώδης, καθώς η έγκαιρη διάγνωση έχει σημαντικό προγνωστικό αντίκτυπο στην εξέλιξη της υγείας του παιδιού.
• Ανταπόκριση στη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης: Η έγκαιρη διάγνωση και η αυστηρή εφαρμογή δίαιτας χωρίς γλουτένη αποδεικνύονται ευεργετικές για την πλειονότητα των συστηματικών εκδηλώσεων. Ωστόσο, δεν αναστρέφονται όλες οι εκδηλώσεις (όπως ορισμένες ενδοκρινοπάθειες), γεγονός που απαιτεί αναζήτηση και συνδιαχείριση άλλων υποκείμενων οντοτήτων.
• Σημασία του τακτικού ελέγχου: Είναι απαραίτητη η τακτική παρακολούθηση των ασθενών με κοιλιοκάκη τόσο για την εκτίμηση της συμμόρφωσης όσο και για την ανίχνευση συνοδών νοσημάτων.
• Διαγνωστική καθυστέρηση: Παρά την ευρεία διαθεσιμότητα και χρήση των ειδικών αυτοαντισωμάτων, καταγράφονται ακόμη διαγνωστικές καθυστερήσεις που υπερβαίνουν τα 3 έτη, ιδιαιτέρως σε άτομα που δεν εμφανίζουν κλασικά γαστρεντερικά συμπτώματα.
• Διερεύνηση ηπατοπάθειας: Η κοιλιοκάκη πρέπει να διερευνάται προσεκτικά σε κάθε περιστατικό ηπατίτιδας ή υπερτρανσαμινασαιμίας αγνώστου αιτιολογίας, καθώς η έγκαιρη έναρξη θεραπείας προλαμβάνει τη μη αναστρέψιμη ηπατική βλάβη.
• Διερεύνηση χαμηλού αναστήματος: Τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες με ανεξήγητο χαμηλό ανάστημα ή διαταραχή του ρυθμού αύξησης, επιβάλλεται ο εργαστηριακός έλεγχος για κοιλιοκάκη.

Συμπεράσματα για τη λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού Στο βίντεο από 20:32

Όσον αφορά τις εξωοικείες εκδηλώσεις της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori):

• Άνοση θρομβοπενική πορφύρα: Παρόλο που οι ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν συστήνουν καθολικό έλεγχο όλων των ασθενών με θρομβοπενική πορφύρα για H. pylori, νεότερα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι ο έλεγχος αυτός είναι εξαιρετικά χρήσιμος, ιδίως σε άτομα που διαβιούν σε ή κατάγονται από γεωγραφικές περιοχές με υψηλό επιπολασμό της λοίμωξης.
• Σιδηροπενική αναιμία: Οι κατευθυντήριες οδηγίες υποδεικνύουν σαφώς ότι σε κάθε περίπτωση ανθεκτικής ή ανεξήγητης σιδηροπενικής αναιμίας, η οποία δεν αποδίδεται σε άλλη προφανή αιτία, πρέπει να αναζητείται και να εκριζώνεται ενεργά η λοίμωξη από H. pylori.

Συζήτηση και ερωτήσεις Στο βίντεο από 21:24

Συχνότητα εμφάνισης εξωεντερικών εκδηλώσεων ως πρώτου συμπτώματος στην καθημερινή πράξη

Στην πρωτοβάθμια παιδιατρική φροντίδα, η συχνότερη εξωεντερική εκδήλωση που εγείρει υποψία υποκείμενης γαστρεντερικής διαταραχής είναι η διαταραχή της σωματικής ανάπτυξης, δηλαδή το στάσιμο βάρος ή το χαμηλό ανάστημα (failure to thrive). Αυτή η κλινική εικόνα παραπέμπει άμεσα σε σύνδρομο δυσαπορρόφησης, με την κοιλιοκάκη να τίθεται πρώτη στη διαφορική διάγνωση ανάλογα με την ηλικία του παιδιού.

Προγνωστική βαρύτητα έναρξης ΙΦΝΕ με εξωεντερικές εκδηλώσεις

Επισημαίνεται ότι η εμφάνιση εξωεντερικών εκδηλώσεων ως πρώτων συμπτωμάτων στις ΙΦΝΕ συσχετίζεται συχνά με βαρύτερη κλινική πορεία και επιθετικότερη νόσο, η οποία απαιτεί πιο άμεση και εντατική θεραπευτική παρέμβαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κακή σωματική διάπλαση ή η καθυστέρηση της έναρξης της εφηβείας μπορεί να αποτελούν τη μοναδική ένδειξη υποκείμενης φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Παράλληλα, η εκδήλωση συμπτωμάτων από ένα εξωεντερικό σύστημα (π.χ. αρθρώσεις) αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών και από άλλα συστήματα (π.χ. οφθαλμοί, δέρμα).

Έλεγχος διαλογής (screening) με καλπροτεκτίνη κοπράνων στον γενικό πληθυσμό

Δεν ενδείκνυται η χρήση της καλπροτεκτίνης κοπράνων ως γενικού εργαλείου προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) σε ασυμπτωματικά παιδιά. Παρότι αποτελεί εξαιρετικά ευαίσθητο δείκτη για τη φλεγμονή του γαστρεντερικού βλεννογόνου, η ειδικότητά της δεν είναι απόλυτη. Τα επίπεδα καλπροτεκτίνης μπορούν να αυξηθούν παροδικά από ποικίλες καταστάσεις, όπως λοιμώδεις γαστρεντερίτιδες, κοινές ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού (κρυολογήματα) ή χρόνια δυσκοιλιότητα. Επομένως, ο μη στοχευμένος έλεγχος οδηγεί σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα, περιττές διαγνωστικές πράξεις και αδικαιολόγητο άγχος στην οικογένεια.