Αλεξόπουλος Α. – Παιδίατρος – Εξανθήματα που Μιμούνται Φαρμακευτική Αλλεργία αλλά δεν Είναι

Εισαγωγή και βασικές έννοιες ανεπιθύμητων δράσεων στα φάρμακα Στο βίντεο από 00:00

Η εκτίμηση ενός εξανθήματος σε ένα παιδί που λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή αποτελεί μία από τις συχνότερες και πλέον απαιτητικές προκλήσεις στην καθημερινή παιδιατρική πράξη. Ως ανεπιθύμητη αντίδραση στα φάρμακα (ΑΑΦ) ορίζεται κάθε αρνητική, μη επιθυμητή ή απροσδόκητη επίδραση που προκαλείται από ένα φάρμακο ή θεραπεία όταν αυτά χρησιμοποιούνται με εγκεκριμένο τρόπο και ενδείξεις.

Η συνολική επίπτωση των ΑΑΦ στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 5% και 10%. Αν και η πλειονότητα είναι ήπιας μορφής, ορισμένες αντιδράσεις ενδέχεται να οδηγήσουν σε σημαντική νοσηρότητα ή ακόμα και σε θάνατο.

Επιδημιολογικά δεδομένα στον παιδιατρικό πληθυσμό

Στην παιδιατρική, τα επιδημιολογικά στοιχεία καταδεικνύουν σαφώς τη συχνότητα του προβλήματος:

• Οι Ανεπιθύμητες Δερματικές Φαρμακευτικές Αντιδράσεις (ΑΔΦΑ) αντιστοιχούν στο 36% όλων των καταγεγραμμένων ΑΑΦ.
• Στους περιπατητικούς παιδιατρικούς ασθενείς, η επίπτωση των ΑΑΦ ανέρχεται σε 15 ανά 1.000 παιδιά.
• Το 2,5% των περιπατητικών ασθενών με ΑΑΦ χρήζει εισαγωγής σε νοσοκομειακή μονάδα.
• Στους νοσηλευόμενους παιδιατρικούς ασθενείς, ΑΑΦ παρατηρούνται στο 9,5% των περιπτώσεων.
• Σοβαρές αντιδράσεις εκδηλώνονται στο 12% του συνόλου των νοσηλευόμενων παιδιών που εμφανίζουν κάποια ανεπιθύμητη αντίδραση.

Ο κλινικός προβληματισμός

Το κύριο διαγνωστικό πρόβλημα στο ιατρείο έγκειται στο γεγονός ότι οι δερματικές φαρμακευτικές αντιδράσεις έχουν τη δυνατότητα να μιμηθούν σχεδόν κάθε γνωστή κοινή δερματοπάθεια. Παράλληλα:

• Ένας συγκεκριμένος τύπος εξανθήματος μπορεί να προκληθεί από πολλά διαφορετικά φάρμακα.
• Ένα μοναδικό φάρμακο μπορεί να προκαλέσει ποικίλους τύπους εξανθημάτων στον ίδιο ή σε διαφορετικούς ασθενείς.

Κλινικά, οι δερματικές αντιδράσεις διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: στα απλά και στα σοβαρά φαρμακευτικά εξανθήματα.

Κατηγορία	Ποσοστό	Μορφολογία	Συστηματική συμμετοχή	Πορεία / Πρόγνωση
Απλά εξανθήματα	90%	Ιλαροειδή, οστρακιοειδή, κηλιδοβλατιδώδη, κνιδωτικά	Απουσιάζει	Αυτοπεριοριζόμενα, ταχεία ανταπόκριση στη συμπτωματική αγωγή, καλή γενική κατάσταση
Σοβαρά εξανθήματα	10%	Φυσαλιδώδη, πομφολυγώδη, απολεπιστικά, εκτεταμένα	Παρούσα (πυρετός, ήπαρ, νεφροί, μυοκάρδιο, λεμφαδένες)	Απειλητικά για τη ζωή, ανάγκη νοσηλείας, παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα

Τα σημεία κινδύνου (red flags) που πρέπει άμεσα να εγείρουν την υποψία σοβαρού εξανθήματος περιλαμβάνουν:

• Συνύπαρξη πυρετού.
• Οίδημα προσώπου.
• Προσβολή βλεννογόνων (στοματική κοιλότητα, επιπεφυκότες, γεννητικά όργανα).
• Αίσθημα καύσου στους οφθαλμούς και έντονα επώδυνο δέρμα.
• Γκριζωπές, νεκρωτικές δερματικές βλάβες.
• Σχηματισμό πομφολύγων και αποκόλληση της επιδερμίδας (διαβρώσεις).
• Παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα: ηωσινοφιλία, άτυπη λεμφοκυττάρωση, θρομβοπενία, διαταραχή ηπατικής βιοχημείας.

