Μήτσιας Δ. – Αλλεργιολόγος – Θεραπευτικές Προσεγγίσεις στην Αναπνευστική Αλλεργία

Επιδημιολογία, ορισμοί και διαγνωστικά κριτήρια συριγμού Στο βίντεο από 00:09

Ο συριγμός στην παιδική ηλικία χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά υψηλή νοσηρότητα και επίπτωση. Περίπου το 50% των παιδιών θα εμφανίσει συριγμό τουλάχιστον μία φορά κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι ετών της ζωής του. Επιπλέον, το ένα τρίτο (1/3) αυτών των παιδιών ταλαιπωρείται για πολλές ημέρες με βήχα, συριγμό ή δύσπνοια, συμπτώματα που εκδηλώνονται κατεξοχήν κατά τους χειμερινούς μήνες.

Τα συμπτώματα αυτά συνδέονται τυπικά με ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Ιδιαίτερα όταν αυτές οφείλονται στον αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (respiratory syncytial virus, RSV) ή στον ρινοϊό (rhinovirus, RV), μπορούν να οδηγήσουν σε βαρύτερη και πιο παρατεταμένη κλινική πορεία. Παρά ταύτα, ο συριγμός αποτελεί μία ιδιαίτερα ετερογενή κλινική οντότητα. Η εκδήλωσή του δεν συνεπάγεται κατ' ανάγκη ότι συνιστά άσθμα, ούτε ότι το παιδί θα αναπτύξει οπωσδήποτε άσθμα στο μέλλον.

Η διεθνής πρωτοβουλία για το άσθμα (Global Initiative for Asthma, GINA 2025) συνοψίζει τα κλινικά χαρακτηριστικά που συνηγορούν υπέρ της διάγνωσης άσθματος σε παιδιά ηλικίας 5 ετών και κάτω (Box 10-2):

Χαρακτηριστικό σύμπτωμα	Κλινική εικόνα που συνηγορεί υπέρ άσθματος
Βήχας	Υποτροπιάζων ή εμμένων μη παραγωγικός βήχας, ο οποίος μπορεί να επιδεινώνεται τη νύχτα ή να συνοδεύεται από συριγμό και αναπνευστική δυσχέρεια. Βήχας που εμφανίζεται με την άσκηση, το γέλιο, το κλάμα ή την έκθεση σε καπνό τσιγάρου, ειδικά απουσία λοίμωξης του αναπνευστικού.
Συριγμός	Υποτροπιάζων συριγμός, συμπεριλαμβανομένου συριγμού κατά τη διάρκεια του ύπνου ή μετά από εκλυτικούς παράγοντες (άσκηση, γέλιο, κλάμα, καπνός, ατμοσφαιρική ρύπανση).
Δύσπνοια / Βαριά αναπνοή	Εμφάνιση κατά την άσκηση, το γέλιο ή το κλάμα.
Μειωμένη δραστηριότητα	Το παιδί δεν τρέχει, δεν παίζει ή δεν γελά με την ίδια ένταση όπως τα συνομήλικα παιδιά· κουράζεται πιο γρήγορα (ζητάει να το πάρουν αγκαλιά στις βόλτες).
Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό	Άλλες αλλεργικές παθήσεις (ατοπική δερματίτιδα, αλλεργική ρινίτιδα, τροφική αλλεργία) ή άσθμα σε συγγενείς πρώτου βαθμού.
Θεραπευτική δοκιμή με χαμηλή δόση ICS	Κλινική βελτίωση κατά τη διάρκεια δοκιμαστικής θεραπείας διάρκειας 2–3 μηνών με εισπνεόμενο κορτικοειδές (inhaled corticosteroid, ICS) και κατ' επίκληση βραχείας δράσης β₂-διεγέρτη (short-acting β₂-agonist, SABA), και επιδείνωση μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται όταν τα συμπτώματα (βήχας, δύσπνοια, συριγμός) εμφανίζονται εκτός ιώσεων, όπως μετά από παιχνίδι, έντονο γέλιο, κλάμα ή έκθεση σε παθητικό κάπνισμα, καθώς και όταν συνυπάρχει ιστορικό ατοπικής δερματίτιδας ή επιβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό αλλεργίας.

Ο υποτροπιάζων συριγμός έχει οριστεί πρόσφατα από την Ευρωπαϊκή Πνευμονολογική Εταιρεία (European Respiratory Society, ERS) με βάση τρία σημεία-κλειδιά (Mukmomin H et al., 2024):

1. Ηλικία μεταξύ 0 και 6 ετών.
2. Αντικειμενική επιβεβαίωση του συριγμού μέσω ακρόασης από ιατρό.
3. Ιστορικό άνω του ενός (>1) επεισοδίων συριγμού συνολικά.

Η επιβεβαίωση του τύπου και των εκλυτικών παραγόντων του συριγμού είναι απαραίτητη ώστε η θεραπευτική προσέγγιση να είναι στοχευμένη, διερευνώντας παράλληλα τυχόν υποκείμενες καταστάσεις.

Φαινότυποι συριγμού: η ιστορική βάση και η εξέλιξη των εννοιών Στο βίντεο από 01:57

Δύο ιστορικές μελέτες διαμόρφωσαν καθοριστικά την κατανόηση του παιδικού συριγμού:

1. Η ταξινόμηση της ERS Task Force (Brand PLP et al., 2008): Εισήγαγε τον διαχωρισμό σε:
   • Διαλείποντα συριγμό από ιώσεις (viral-induced wheeze): συριγμός που εμφανίζεται αποκλειστικά και μόνο στο πλαίσιο ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού, με πλήρη απουσία συμπτωμάτων στα μεσοδιαστήματα.
   • Συριγμό πολλαπλών εκλυτικών παραγόντων (multi-trigger wheeze): συριγμός που εκλύεται όχι μόνο από ιώσεις αλλά και από άσκηση, γέλιο, κλάμα, έντονα συναισθήματα ή έκθεση σε αλλεργιογόνα και ερεθιστικούς παράγοντες.

Σήμερα αναγνωρίζεται ότι ο διαχωρισμός αυτός δεν περιγράφει στατικές καταστάσεις αλλά ένα δυναμικό φαινόμενο. Ένα παιδί μπορεί να ξεκινήσει με συριγμό επαγόμενο μόνο από ιώσεις και αργότερα να μεταπέσει σε συριγμό πολλαπλών εκλυτικών παραγόντων, ή και αντίστροφα.

1. Η μελέτη κοόρτης του Tucson (Tucson Children's Respiratory Study — Martinez FD et al., 1995): Περιέγραψε τρεις κύριες κατηγορίες παιδιών:
   • Παροδικοί πρώιμοι συριγμοί (transient early wheezers): Αντιπροσωπεύουν περίπου το 50% των περιπτώσεων. Εμφανίζουν συχνά επεισόδια στα πρώτα 2–3 χρόνια (ιδίως με την είσοδο σε παιδικό σταθμό), αλλά σταδιακά τα επεισόδια αραιώνουν και έως την ηλικία των 5–6 ετών υποχωρούν πλήρως χωρίς υπολειπόμενη νόσο.
   • Όψιμοι/εμμένοντες μη ατοπικοί συριγμοί (late-onset / non-atopic wheezers): Αφορούν ένα μικρότερο ποσοστό (10%–13%). Συνήθως έχουν ιστορικό σοβαρής ιογενούς λοίμωξης (π.χ. βρογχιολίτιδα από RSV) στο πρώτο έτος ζωής που απαίτησε νοσηλεία ή οξυγονοθεραπεία. Συνεχίζουν να εμφανίζουν επεισόδια μέχρι τα 6–8 έτη, αλλά δεν έχουν αλλεργικό υπόστρωμα και κατά κανόνα δεν εξελίσσονται σε άσθμα των ενηλίκων.
   • Συριγμοί σχετιζόμενοι με IgE (atopic wheezers): Παιδιά με αλλεργική προδιάθεση και ευαισθητοποίηση. Αυτά τα παιδιά παρουσιάζουν επίμονα συμπτώματα που εξελίσσονται στο κλασικό αλλεργικό άσθμα της εφηβείας και της ενήλικης ζωής.

Σε παιδιά ηλικίας κάτω των 3 ετών, η αναπνευστική αλλεργία με ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα είναι εξαιρετικά σπάνια, απαντώμενη σε λιγότερο από το 1,7% του πληθυσμού. Η αλλεργική ευαισθητοποίηση αρχίζει να εκδηλώνεται μετά τα 3–5 έτη, αρχικά συνήθως ως αλλεργική ρινίτιδα και ακολούθως ως αλλεργικό άσθμα.