—

Κηλιδοβλατιδώδη φαρμακευτικά εξανθήματα και διαφορική διάγνωση Στο βίντεο από 02:43

Τα κηλιδοβλατιδώδη εξανθήματα (ΚΒΕ) αποτελούν τη συχνότερη μορφή δερματικής φαρμακευτικής αντίδρασης, αντιπροσωπεύοντας το 50% έως 90% των περιπτώσεων. Παρατηρούνται στο 2% των ασθενών που εισάγονται στα νοσοκομεία.

Χαρακτηρίζονται από:

• Έναρξη συνήθως τη 2η εβδομάδα (5η έως 14η ημέρα) από την έναρξη του υπεύθυνου φαρμάκου (πρωτοχορήγηση). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και μετά την ολοκλήρωση ή τη διακοπή της αγωγής.
• Μορφολογία: ιλαροειδείς, οστρακιοειδείς ή ερυθροειδείς κηλίδες και βλατίδες, με τάση συρροής σε εκτεταμένες πλάκες.
• Τυπική εντόπιση: συμμετρική κατανομή, με έναρξη από τον κορμό και επέκταση προς τα άκρα, συχνά με συμμετοχή παλαμών και πελμάτων.
• Συνηθέστερα υπεύθυνα φάρμακα: β-λακταμικά αντιβιοτικά, μακρολίδες και αντιεπιληπτικά.

Διαφορική διάγνωση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος

Η διαφορική διάγνωση ενός ΚΒΕ περιλαμβάνει:

• Ιλαρά, ερυθρά, οστρακιά.
• Λοιμώξεις από εντεροϊούς και ερπητοϊούς (EBV, CMV, HHV-6).
• Νόσο Kawasaki.
• Νοσήματα του συνδετικού ιστού (νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος).
• Αντίδραση μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GvHD).
• Σύνδρομο Gianotti-Crosti.

Διαγνωστικό στοιχείο	Ιογενές κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα	Φαρμακευτικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα
Πρόδρομα συμπτώματα	Παρόντα (πυρετός, καταρροή, κακουχία)	Συνήθως απουσιάζουν
Χρόνος εμφάνισης	Πρώτες ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων της ίωσης	4–14 ημέρες από την έναρξη λήψης του φαρμάκου
Κατανομή βλαβών	Συχνά κεφαλοουραία (πρόσωπο προς κορμό και άκρα)	Συμμετρική, από κορμό προς άκρα, συρρέουσες πλάκες (π.χ. στην πλάτη)
Κνησμός	Συνήθως ήπιος ή απών	Συνήθως έντονος
Βλεννογόνοι	Παρουσία ενάνθηματος (π.χ. κηλίδες Koplik)	Σπάνια διαβρώσεις
Συστηματική συμμετοχή	Απουσιάζει σοβαρή προσβολή εσωτερικών οργάνων	Μπορεί να συνυπάρχει σοβαρή σπλαγχνική προσβολή

—

Τεκμηρίωση υπερδιάγνωσης: μελέτες πρόκλησης και λοιμώδης μονοπυρήνωση Στο βίντεο από 04:38

Στην κλινική πράξη, περίπου το 10% των παιδιών με ιογενή συνδρομή που λαμβάνουν ταυτόχρονα αντιβιοτική αγωγή θα εμφανίσουν κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα. Ωστόσο, σε λιγότερο από το 10% αυτών των παιδιών πρόκειται για πραγματική φαρμακευτική αλλεργία.

Η προοπτική μελέτη της Γενεύης (Caubet et al., 2011)

Η μελέτη των Jean-Christoph Caubet και συνεργατών, που δημοσιεύθηκε στο Journal of Allergy and Clinical Immunology, αξιολόγησε προοπτικά παιδιά ηλικίας 0 έως 16 ετών τα οποία εμφάνισαν καλοήθες κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό εξάνθημα 1 έως 72 ώρες μετά τη λήψη β-λακταμικού αντιβιοτικού:

• Συνολικά εντάχθηκαν 88 ασθενείς.
• Στον αλλεργιολογικό έλεγχο:
  • Prick tests: θετικά σε 11/88 ασθενείς.
  • Patch tests: θετικά σε 0/88 ασθενείς.
  • Ειδική RAST IgE: θετική σε 2/88 ασθενείς.
• Στη δοκιμασία πρόκλησης (drug rechallenge) που διενεργήθηκε 6 έως 8 εβδομάδες αργότερα (gold standard): μόλις 6 από τους 88 ασθενείς (6,8%) επιβεβαιώθηκε ότι είχαν αληθή αλλεργία στο φάρμακο.

Το βασικό συμπέρασμα είναι ότι υφίσταται τεράστια υπερδιάγνωση αλλεργίας στις β-λακτάμες. Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι η ίδια η λοίμωξη, η οποία προκαλεί παροδική ανοσοτροποποίηση. Η συγχορήγηση του αντιβιοτικού ευνοεί την έκλυση του εξανθήματος χωρίς να προκαλεί πραγματική ευαισθητοποίηση.

Εξάνθημα από αμοξυκιλλίνη σε λοιμώδη μονοπυρήνωση (Chovel-Sella et al., 2013)

Μια κλασική παιδιατρική αντίληψη υποστήριζε ότι η χορήγηση αμινοπενικιλλίνης (αμοξυκιλλίνης ή αμπικιλλίνης) σε ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση (EBV) προκαλεί εξάνθημα σε ποσοστό 80% έως 90%.

Η αναδρομική δεκαετής μελέτη των Chovel-Sella et al. (Pediatrics, 2013) ανέλυσε 238 παιδιατρικούς ασθενείς (0–18 ετών) με επιβεβαιωμένη λοίμωξη από ιό Epstein-Barr:

• 173 ασθενείς έλαβαν αμοξυκιλλίνη.
• 65 ασθενείς δεν έλαβαν αμοξυκιλλίνη.

Τα ευρήματα ανέτρεψαν το ιστορικό δόγμα:

• Στην ομάδα της αμοξυκιλλίνης, εξάνθημα εμφάνισαν 57/173 παιδιά (32,9%).
• Στην ομάδα που δεν έλαβε αντιβιοτικό, εξάνθημα εμφάνισαν 15/65 παιδιά (23,1%).

Συνεπώς, το εξάνθημα μετά από αμοξυκιλλίνη σε λοιμώδη μονοπυρήνωση είναι πολύ σπανιότερο απ' ό,τι εθεωρείτο (περίπου 33%), ενώ σημαντικό ποσοστό ασθενών εμφανίζει εξάνθημα αποκλειστικά λόγω της EBV λοίμωξης. Η εμφάνιση του εξανθήματος δεν αποτελεί ένδειξη ισόβιας αλλεργίας στην πενικιλλίνη.

—

Σοβαρά εξανθήματα: σύνδρομο DRESS και αντίδραση δίκην ορονοσίας Στο βίντεο από 07:16

Σύνδρομο DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

Το σύνδρομο DRESS αποτελεί μια δυνητικά θανατηφόρα αντίδραση υπερευαισθησίας:

• Εμφανίζεται καθυστερημένα, τυπικά 2 έως 12 εβδομάδες μετά την πρώτη δόση του υπεύθυνου φαρμάκου.
• Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η παραμονή ή επιδείνωση των συμπτωμάτων για μακρό διάστημα ακόμα και μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Αυτό οφείλεται στην επανενεργοποίηση ερπητοϊών (κυρίως HHV-6, HHV-7, EBV και CMV).
• Υπεύθυνα φάρμακα: αντιεπιληπτικά (καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη, λαμοτριγίνη), αλλοπουρινόλη, σουλφοναμίδες.

Διαγνωστικά κριτήρια RegiSCAR για το σύνδρομο DRESS:

1. Εκτεταμένο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.
2. Προηγηθείσα λήψη ύποπτου φαρμάκου.
3. Ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο.
4. Πυρετός >38 °C.
5. Παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα: άτυπη λεμφοκυττάρωση, θρομβοπενία, ηωσινοφιλία.
6. Συμμετοχή τουλάχιστον ενός εσωτερικού οργάνου (ηπατίτιδα, νεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, πνευμονίτιδα).
7. Διόγκωση λεμφαδένων σε τουλάχιστον 2 διαφορετικές ανατομικές περιοχές.