Η σύγχρονη βιβλιογραφία (Fuchs O et al., 2018) υπογραμμίζει τη μεγάλη πολυπλοκότητα των φαινοτύπων. Υπάρχουν κρίσιμα χρονικά παράθυρα («black boxes») στην πρώιμη παιδική ηλικία και γύρω από την εφηβεία, όπου η πορεία της νόσου μπορεί να αλλάξει κατεύθυνση απρόβλεπτα.

Προγνωστικοί δείκτες εξέλιξης σε άσθμα Στο βίντεο από 05:43

Για να απαντηθεί το κρίσιμο ερώτημα των γονέων εάν ο συριγμός θα εξελιχθεί σε μόνιμο άσθμα, αναπτύχθηκαν κλινικοί προγνωστικοί δείκτες:

Asthma Predictive Index (API)

Ο αρχικός δείκτης πρόβλεψης άσθματος διαμορφώθηκε από τα δεδομένα της μελέτης Tucson (Castro-Rodriguez JA et al., 2000):

• Μείζονα κριτήρια:
  1. Ιατρική διάγνωση άσθματος σε τουλάχιστον έναν γονέα.
  2. Ιατρική διάγνωση εκζέματος (ατοπικής δερματίτιδας) στο παιδί.
• Ελάσσονα κριτήρια:
  1. Ιατρική διάγνωση αλλεργικής ρινίτιδας.
  2. Συριγμός εκτός ιώσεων/κρυολογημάτων.
  3. Ηωσινοφιλία αίματος ≥4%.

Ένας θετικός δείκτης API (απαιτείται ιστορικό πρώιμου συριγμού συν 1 μείζον ή 2 ελάσσονα κριτήρια) αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα μελλοντικού άσθματος σχολικής ηλικίας. Μεταγενέστερα αναπτύχθηκαν τροποποιημένες εκδοχές (Modified API, Guilbert TW et al., 2014· Front Pediatr 2019), που ενσωμάτωσαν την τεκμηριωμένη αλλεργική ευαισθητοποίηση.

Η μελέτη WHELP (Karvannes T et al., 2025)

Η πρόσφατη μελέτη WHELP (Wheeze in Preschoolers study), που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Pediatric Allergy and Immunology, ανέδειξε τους εξής σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες για άσθμα στη σχολική ηλικία:

• Χρήση εισπνεόμενης αγωγής για άσθμα από τον πατέρα: λόγος πιθανοτήτων (odds ratio, OR) 2,32.
• Έκζεμα στην προσχολική ηλικία: OR 1,99.
• Ευαισθητοποίηση σε εισπνεόμενα αλλεργιογόνα: OR 4,58.

Το εύρημα της ισχυρής συσχέτισης με το ιστορικό του πατέρα υπήρξε αξιοσημείωτο, καθώς παραδοσιακά θεωρείτο ότι το μητρικό ιστορικό έχει μεγαλύτερη βαρύτητα. Παράλληλα, επιβεβαιώθηκε ότι το έκζεμα και κυρίως η IgE ευαισθητοποίηση σε αεροαλλεργιογόνα αποτελούν τους ισχυρότερους προγνωστικούς δείκτες.

Ο ρόλος της ατοπίας και η αλληλεπίδραση με τις ιώσεις Στο βίντεο από 07:43

Στην παιδιατρική ορολογία, ο όρος «βρογχικό άσθμα» αποτελεί πλεονασμό, καθώς το άσθμα είναι εξ ορισμού βρογχική νόσος. Όταν αναφέρεται ο όρος «αλλεργικό άσθμα», υπονοείται η ύπαρξη αλλεργικού υποστρώματος.

Σε ένα παιδί σχολικής ή προεφηβικής ηλικίας (10–13 ετών) με αλλεργικό υπόστρωμα, οι ιώσεις εξακολουθούν να αποτελούν το κύριο εκλυτικό αίτιο (trigger) των κρίσεων άσθματος σε ποσοστό περίπου 95%. Η διαφορά έγκειται στο ότι η προϋπάρχουσα αλλεργική φλεγμονή καθιστά τους αεραγωγούς πολύ πιο ευάλωτους, με αποτέλεσμα οι κοινές ιώσεις να προκαλούν ευκολότερα σοβαρό βρογχόσπασμο. Η καθοριστική παράμετρος είναι η συνεργική αλληλεπίδραση (interaction) του αλλεργικού υποστρώματος με τους ιογενείς παράγοντες.