Εξάνθημα δίκην ορονοσίας (Serum Sickness-Like Reaction)

Χαρακτηρίζεται από την κλινική τριάδα:

1. Κηλιδοβλατιδώδες ή κνιδωτικό εξάνθημα.
2. Πυρετός.
3. Αρθραλγίες ή αρθρίτιδα.

(Σημείωση: δεν παρατηρούνται σημεία συστηματικής αγγειίτιδας ή ανοσοσυμπλεγμάτων όπως στην κλασική ορονοσία).

• Αιτιολογία: ιστορικά συνδέεται με τη λήψη κεφακλόρης (συχνότητα 1–2%), ωστόσο στο 30% των περιπτώσεων οφείλεται σε ιογενείς λοιμώξεις.
• Χαρακτηριστικά βλαβών: οι δερματικές βλάβες διαρκούν >36 ώρες, είναι έντονα κνησμώδεις και ξεκινούν τυπικά από τις καμπτικές επιφάνειες.
• Χρόνος εμφάνισης: εντός 3 εβδομάδων από την έναρξη του φαρμάκου ή εντός 1 εβδομάδας μετά από ιογενή λοίμωξη.
• Διαφορική διάγνωση: σύνδρομο DRESS, οξεία κνίδωση.

—

Κνιδωτικά εξανθήματα, κνιδωτική αγγειίτιδα και πολύμορφη κνίδωση Στο βίντεο από 09:13

Τα κνιδωτικά εξανθήματα αντιστοιχούν στο 5% των δερματικών φαρμακευτικών αντιδράσεων.

• Οι μεμονωμένες βλάβες (πομφοί) διαρκούν υποχρεωτικά <24 ώρες (μεταναστευτικός χαρακτήρας).
• Στα παιδιά, οι λοιμώξεις ευθύνονται για το 70% έως >80% των περιπτώσεων οξείας κνίδωσης.

Αιτιολογικοί παράγοντες οξείας κνίδωσης στα παιδιά:

• Ιογενείς λοιμώξεις: Picornaviruses, Coronaviruses, RSV, ιοί Ηπατίτιδας B και C.
• Βακτηριακές λοιμώξεις: Mycoplasma pneumoniae, στρεπτόκοκκος αναπνευστικού.
• Παρασιτικές λοιμώξεις: Ancylostoma, Strongyloides, Filaria, Echinococcus, Trichinella, Toxocara, Fasciola, Schistosoma mansoni, Anisakis simplex.

Κλινικό χαρακτηριστικό	Ιογενές κνιδωτικό εξάνθημα	Φαρμακευτικό κνιδωτικό εξάνθημα
Ιστορικό	Συμπτώματα λοίμωξης στο περιβάλλον	Σαφές ιστορικό λήψης φαρμάκου
Συσχέτιση με φάρμακο	Καμία αιτιολογική σύνδεση	Εμφάνιση συνήθως εντός 2–6 ωρών από τη λήψη
Συνοδά ευρήματα	Πυρετός, ερυθρότητα παρισθμίων, λεμφαδενοπάθεια	Συχνή συνύπαρξη αγγειοοιδήματος ή αναφυλαξίας
Εξέλιξη	Υποχωρεί βραδέως παράλληλα με την ανάρρωση	Υποχωρεί ταχέως με τη διακοπή του φαρμάκου

Κνιδωτική αγγειίτιδα

Η κνιδωτική αγγειίτιδα συνδυάζει δύο στοιχεία: κνιδωτικές βλάβες και δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα των μετατριχοειδικών φλεβιδίων. Προσβάλλει το δέρμα, το γαστρεντερικό, τους οφθαλμούς, το αναπνευστικό, το μυοσκελετικό και τους νεφρούς.

Χαρακτηριστικό	Κοινή κνίδωση	Κνιδωτική αγγειίτιδα
Αίσθημα	Κνησμώδες	Επώδυνο, καυσαλγία
Διάρκεια μεμονωμένης βλάβης	8–24 ώρες (<24 ώρες)	24–72 ώρες (>24 ώρες)
Υποχώρηση βλάβης	Χωρίς κατάλοιπα	Αφήνει ιώδη πορφύρα ή υπερμελάγχρωση
Εργαστηριακά	Φυσιολογικά	↑ ΤΚΕ, ↓ C1q/C3/C4, θετικά ANA

Αίτια: φάρμακα (β-λακτάμες, σουλφοναμίδες, φλουοξετίνη, αναστολείς ΜΕΑ, θειαζιδικά), αλλά και αυτοάνοσα νοσήματα (ΣΕΛ, σύνδρομο Sjögren), λοιμώξεις (Ηπατίτιδα B/C, νόσος Lyme, λοιμώδης μονοπυρήνωση) και κακοήθειες.

Πολύμορφη κνίδωση (Urticaria Multiforme / Acute Annular Urticaria)

Συχνή, καλοήθης οντότητα που παρατηρείται σε βρέφη και νήπια ηλικίας 4 μηνών έως 4 ετών:

• Αιτιολογία: ιογενείς λοιμώξεις (40%), αντιβιοτικά, εμβόλια.
• Κλινική εικόνα: δακτυλιοειδείς, πολυκυκλικές κνιδωτικές πλάκες με μεταναστευτικό χαρακτήρα, των οποίων το κέντρο αποκτά συχνά εκχυμωτική-αιμορραγική χροιά (στο 50% των βρεφών έως 36 μηνών).
• Συνοδά σημεία: αγγειοοίδημα προσώπου και άκρων (>70%), πυρετός βραχείας διάρκειας.
• Κρίσιμο στοιχείο: Πλήρης απουσία βλαβών στους βλεννογόνους.
• Πορεία: αυτοπεριοριζόμενη εντός 8–10 ημερών.
• Διαφορική διάγνωση: πολύμορφο ερύθημα, αντίδραση τύπου ορονοσίας.

—

Φυσαλιδώδη και απολεπιστικά εξανθήματα: SJS, TEN, SSSS Στο βίντεο από 12:56

Η εμφάνιση φυσαλίδων, πομφολύγων ή αποκόλλησης της επιδερμίδας αποτελεί απόλυτο red flag.

Σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) και τοξική επιδερμονεκρόλυση (TEN)

Αποτελούν φάσμα της ίδιας νόσου (επιδερμική νεκρόλυση), διαχωριζόμενα με βάση την έκταση της αποκόλλησης:

• SJS: αποκόλληση <10% της ολικής επιφάνειας σώματος.
• Αλληλεπικάλυψη SJS/TEN: αποκόλληση 10–30%.
• TEN: αποκόλληση >30%.

Κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά:

• Βλεννοδερματικές βλάβες: αιμορραγική στοματίτιδα με εφελκίδες, εκτεταμένες διαβρώσεις στοματικού βλεννογόνου και γεννητικών οργάνων, πυώδης επιπεφυκίτιδα, φωτοφοβία, δυσφαγία (αποφολίδωση οισοφάγου/τραχείας).
• Δερματικές βλάβες: σκοτεινόχρωμες ερυθηματώδεις κηλίδες, άτυπες βλάβες δίκην στόχου, χαλαρές πομφόλυγες, θετικό σημείο Nikolsky (αποκόλληση επιδερμίδας με ήπια πλάγια πίεση).
• Εξωδερματικές εκδηλώσεις: λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία, ηπατίτιδα, νεφρίτιδα, πνευμονίτιδα, μυοκαρδίτιδα.
• Εργαστηριακά ευρήματα: αυξημένη ΤΚΕ (100%), λευκοκυττάρωση (60%), ηωσινοφιλία (20%), αναιμία (15%), επηρεασμένη ηπατική βιοχημεία (15%), λευκοπενία (10%), πρωτεϊνουρία/μικροσκοπική αιματουρία (5%).

Αιτιολογία SJS/TEN στα παιδιά έναντι ενηλίκων

Σύμφωνα με τη συστηματική ανασκόπηση των Ferrandiz-Pulido & Garcia-Patos (Archives of Disease in Childhood, 2013):

• Στα παιδιά, τα ΦΑΡΜΑΚΑ ευθύνονται για το 74% έως 100% των περιπτώσεων SJS/TEN (αντιβιοτικά [σουλφοναμίδες, β-λακτάμες], αντιεπιληπτικά, ΜΣΑΦ). Αντίθετα, στους ενήλικες υπερτερούν οι λοιμώξεις.
• Οι λοιμώξεις ευθύνονται για <25% στα παιδιά (Mycoplasma pneumoniae, HSV, coxsackie, influenza, EBV).
• Γενετική προδιάθεση (HLA): HLA-B\*5801 (αλλεργία σε αλλοπουρινόλη σε Ασιάτες και Ευρωπαίους), HLA-B\*1511 και HLA-B\*1518 (αλλεργία σε καρβαμαζεπίνη σε Ασιάτες).