Σημαντική είναι επίσης η διαφοροποίηση του είδους της ευαισθητοποίησης (Simpson A et al., 2010 — Manchester Birth Cohort, Beyond Atopy):

• Η ευαισθητοποίηση σε εποχικά αλλεργιογόνα (π.χ. γύρη ελιάς, κυπαρίσσι) έχει μικρότερη επιβάρυνση στην πρόκληση ασθματικών κρίσεων λόγω περιορισμένης χρονικής έκθεσης.
• Η ευαισθητοποίηση σε ολοετή ενδοοικιακά αλλεργιογόνα (ακάρεα οικιακής σκόνης, επιθήλιο γάτας), όπου το παιδί εκτίθεται συνεχώς 365 ημέρες τον χρόνο, συνεπάγεται σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο σοβαρών εξάρσεων και εισαγωγών στο νοσοκομείο.
• Η πολλαπλή πρώιμη ευαισθητοποίηση συνδέεται με τη μέγιστη πιθανότητα εμμένοντος άσθματος.

Προσέγγιση του παιδιού που βήχει: πότε απαιτείται παρέμβαση Στο βίντεο από 10:29

Η αντιμετώπιση του συριγμού προσχολικής ηλικίας δεν απαιτεί πάντοτε άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Όπως επισημαίνει ο Andrew Bush (Pediatr Allergy Immunol 2023):

• Η διάγνωση του «φυσιολογικού παιδιού» (normal child) αποτελεί συχνά την πιο δύσκολη διάγνωση.
• Ένα παιδί προσχολικής ηλικίας είναι αναμενόμενο να περάσει 6–8 ιογενείς λοιμώξεις τον χρόνο, εμφανίζοντας βήχα.
• Σε ένα παιδί που προσέρχεται για πρώτη φορά με ήπιο επεισόδιο, η ενδεδειγμένη τακτική είναι η κλινική παρακολούθηση χωρίς άμεση φαρμακευτική παρέμβαση (Step 0 κατά ICON / Step 1 κατά GINA).
• Επιβάλλεται ο έλεγχος των περιβαλλοντικών παραγόντων: πλήρης αποφυγή παθητικού καπνίσματος, αντιμετώπιση υγρασίας και σκόνης στο σπίτι, και απομάκρυνση κατοικιδίων εφόσον τεκμηριώνεται ευαισθητοποίηση.
• Συχνά οι παιδίατροι καλούνται να διαχειριστούν το έντονο άγχος των γονέων («over-anxious parents»), χωρίς αυτό να σημαίνει ότι πρέπει να υποκύπτουν στην πίεση για περιττή συνταγογράφηση φαρμάκων.

Μοντελουκάστη: δεδομένα αποτελεσματικότητας και περιορισμοί Στο βίντεο από 12:13

Η μοντελουκάστη (montelukast), ανταγωνιστής των υποδοχέων λευκοτριενίων (leukotriene receptor antagonist, LTRA), κυκλοφορεί για περισσότερα από 30 έτη. Αρχικές μελέτες (Leff JA et al., 1998· Knorr B et al., 2001) απέδειξαν ότι μειώνει τις εξάρσεις του παιδικού άσθματος, βελτιώνει τον βρογχόσπασμο που προκαλείται από άσκηση και ελαττώνει την ανάγκη χρήσης συστηματικών κορτικοειδών.

Η μελέτη PREVIA (Bisgaard H et al., 2005)

Στη μελέτη PREVIA ελέγχθηκε η χρόνια καθημερινή χορήγηση μοντελουκάστης σε παιδιά 2–5 ετών με διαλείπον άσθμα. Έδειξε:

• Στατιστικά σημαντική μείωση του ρυθμού των εξάρσεων.
• Παράταση του χρόνου μέχρι την εμφάνιση της πρώτης έξαρσης.
• Μείωση της ανάγκης για έναρξη εισπνεόμενων κορτικοειδών.

Ωστόσο, όταν αναλύθηκαν υποομάδες ασθενών (Meyer KA et al., 2003), δεν κατέστη δυνατό να προσδιοριστούν συγκεκριμένα φαινοτυπικά χαρακτηριστικά που να προβλέπουν με βεβαιότητα ποιο παιδί θα ωφεληθεί περισσότερο από τη μοντελουκάστη.

Η μελέτη WAIT (Nwokoro C et al., 2014) και η διαλείπουσα χορήγηση

Στη μελέτη WAIT (Wheeze And Intermittent Treatment trial) εξετάστηκε η διαλείπουσα (περιστασιακή) χορήγηση μοντελουκάστης μόνο κατά τη διάρκεια των οξέων επεισοδίων σε παιδιά 10 μηνών έως 5 ετών:

• Αποτέλεσμα: Η διαλείπουσα μοντελουκάστη στην έξαρση δεν μείωσε τη διάρκεια του επεισοδίου, δεν βελτίωσε τα συμπτώματα και δεν μείωσε τη συνολική νοσηρότητα ή τις νοσηλείες σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (placebo).
• Το μόνο όφελος που καταγράφηκε ήταν μία μικρή μείωση στη χρήση συστηματικών κορτικοειδών διά του στόματος (rescue oral corticosteroids).
• Μέσω φαρμακογονιδιωματικής ανάλυσης διαπιστώθηκε ότι ανταπόκριση υπήρξε σχεδόν αποκλειστικά σε παιδιά που έφεραν συγκεκριμένο γονότυπο στον υποκινητή του γονιδίου της 5-λιποξυγενάσης (ALOX5). Επειδή όμως ο έλεγχος αυτός δεν είναι διαθέσιμος στην καθημερινή πράξη, η περιστασιακή χορήγηση μοντελουκάστης στις εξάρσεις δεν υποστηρίζεται κλινικά.

Η συστηματική ανασκόπηση Cochrane (2015, CD008202) σε παιδιά προσχολικής ηλικίας κατέληξε ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση LTRA, είτε ως θεραπεία συντήρησης είτε διαλειπόντως κατά τις ιώσεις, συστήνοντας ιδιαίτερη επιφυλακτικότητα.

Εισπνεόμενα κορτικοειδή: καθημερινή έναντι διαλείπουσας αγωγής Στο βίντεο από 14:50

Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή (inhaled corticosteroids, ICS) αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιφλεγμονώδους θεραπείας του άσθματος.

Η μελέτη PEAK (Guilbert TW et al., 2006)

Η μελέτη PEAK (Prevention of Early Asthma in Kids), που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine, εξέτασε τη μακροχρόνια καθημερινή χορήγηση φλουτικαζόνης (fluticasone) σε παιδιά προσχολικής ηλικίας υψηλού κινδύνου για άσθμα (θετικός δείκτης API):

• Κατά τη διετή περίοδο θεραπείας, τα παιδιά που λάμβαναν ICS είχαν σημαντικά περισσότερες ημέρες χωρίς συμπτώματα, λιγότερες εξάρσεις και μικρότερη ανάγκη για συστηματικά στεροειδή.
• Κρίσιμη παρατήρηση: Κατά το 3ο έτος της μελέτης, όταν η αγωγή διακόπηκε (washout period), τα συμπτώματα και οι εξάρσεις επανήλθαν στα ίδια ακριβώς επίπεδα με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου.
• Συμπέρασμα: Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή παρέχουν εξαιρετικό έλεγχο των συμπτωμάτων όσο χορηγούνται, αλλά δεν μεταβάλλουν τη φυσική εξέλιξη της νόσου.

Η μελέτη MIST (Zeiger RS et al., 2011)

Η μελέτη MIST συνέκρινε τη συνεχή καθημερινή χορήγηση βουδεσονίδης (budesonide) έναντι της διαλείπουσας χορήγησης υψηλής δόσης βουδεσονίδης (μόνο για 7 ημέρες κατά την έναρξη των συμπτωμάτων λοίμωξης του αναπνευστικού):

• Και οι δύο στρατηγικές είχαν ισοδύναμη αποτελεσματικότητα στη μείωση των σοβαρών εξάρσεων που απαιτούσαν κορτιζόνη από το στόμα (συχνότητα 0,97 έναντι 0,95 ανά έτος).
• Η διαλείπουσα χορήγηση πέτυχε αυτό το αποτέλεσμα με σημαντικά μικρότερη αθροιστική έκθεση σε στεροειδή (μέση ετήσια δόση 46 mg έναντι 150 mg στην καθημερινή).

Η μελέτη TREXA (Martinez FD et al., 2011)

Η μελέτη TREXA σε παιδιά με ήπιο επίμονο άσθμα έδειξε:

1. Η μονοθεραπεία με σαλβουταμόλη (μόνο βραχείας δράσης β₂-διεγέρτης κατ' επίκληση) απέτυχε και συνδέθηκε με αυξημένο κίνδυνο εξάρσεων.
2. Η καθημερινή χορήγηση ICS ήταν η πιο αποτελεσματική στρατηγική ελέγχου.
3. Σε παιδιά που είναι καλά ρυθμισμένα, η στρατηγική step-down με συγχορήγηση ICS και σαλβουταμόλης ως rescue αγωγή (μόνο όταν έχουν συμπτώματα) αποτελεί ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση.

Μετα-αναλύσεις των Castro-Rodriguez et al. (2009, 29 μελέτες, 3.592 παιδιά) και Kaiser et al. (2016, 22 μελέτες, 4.550 παιδιά) επιβεβαίωσαν με ισχυρά δεδομένα ότι η καθημερινή χορήγηση ICS προλαμβάνει αποτελεσματικά τις εξάρσεις σε παιδιά προσχολικής ηλικίας με υποτροπιάζοντα συριγμό και άσθμα.

Σύγκριση ICS με μοντελουκάστη: η μελέτη INFANT Στο βίντεο από 18:34

Οι αρχικές συγκριτικές μελέτες (Szefler SJ et al., 2005 & 2007) έδειξαν ότι, αν και υπάρχουν ασθενείς που ανταποκρίνονται καλύτερα στη μία ή στην άλλη θεραπεία, συνολικά τα εισπνεόμενα κορτικοειδή υπερτερούν έναντι της μοντελουκάστης στη διατήρηση του ελέγχου.

Η πλέον καθοριστική μελέτη για την εξατομίκευση της θεραπείας υπήρξε η μελέτη INFANT (Individualized Therapy for Persistent Asthma in Young Children — Fitzpatrick AM et al., 2016):

• Συμπεριέλαβε παιδιά ηλικίας 12–59 μηνών με ανάγκη για θεραπεία Βήματος 2 (Step 2) και συνέκρινε τρία σχήματα:
  1. Καθημερινό ICS.
  2. Διαλείπον ICS υψηλής δόσης στις εξάρσεις.
  3. Καθημερινή μοντελουκάστη.
• Ευρήματα:
  • Ένα μέρος των παιδιών (non-differential responders) πήγε εξίσου καλά με οποιοδήποτε από τα τρία σχήματα.
  • Στα παιδιά με διαφορική ανταπόκριση (differential responders), η παρουσία δεικτών φλεγμονής τύπου 2 (type 2 inflammation) καθόρισε το αποτέλεσμα:
  • Παιδιά με ηωσινοφιλία αίματος ≥300/μL ή/και θετική αλλεργική ευαισθητοποίηση (θετικά δερματικά τεστ / ειδικές IgE) είχαν συντριπτικά καλύτερη ανταπόκριση στη συνεχή καθημερινή χορήγηση ICS σε σχέση με τη μοντελουκάστη ή το διαλείπον ICS.
  • Στα παιδιά χωρίς δείκτες τύπου 2 φλεγμονής (αρνητικά τεστ αλλεργίας και ηωσινόφιλα <300/μL), δεν παρατηρήθηκε υπεροχή των καθημερινών ICS έναντι των άλλων δύο στρατηγικών.

Θέματα ασφάλειας: FDA warning και επίδραση των στεροειδών Στο βίντεο από 21:15

Νευροψυχιατρικές παρενέργειες μοντελουκάστης (FDA Boxed Warning)

Τον Μάρτιο του 2020, ο Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων (Food and Drug Administration, FDA) απαίτησε την προσθήκη προειδοποίησης μαύρου πλαισίου (Black Box Warning) στις συνταγογραφικές πληροφορίες της μοντελουκάστης:

• Αφορά σοβαρές νευροψυχιατρικές διαταραχές: αυτοκτονικό ιδεασμό και απόπειρες αυτοκτονίας (εξαιρετικά σπάνια σε παιδιά), επιθετικότητα, έντονη ανησυχία, διαταραχές ύπνου και εφιάλτες.
• Αν και στην κλινική πράξη τέτοια συμπτώματα καταγράφονται σπάνια (κυρίως ήπιες διαταραχές ύπνου), η εξέλιξη αυτή επηρέασε άμεσα τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.
• Εξέλιξη στις οδηγίες GINA: Ενώ στη GINA 2018 η μοντελουκάστη βρισκόταν ως κύρια ισότιμη εναλλακτική στο Βήμα 2, από τη GINA 2021 και στη GINA 2024 υποβαθμίστηκε με ρητή επισήμανση για περιορισμένη ένδειξη και προβληματισμούς ασφάλειας (safety concerns). Παράλληλα, στο Βήμα 1 (παιδιά ≤5 ετών) ενσωματώθηκε η δυνατότητα διαλείπουσας χορήγησης ICS κατά την έναρξη του επεισοδίου.

Ασφάλεια εισπνεόμενων κορτικοειδών

Σχετικά με τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των ICS:

1. Ρυθμός ανάπτυξης / Ύψος: Συστηματική ανασκόπηση Cochrane (Zhang L et al., 2014) έδειξε ότι η τακτική χρήση ICS σε χαμηλές/μέτριες δόσεις σχετίζεται με μέση μείωση της ταχύτητας αύξησης του ύψους κατά περίπου 0,48 cm κατά το πρώτο έτος θεραπείας. Το φαινόμενο αυτό είναι παροδικό, περιορίζεται στο πρώτο έτος και δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά το τελικό ανάστημα των ενηλίκων (catch-up growth).
2. Δείκτης μάζας σώματος (BMI): Ορισμένες μελέτες κοόρτης (Kunoe A et al., 2021) συσχέτισαν την πρώιμη χρήση ICS με μικρή αύξηση του κινδύνου για υψηλότερο BMI, χωρίς ωστόσο να έχει τεκμηριωθεί αιτιολογική σχέση.
3. Επινεφριδιακή καταστολή: Η καταστολή του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (Kapadia CR et al., 2016) αφορά σχεδόν αποκλειστικά περιπτώσεις παρατεταμένης χρήσης εξαιρετικά υψηλών δόσεων ICS και περιγράφεται μόνο σε μεμονωμένες αναφορές περιστατικών (case reports). Στις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις της παιδιατρικής δεν αποτελεί κλινικό πρόβλημα.

Θεραπευτικός αλγόριθμος στην κλινική πράξη Στο βίντεο από 24:16

Η σύγχρονη βιβλιογραφία (Saglani S et al., 2023· Stokes JR & Bacharier LB, 2020) προτείνει έναν αλγόριθμο βασισμένο στη φαινοτυπική διαστρωμάτωση:

1. Διαλείπων συριγμός (Intermittent wheeze)

Συριγμός που εμφανίζεται μόνο με ιώσεις:

• Ήπια εικόνα χωρίς προγνωστικούς δείκτες (αρνητικό API, απουσία ατοπίας):
  • Αντιμετώπιση του οξέος επεισοδίου μόνο με βραχείας δράσης β₂-διεγέρτη (σαλβουταμόλη κατ' επίκληση).
  • Δεν απαιτείται θεραπεία συντήρησης.
• Παρουσία προγνωστικών δεικτών ατοπίας ή βαρύτερα επεισόδια:
  • Διαλείπουσα χορήγηση υψηλής δόσης ICS κατά την έναρξη του αναπνευστικού επεισοδίου (π.χ. βουδεσονίδη για 7–10 ημέρες).
  • Εναλλακτικά, έναρξη τακτικής καθημερινής χορήγησης χαμηλής δόσης ICS.

2. Εμμένων συριγμός (Persistent wheeze)

Συχνά επεισόδια (τυπικά ≥4 επεισόδια/έτος, ή συριγμός εκτός ιώσεων, ή ιστορικό νοσηλειών):

• Παρουσία φαινοτύπου τύπου 2 (θετικά δερματικά τεστ / IgE, ηωσινόφιλα ≥300/μL, έκζεμα):
  • Θεραπεία εκλογής: Καθημερινή χορήγηση εισπνεόμενου κορτικοειδούς (ICS).
• Απουσία δεικτών τύπου 2 φλεγμονής (μη ατοπικός συριγμός):
  • Επιλογές: Δοκιμή μοντελουκάστης ή διαλείποντος/καθημερινού ICS.
  • Επανεκτίμηση μετά από 4–8 εβδομάδες: εάν δεν υπάρξει σαφής κλινική βελτίωση, η αγωγή διακόπτεται για να αποφευχθεί η άσκοπη συνέχιση φαρμάκων.
  • Η μοντελουκάστη μπορεί να έχει ένδειξη όταν συνυπάρχει άσθμα επαγόμενο από άσκηση.