Διαφορική διάγνωση SJS/TEN

1. Σταφυλοκοκκικό σύνδρομο απολεπιστικής δερματίτιδας (SSSS):
   • Οφείλεται στην εξωfolιατίνη (exfoliatin A & B) του Staphylococcus aureus.
   • Γενικευμένο επώδυνο ερύθημα, περιστοματικές και περιοφθαλμικές εφελκίδες, θετικό σημείο Nikolsky.
   • Διαγνωστικό κλειδί: Οι βλεννογόνοι της στοματικής κοιλότητας και των γεννητικών οργάνων ΔΕΝ συμμετέχουν (καθώς η τοξίνη προσβάλλει τη δεσμογλεΐνη-1, η οποία δεν εκφράζεται στους βλεννογόνους).
   • Ταχεία βελτίωση με ενδοφλέβια αντισταφυλοκοκκική αγωγή.
2. Γραμμική IgA φυσαλιδώδης δερματίτιδα:
   • Αυτοάνοση πομφολυγώδης νόσος με χαρακτηριστική διάταξη φυσαλίδων δίκην «περιδεραίου» (string of pearls).
3. Πομφολυγώδης επιδερμόλυση (Epidermolysis Bullosa):
   • Κληρονομική μηχανική ευθραυστότητα του δέρματος, εκδηλώνεται από τις πρώτες εβδομάδες ζωής με πομφόλυγες σε σημεία ελάχιστης τριβής.

—

Πολύμορφο ερύθημα και σχετιζόμενες οντότητες (RIME, FDE) Στο βίντεο από 14:53

Το πολύμορφο ερύθημα (ΠΕ) είναι μια οξεία, αυτοπεριοριζόμενη αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου IV.

• Αιτιολογία: Λοιμώξεις 80% (κυρίως HSV-1 και HSV-2, Mycoplasma pneumoniae, EBV, Influenza, Ηπατίτιδα C), Φάρμακα 10% (ΜΣΑΦ, σουλφοναμίδες, τετρακυκλίνες, πενικιλλίνες, αντιεπιληπτικά).

Διακρίνεται σε δύο κύριες μορφές:

• Έλασσον πολύμορφο ερύθημα (PE minor): συμμετρικές τυπικές βλάβες δίκην «στόχου» ή «ίριδας» (με τρεις ομόκεντρους δακτυλίους) στα άκρα (παλάμες, πέλματα). Χωρίς προσβολή βλεννογόνων. Διάρκεια <4 εβδομάδες.
• Μείζον πολύμορφο ερύθημα (PE major): παρουσία πρόδρομων συμπτωμάτων (50%), δερματικές βλάβες δίκην στόχου ΚΑΙ προσβολή βλεννογόνων (στοματικός 70%, επιπεφυκότες 15%, γεννητικά όργανα 15%). Διάρκεια έως 6 εβδομάδες.

Διαφορική διάγνωση ελάσσονος πολυμόρφου ερυθήματος

• Οξύ αιμορραγικό οίδημα των βρεφών (Acute Hemorrhagic Edema of Infancy – AHEI): καλοήθης λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα σε βρέφη (4–24 μηνών). Εμφανίζει μεγάλες πορφυρικές, οιδηματώδεις πλάκες σε πρόσωπο, ώτα και άκρα, με διατήρηση άριστης γενικής κατάστασης και απουσία νεφρικής προσβολής. Διαρκεί 2–3 εβδομάδες.
• Πολύμορφο εξάνθημα εκ φωτός: υποτροπιάζουσες βλατιδοφυσαλιδώδεις βλάβες σε φωτοεκτεθειμένες περιοχές, χωρίς ιστορικό HSV. Μπορεί να αποτελεί πρώιμη εκδήλωση αυτοάνοσου νοσήματος (ΣΕΛ).
• Σταθερό φαρμακευτικό εξάνθημα (Fixed Drug Eruption – FDE): αντιστοιχεί στο 5% των φαρμακευτικών εξανθημάτων στα παιδιά. Χαρακτηρίζεται από μία ή λίγες ερυθηματώδεις, κυκλικές πλάκες (μερικές φορές φυσαλιδώδεις) που υποτροπιάζουν ακριβώς στα ίδια ανατομικά σημεία μετά από κάθε επανέκθεση στο φάρμακο. Υπεύθυνα φάρμακα: παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ, πενικιλλίνη, αντιισταμινικά.

Σύνδρομο RIME (Reactive Infectious Mucocutaneous Eruption)

Αναγνωρίζεται πλέον ως ανεξάρτητη οντότητα, διακριτή από το SJS και το μείζον ΠΕ (παλαιότερα περιγραφόταν ως MIRM – Mycoplasma-induced rash and mucositis):

• Κλινική εικόνα: προεξάρχουσα, σοβαρή βλεννογονίτιδα σε τουλάχιστον δύο ανατομικές περιοχές (στόμα, οφθαλμοί, ουρήθρα), με ελάχιστη ή εντελώς απούσα δερματική συμμετοχή (ήπιες βλάβες στόχου).
• Πρόγνωση: σαφώς ευνοϊκότερη πορεία και εξαιρετικά χαμηλή θνητότητα σε σύγκριση με το SJS/TEN.
• Παθοφυσιολογικός μηχανισμός: πολυκλωνική ενεργοποίηση Β-λεμφοκυττάρων από λοιμώδη παράγοντα.
• Αιτιολογικοί παράγοντες: Mycoplasma pneumoniae, αδενοϊοί, ιοί γρίπης (Influenza A & B), χλαμύδια, στρεπτόκοκκος ομάδας Α, εντεροϊοί.

—

Φλυκταινώδη εξανθήματα: AGEP και ακμοειδή Στο βίντεο από 20:12

Τα φλυκταινώδη εξανθήματα χαρακτηρίζονται από την παρουσία άσηπτων φλυκταινιδίων:

Ακμοειδή εξανθήματα

• Μονόμορφες βλατιδοφλύκταινες σε πρόσωπο, κορμό και άκρα.
• Δεν σχηματίζουν φαγέσωρες (διαφοροποίηση από την κοινή ακμή) και δεν αφήνουν ουλές.
• Παρατηρούνται συχνά σε ογκολογικούς ασθενείς υπό υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών, καθώς και μετά από λήψη λιθίου, ισονιαζίδης, ανδρογόνων, αντιεπιληπτικών ή τετρακυκλινών.

Οξεία γενικευμένη εξανθηματική φλυκταίνωση (AGEP)

• Σπάνια αντίδραση (επίπτωση 1–5 ανά 1.000.000/έτος), με θνητότητα <5%.
• Κλινική εικόνα: αιφνίδια εμφάνιση εκατοντάδων μικρών, μη θυλακικών, άσηπτων φλυκταινιδίων πάνω σε εκτεταμένο οίδημα και ερύθημα, συνοδευόμενη από υψηλό πυρετό και λευκοκυττάρωση/ουδετεροφιλία.
• Χρόνος εμφάνισης: ταχύτατα, εντός 1–7 ημερών από τη λήψη του φαρμάκου.
• Υπεύθυνα φάρμακα: αμινοπενικιλλίνες, κεφιξίμη, κλινδαμυκίνη, βανκομυκίνη. Λοιμώδη αίτια: Chlamydiae, Mycoplasma pneumoniae.
• Διαφορική διάγνωση: γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση.

—

Διαγνωστικός αλγόριθμος προσέγγισης παιδιού με εξάνθημα και λήψη φαρμάκου Στο βίντεο από 21:00

Όταν ένα παιδί προσκομίζεται με εξάνθημα και ιστορικό πρόσφατης λήψης φαρμάκου, η διαγνωστική σκέψη ακολουθεί συγκεκριμένα βήματα:

1. Αποκλεισμός σημείων κινδύνου (red flags):
   • Έλεγχος βλεννογόνων για εξελκώσεις, διαβρώσεις ή ψευδομεμβράνες.
   • Αναζήτηση χαλαρών πομφολύγων και εκτίμηση σημείου Nikolsky.
   • Έλεγχος για οίδημα προσώπου ή τραχήλου.
   • Αξιολόγηση της γενικής κατάστασης και του πυρετού.
2. Μορφολογική αναγνώριση της πρωτοπαθούς βλάβης: