Τσόλας Γ. – Παιδίατρος – Τραχηλική Λεμφαδενική Διόγκωση στα Παιδιά

Εισαγωγή και επιδημιολογία Στο βίντεο από 00:00

Η τραχηλική λεμφαδενική διόγκωση (cervical lymphadenopathy) αποτελεί ένα εξαιρετικά συχνό κλινικό σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη, το οποίο απασχολεί καθημερινά τόσο τους γονείς όσο και τον κλινικό παιδίατρο. Η επίπτωση της λεμφαδενοπάθειας ποικίλλει ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα:

• Στα νεογνά και βρέφη ηλικίας 3 εβδομάδων έως 6 μηνών παρατηρείται σε ποσοστό 62%.
• Σε παιδιά ηλικίας 2 έως 5 ετών η επίπτωση φτάνει το 41%.
• Σε παιδιά ηλικίας 4 έως 8 ετών ανευρίσκεται σε ποσοστό έως και 90%.
• Περίπου το 40% του συνόλου των υγιών παιδιών παρουσιάζει ψηλαφητούς λεμφαδένες κατά την τυχαία κλινική εξέταση ρουτίνας.

Ανατομία, φυσιολογία και ορισμός φυσιολογικού μεγέθους Στο βίντεο από 01:39

Οι λεμφαδένες αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα του ανοσοποιητικού συστήματος και μέρος του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος του οργανισμού. Πρόκειται για οζώδεις συναθροίσεις λεμφικού ιστού που εντοπίζονται στις συμβολές των λεμφαγγείων κατά μήκος όλου του σώματος. Λειτουργούν ως σταθμοί διήθησης και απομάκρυνσης αντιγόνων, μικροοργανισμών και κυτταρικών υπολειμμάτων από το διάμεσο υγρό και τη λέμφο, προτού αυτή επιστρέψει στη συστηματική κυκλοφορία μέσω του θωρακικού πόρου.

Στα νεογνά, οι λεμφαδένες είναι κατά κανόνα μη ψηλαφητοί. Μετά τη γέννηση, η συνεχής έκθεση σε νέα περιβαλλοντικά και λοιμώδη αντιγόνα διεγείρει τη συνεχή αύξηση της μάζας του λεμφικού ιστού, μία διαδικασία που κορυφώνεται στην παιδική ηλικία και συνεχίζεται μέχρι την εφηβεία. Συγκριτικά με τους ενήλικες, τα παιδιά διαθέτουν σημαντικά μεγαλύτερη μάζα λεμφικού ιστού και εμφανίζουν εντονότερη αντιδραστική υπερπλασία σε κάθε νέα αντιγονική διέγερση. Ως εκ τούτου, η ψηλάφηση μικρών λεμφαδένων σε υγιή παιδιά στον τράχηλο, τις μασχάλες ή τις βουβωνικές πτυχές είναι συνήθως φυσιολογικό εύρημα.

Ως παθολογική λεμφαδενική διόγκωση (λεμφαδενοπάθεια) ορίζονται τα ακόλουθα όρια μεγέθους (μέγιστη διάμετρος):

• Τραχηλικοί και μασχαλιαίοι λεμφαδένες: διάμετρος > 1 cm (10 mm).
• Βουβωνικοί λεμφαδένες: διάμετρος > 1,5 cm (15 mm).
• Υπερκλείδιοι, επιτροχίλιοι και ινιακοί λεμφαδένες: σε φυσιολογικές συνθήκες οφείλουν να είναι πλήρως αψηλάφητοι. Κάθε ψηλαφητός λεμφαδένας σε αυτές τις θέσεις θεωρείται παθολογικός.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί διόγκωσης Στο βίντεο από 03:02

Η αύξηση του μεγέθους ενός λεμφαδένα προκύπτει μέσω δύο βασικών μηχανισμών:

1. Πολλαπλασιασμός ενδογενών κυττάρων του αδένα: υπερπλασία λεμφοκυττάρων (Β- και Τ-κυττάρων) ή ιστιοκυττάρων/μακροφάγων ως απάντηση σε αντιγονικό ερεθισμό.
2. Διήθηση από εξωγενή στοιχεία: είτε από φλεγμονώδη κύτταρα (πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα σε οξείες πυογόνες λοιμώξεις) είτε από νεοπλασματικά κύτταρα (πρωτοπαθή αιματολογικά νεοπλάσματα ή μεταστατικές αποικίσεις).

Η συχνότερη αιτία τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας στα παιδιά είναι οι λοιμώξεις, πρωτίστως οι ιογενείς (τοπικές ή συστηματικές) και δευτερευόντως οι βακτηριακές. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus) και ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α (Streptococcus pyogenes – GAS) ευθύνονται για την πλειονότητα των περιπτώσεων οξείας ετερόπλευρης βακτηριακής λεμφαδενίτιδας. Αντίθετα, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis), τα άτυπα μυκοβακτηρίδια (Non-Tuberculous Mycobacteria – NTM) και η Bartonella henselae (αιτιολογικός παράγοντας της νόσου από αμυχή γάτας) ευθύνονται για υποξείες ή χρόνιες λεμφαδενίτιδες. Σπανιότερα, η διόγκωση αποτελεί εκδήλωση αυτοάνοσων νοσημάτων, νοσημάτων θησαυρισμού ή κακοηθειών.

Διαγνωστική προσέγγιση: ιατρικό ιστορικό και φυσική εξέταση Στο βίντεο από 04:21

Η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και η στοχευμένη φυσική εξέταση αποτελούν τις πλέον ισχυρές, ασφαλείς και οικονομικές διαγνωστικές παρεμβάσεις.

Στοιχεία ιστορικού

• Ηλικία ασθενούς:
  • Κάτω των 5 ετών: συχνότερες είναι οι βακτηριακές λοιμώξεις (S. aureus, στρεπτόκοκκος ομάδας Α, και στρεπτόκοκκος ομάδας Β στα νεογνά/μικρά βρέφη).
  • Άνω των 5 ετών: αυξάνεται η συχνότητα των ιογενών λοιμώξεων (π.χ. λοιμώδης μονοπυρήνωση), ενώ σταδιακά αυξάνεται και η πιθανότητα κακοήθειας (ιδίως λεμφωμάτων).
• Χρονική διάρκεια και εξέλιξη: Καθορισμός έναρξης (οξεία < 3 εβδομάδων, υποξεία 3–6 εβδομάδων, χρόνια > 6 εβδομάδων) και διερεύνηση τυχόν διακυμάνσεων στο μέγεθος.
• Συνοδά συστηματικά συμπτώματα: Παρουσία υψηλού πυρετού, απώλειας βάρους, νυχτερινών εφιδρώσεων, ανεξήγητων εκχυμώσεων ή αιμορραγικής διάθεσης, καταβολής και αδυναμίας (ύποπτα σημεία για κακοήθεια).
• Προηγηθείσα φαρμακευτική αγωγή: Λήψη αντιβιοτικών και ανταπόκριση σε αυτά.
• Επιδημιολογικό ιστορικό: Έκθεση σε κατοικίδια ή αδέσποτα ζώα (ιδιαιτέρως γατάκια για Bartonella henselae), κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών ή ατελώς ψημένου κρέατος (Toxoplasma gondii), ιστορικό πρόσφατων ταξιδιών και επαφή με άτομα πάσχοντα από φυματίωση.

Στοιχεία φυσικής εξέτασης

Η ψηλάφηση πρέπει να επικεντρώνεται σε όλες τις ανατομικές ομάδες κεφαλής και τραχήλου: υπογενείδιοι, υπογνάθιοι, παρωτιδικοί, πρόσθιοι και οπίσθιοι τραχηλικοί, ινιακοί και υπερκλείδιοι λεμφαδένες.

Χαρακτηριστικό εξέτασης	Καλοήθης / Αντιδραστική εικόνα	Ύποπτη για κακοήθεια εικόνα
Μέγεθος	Συνήθως < 2 cm	Συχνά > 2 cm, με προοδευτική αύξηση
Εντόπιση	Πρόσθιοι τραχηλικοί, υπογνάθιοι	Υπερκλείδιοι, κάτω τραχηλικοί
Σύσταση	Μαλακή, ελαστική	Σκληρή, υβοειδής, πετρώδης
Κινητικότητα	Ευκίνητοι, ανεξάρτητοι	Καθηλωμένοι σε εν τω βάθει ιστούς ή δέρμα
Ευαισθησία	Επώδυνοι (φλεγμονή/διάταση κάψας)	Ανώδυνοι
Υπερκείμενο δέρμα	Ερύθημα, τοπική θερμότητα	Φυσιολογικό ή κυανέρυθρο/συριγγιώδες

Ιδιαίτερη κλινική σημασία έχουν:

• Οι υπερκλείδιοι λεμφαδένες, οι οποίοι εμφανίζουν τη μεγαλύτερη συσχέτιση με υποκείμενη κακοήθεια και απαιτούν πάντοτε άμεση διερεύνηση.
• Οι οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες, οι οποίοι παροχετεύουν το τριχωτό της κεφαλής και διογκώνονται συχνά στη λοιμώδη μονοπυρήνωση.
• Οι υπογνάθιοι λεμφαδένες, των οποίων η διόγκωση κατευθύνει συχνά σε λοιμώξεις από άτυπα μυκοβακτηρίδια ή μονοπυρήνωση.
• Ο έλεγχος του εύρους κίνησης του αυχένα, καθώς επώδυνη δυσκαμψία ή ραιβόκρανο μπορεί να υποδηλώνει εν τω βάθει τραχηλική φλεγμονή ή απόστημα (οπισθοφαρυγγικό/παραφαρυγγικό).

Διαφορική διάγνωση τραχηλικής διόγκωσης Στο βίντεο από 06:54

Η διαφορική διάγνωση των διογκώσεων του τραχήλου στα παιδιά είναι ευρύτατη και περιλαμβάνει:

1. Λοιμώδη αίτια:
   • Αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια σε ιογενή λοίμωξη (πιο συχνή).
   • Οξεία βακτηριακή αδενίτιδα και αδενοφλέγμονας (με ή χωρίς σχηματισμό αποστήματος).
   • Υποξεία ή χρόνια λεμφαδενίτιδα (φυματίωση, άτυπα μυκοβακτηρίδια, νόσος εξ ονύχων γαλής, τοξοπλάσμωση).
2. Μη λοιμώδη αίτια:
   • Κακοήθειες (λεμφώματα, λευχαιμία, ραβδομυοσάρκωμα, νευροβλάστωμα, καρκίνος θυρεοειδούς, μεταστατικά καρκινώματα).
   • Συστηματικά φλεγμονώδη και αυτοάνοσα νοσήματα (νόσος Kawasaki, νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σαρκοείδωση, σύνδρομο PFAPA).
   • Ιστιοκυτταρώσεις (LCH, νόσος Rosai-Dorfman, νόσος Kikuchi-Fujimoto).
   • Φάρμακα.
3. Μη λεμφαδενικές μάζες τραχήλου:
   • Συγγενείς τραχηλικές ανωμαλίες (κύστη θυρεογλωσσικού πόρου, βραγχιακή κύστη, κυστικό ύγρωμα/λεμφαγγείωμα, δερμοειδής κύστη, αιμαγγείωμα, έκτοπος θύμος αδένας).
   • Ίνωμα στερνοκλειδομαστοειδούς (fibromatosis colli στα νεογνά).
   • Παθήσεις σιελογόνων αδένων (σιαλαδενίτιδα παρωτίδας ή υπογναθίου).
   • Οδοντικά αποστήματα.

Ιογενής τραχηλική λεμφαδενίτιδα και λοιμώδης μονοπυρήνωση Στο βίντεο από 07:09

Η αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια στο πλαίσιο ιογενών λοιμώξεων αποτελεί τη συχνότερη αιτία τραχηλικής διόγκωσης στα παιδιά. Συνήθως εκδηλώνεται ως οξεία, αμφοτερόπλευρη διόγκωση λεμφαδένων, οι οποίοι είναι μαλακοί, ευκίνητοι, ανώδυνοι ή ελαφρώς ευαίσθητοι, χωρίς συνοδό φλεγμονή (ερύθημα) του υπερκείμενου δέρματος. Η πορεία της είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, αν και η λεμφαδενική διόγκωση μπορεί να επιμείνει για αρκετές εβδομάδες μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων.

Συχνότεροι αιτιολογικοί ιοί είναι οι κοινοί ιοί του αναπνευστικού: ρινοϊοί, αδενοϊοί, ιοί της γρίπης και παραγρίπης, αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV), εντεροϊοί (Coxsackie) και κορωνοϊοί. Συνοδεύεται από συμπτώματα όπως ρινίτιδα, βήχας, φαρυγγαλγία, χαμηλός ή υψηλός πυρετός και καταβολή.

Λοιμώδης μονοπυρήνωση Στο βίντεο από 08:32

Η λοιμώδης μονοπυρήνωση (infectious mononucleosis) οφείλεται στο 90% των περιπτώσεων στον ιό Epstein-Barr (EBV) και στο 5–10% στον κυτταρομεγαλοϊό (CMV). Κλινικά χαρακτηριστικά:

• Στα βρέφη και παιδιά ηλικίας κάτω των 4 ετών η λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματική ή άτυπη, εκδηλούμενη ως κοινή ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού.
• Στα μεγαλύτερα παιδιά και τους εφήβους εμφανίζεται η τυπική τριάδα: πυρετός, εξιδρωματική κυνάγχη (φαρυγγοαμυγδαλίτιδα) και γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια (κυρίως οπίσθια και πρόσθια τραχηλική), συχνά συνοδευόμενη από ηπατοσπληνομεγαλία και έντονη καταβολή.
• Παρόμοια κλινική εικόνα μπορούν να προκαλέσουν ο ανθρώπινος ερπητοϊός 6 (HHV-6), ο παρβοϊός B19, ο ιός HIV, οι ιοί ηπατίτιδας A και B, καθώς και το Toxoplasma gondii.
• Η αντιμετώπιση είναι αμιγώς υποστηρικτική και συμπτωματική.

Οξεία βακτηριακή λεμφαδενίτιδα και επιπλοκή αποστήματος Στο βίντεο από 09:47

Η οξεία βακτηριακή λεμφαδενίτιδα (οξεία πυογόνος αδενίτιδα ή αδενοφλέγμονας) αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη λοιμώδη αιτία και συνήθως είναι ετερόπλευρη. Μπορεί να εμφανιστεί πρωτοπαθώς ή ως δευτερογενής επιμόλυνση προϋπάρχουσας ιογενούς λεμφαδενίτιδας. Εντοπίζεται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 1 έως 4 ετών.

Αιτιολογικοί παράγοντες

• Staphylococcus aureus (χρυσίζων σταφυλόκοκκος, συμπεριλαμβανομένων των στελεχών MRSA).
• Streptococcus pyogenes (β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α – GAS).
• Αναερόβια βακτήρια της στοματικής κοιλότητας (ιδίως σε έδαφος κακής στοματικής υγιεινής ή οδοντικής νόσου).
• Στρεπτόκοκκος ομάδας Β (Streptococcus agalactiae – GBS): στα νεογνά και μικρά βρέφη ηλικίας 2 έως 6 εβδομάδων προκαλεί το «σύνδρομο κυτταρίτιδας-αδενίτιδας» (cellulitis-adenitis syndrome), που χαρακτηρίζεται από οξεία ετερόπλευρη τραχηλική ή υπογνάθια διόγκωση με έντονο ερύθημα, υψηλό πυρετό, και συνοδεύεται από βακτηριαιμία στο 80% και μηνιγγίτιδα στο 24% των περιπτώσεων.

Κλινική εικόνα και θεραπευτική αντιμετώπιση

Ο λεμφαδένας είναι διογκωμένος, ετερόπλευρος, έντονα επώδυνος, θερμός, αρχικά σκληρός, ενώ το υπερκείμενο δέρμα παρουσιάζει ερύθημα και οίδημα. Εάν η λοίμωξη δεν ελεγχθεί, εντός ημερών έως δύο εβδομάδων επέρχεται κεντρική τήξη, διαπύηση και σχηματισμός αποστήματος (κλυδασμός).

Σε μελέτες καλλιέργειας πύου από παρακέντηση ή παροχέτευση τραχηλικών αποστημάτων αναδεικνύονται:

• Staphylococcus aureus: 36%.
• Streptococcus pyogenes (GAS): 19%.
• Αναερόβια μικρόβια: 1%.

Η εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή από το στόμα στοχεύει στον σταφυλόκοκκο και τον στρεπτόκοκκο:

• Κλινδαμυκίνη (clindamycin).
• Αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ (amoxicillin/clavulanic acid).
• Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, συνδυασμός αμπικιλλίνης/σουλμπακτάμης ή μακρολίδης.

Επί αποτυχίας της από του στόματος αγωγής ή σοβαρής τοξικής εικόνας απαιτείται ενδοφλέβια νοσοκομειακή αγωγή:

• Ενδοφλέβια κλινδαμυκίνη ή αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη.
• Επί υποψίας ανθεκτικού σταφυλοκόκκου (MRSA) ή επί μη βελτίωσης: συνδυασμός βανκομυκίνης (vancomycin) με κεφτριαξόνη (ceftriaxone).

Διαχείριση αποστήματος Στο βίντεο από 12:40

Εάν η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια αγωγή δεν είναι ικανοποιητική εντός 24–48 (ή έως 72) ωρών, διενεργείται υπερηχογράφημα (ή αξονική τομογραφία τραχήλου με σκιαγραφικό) για την τεκμηρίωση σχηματισμού αποστήματος.

• Αποστήματα μικρού μεγέθους (< 1 × 1 cm) μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με παράταση της ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής για 48 ώρες, επιτυγχάνοντας ίαση χωρίς χειρουργική παρέμβαση σε αρκετούς ασθενείς.
• Αποστήματα μεγαλύτερα (> 2 cm) απαιτούν χειρουργική παροχέτευση ή ολική εξαίρεση του αποστηματικού λεμφαδένα, η οποία προσφέρει ταχύτερη ίαση και αποφυγή υποτροπών.

Υποξεία και χρόνια λοιμώδης λεμφαδενίτιδα Στο βίντεο από 14:16

Ως υποξεία ορίζεται η λεμφαδενοπάθεια διάρκειας 3–6 εβδομάδων και ως χρόνια εκείνη που υπερβαίνει τις 6 εβδομάδες.

Φυματιώδης τραχηλική λεμφαδενίτιδα (χοιράδωση) Στο βίντεο από 14:56

Παλαιότερα αποτελούσε τη συχνότερη μορφή εξωπνευμονικής φυματίωσης στα παιδιά. Σήμερα εμφανίζει αναζωπύρωση κυρίως σε πληθυσμούς με αυξημένη επίπτωση φυματίωσης ή συλλοίμωξη με HIV.

• Κλινικά: Αρχικά οι λεμφαδένες είναι σκληροί, ανώδυνοι και σαφώς αφοριζόμενοι. Στη συνέχεια μαλακώνουν (τυρώδης νέκρωση), συμφύονται με τους γύρω ιστούς, ενώ το υπερκείμενο δέρμα αποκτά κυανέρυθρη χροιά και εμφανίζει λέπτυνση και αυτόματη διάτρηση με σχηματισμό χρόνιου συριγγίου.
• Διάγνωση: Θετική δερμοαντίδραση Mantoux (> 15 mm), θετική δοκιμασία QuantiFERON-TB Gold. Η ακτινογραφία θώρακος είναι παθολογική στο 30–70% των περιπτώσεων. Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια παρατηρείται στο 10–20%.
• Αντιμετώπιση: Πλήρης αντιφυματική χημειοθεραπεία και, εφόσον απαιτείται, χειρουργική εξαίρεση του προσβεβλημένου αδένα (αποφυγή απλής διάνοιξης).

Άτυπα (μη φυματιώδη) μυκοβακτηρίδια Στο βίντεο από 16:07

Αποτελούν τη συχνότερη αιτία χρόνιας τραχηλικής λεμφαδενίτιδας σε παιδιά ηλικίας 1 έως 4 ετών στον ανεπτυγμένο κόσμο. Η μόλυνση γίνεται συνήθως μέσω κατάποσης χώματος ή νερού που περιέχει τα μικρόβια (σύμπλεγμα Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium scrofulaceum).

• Κλινικά: Εμφανίζεται ως ανώδυνη, υποξεία ή χρόνια, ετερόπλευρη διόγκωση, κυρίως στην υπογνάθια, προωτιαία ή άνω πρόσθια τραχηλική χώρα. Ο λεμφαδένας είναι αρχικά σκληρός και βαθμιαία μαλακώνει. Χαρακτηριστική είναι η ιώδης/κυανέρυθρη χροιά του υπερκείμενου δέρματος, χωρίς συστηματικά σημεία φλεγμονής ή πυρετό. Πολύ συχνά επιπλέκεται με αυτόματη διάτρηση και σχηματισμό χρόνιου συριγγίου που εκκρίνει υγρό για μήνες.
• Διάγνωση: Ακτινογραφία θώρακος κατά κανόνα φυσιολογική. Mantoux συχνά αμφίβολη (5–9 mm) ή ασθενώς θετική (10–14 mm). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με FNA ή βιοψία και PCR/καλλιέργεια.
• Αντιμετώπιση: Θεραπεία εκλογής είναι η πλήρης χειρουργική εξαίρεση του λεμφαδένα, η οποία επιτυγχάνει ποσοστό ίασης άνω του 95%. Η απλή διάνοιξη και παροχέτευση αντενδείκνυται απόλυτα, καθώς οδηγεί σχεδόν αναπόφευκτα σε μόνιμο συρίγγιο. Η συντηρητική φαρμακευτική αγωγή με συνδυασμό κλαριθρομυκίνης και ριφαμπικίνης εμφανίζει χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας (περίπου 66%) και επιφυλάσσεται για περιπτώσεις όπου η χειρουργική εξαίρεση ενέχει σοβαρό κίνδυνο κάκωσης του προσωπικού νεύρου.

Νόσος από αμυχή γάτας και τοξοπλάσμωση Στο βίντεο από 17:41

Νόσος εξ ονύχων γαλής (cat-scratch disease)

Προκαλείται από το Gram-αρνητικό βακτηρίδιο Bartonella henselae. Μεταδίδεται μέσω νυγμού ή αμυχής από γάτα (ιδιαιτέρως μικρά γατάκια που φέρουν ψύλλους).

• Κλινική εικόνα:
  • Στο 60% των περιπτώσεων, 1–2 εβδομάδες μετά την επαφή, εμφανίζεται στο σημείο ενοφθαλμισμού μία ερυθηματώδης βλατίδα, η οποία μπορεί να έχει υποχωρήσει κατά την προσέλευση.
  • Μετά από 1 έως 8 εβδομάδες (διάμεσος χρόνος 2 εβδομάδες) αναπτύσσεται επιχώρια λεμφαδενίτιδα. Προσβάλλονται συχνότερα οι μασχαλιαίοι (45%), οι τραχηλικοί (25%) και οι βουβωνικοί λεμφαδένες.
  • Οι λεμφαδένες είναι επώδυνοι, ευμεγέθεις και διαπυούνται στο 10–35% των ασθενών.
  • Συνοδά ευρήματα: χαμηλός πυρετός, καταβολή, κεφαλαλγία.
  • Άτυπες/επιπλακείσες μορφές (5–13%): οφθαλμοαδενικό σύνδρομο Parinaud (κοκκιωματώδης επιπεφυκίτιδα με σύστοιχη προωτιαία λεμφαδενίτιδα), εγκεφαλοπάθεια, οζώδες ερύθημα, θρομβοπενική πορφύρα, οστεολυτικές βλάβες, ηπατοσπληνικά κοκκιώματα.
• Θεραπεία: Η νόσος είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη εντός 2–4 μηνών. Η χορήγηση αζιθρομυκίνης (azithromycin) επιταχύνει τη μείωση του μεγέθους των λεμφαδένων. Εναλλακτικά χρησιμοποιούνται κλαριθρομυκίνη, σιπροφλοξασίνη ή τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη. Επί επίμονων ή βασανιστικών περιπτώσεων διενεργείται χειρουργική εκτομή.

Τοξοπλάσμωση Στο βίντεο από 19:26

Οφείλεται στο πρωτόζωο Toxoplasma gondii. Η μετάδοση γίνεται μέσω κατανάλωσης ατελώς μαγειρεμένου κρέατος που περιέχει κύστεις ή κατάποσης ωοκύστεων από κόπρανα γάτας μέσω μολυσμένου νερού, λαχανικών ή χώματος.

• Κλινική εικόνα: Στο 90% των συμπτωματικών ασθενών εκδηλώνεται με ανώδυνη ή ελαφρώς επώδυνη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (μονήρη ή πολλαπλή), που συνοδεύεται από πυρετό, κακουχία, μυαλγίες και φαρυγγαλγία, μιμούμενη τη λοιμώδη μονοπυρήνωση. Σπανιότερες επιπλοκές αποτελούν η μυοκαρδίτιδα και η πνευμονίτιδα.
• Διάγνωση: Ορολογικός έλεγχος (αντισώματα IgM και IgG, έλεγχος aviditas) και ανίχνευση DNA με PCR στο αίμα.
• Αντιμετώπιση: Σε σοβαρές περιπτώσεις χορηγείται συνδυασμός πυριμεθαμίνης (pyrimethamine), σουλφαδιαζίνης (sulfadiazine) και λευκοβορίνης (leucovorin/folinic acid).

Μη λοιμώδη αίτια: κακοήθειες και συστηματικά νοσήματα Στο βίντεο από 20:34

Αν και οι κακοήθειες αποτελούν μικρό ποσοστό των τραχηλικών διογκώσεων στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, ο αποκλεισμός τους αποτελεί την κύρια μέριμνα του παιδιάτρου.

Αιματολογικά νεοπλάσματα και συμπαγείς όγκοι

• Ηλικία < 6 ετών: συχνότερα είναι το ραβδομυοσάρκωμα, το non-Hodgkin λέμφωμα, το νευροβλάστωμα και η οξεία λευχαιμία.
• Ηλικία > 6 ετών: συχνότερο είναι το λέμφωμα Hodgkin.
• Κλινικά σημεία ύποπτα για νεοπλασία:
  • Ανώδυνη, σκληρή, καθηλωμένη («πετρώδης») μάζα.
  • Διάμετρος λεμφαδένα > 2 cm που επιμένει αμετάβλητη ή αυξάνεται μετά από 4–6 εβδομάδες.
  • Εντόπιση στην υπερκλείδια χώρα: η δεξιά υπερκλείδια διόγκωση συνδέεται συχνά με λεμφώματα του μεσοθωρακίου, ενώ η αριστερή (λεμφαδένας Virchow) με ενδοκοιλιακές νεοπλασίες.
  • Παρουσία συστηματικών Β-συμπτωμάτων: ανεξήγητος πυρετός > 38 °C, νυχτερινές εφιδρώσεις, ακούσια απώλεια βάρους > 10% εντός εξαμήνου, εύκολη κόπωση, ηπατοσπληνομεγαλία, ωχρότητα, εκχυμώσεις.

Συστηματικά νοσήματα

• Νόσος Kawasaki: Οξεία συστηματική αγγειίτιδα παιδικής ηλικίας (< 5 ετών). Η ετερόπλευρη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (τουλάχιστον ένας αδένας > 1,5 cm) αποτελεί ένα από τα 5 κύρια διαγνωστικά κριτήρια (μαζί με επιπεφυκίτιδα, χειλεΐτιδα/φαρυγγίτιδα, πολυμορφικό εξάνθημα, αλλαγές στα άκρα), τα οποία συνοδεύουν τον υποχρεωτικό πυρετό διάρκειας ≥ 5 ημερών. Θεραπεία: ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG) και ακετυλοσαλικυλικό οξύ.
• Αυτοάνοσα / Ρευματολογικά νοσήματα: Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα (JIA – συστηματική μορφή), συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE), σαρκοείδωση.
• Ιστιοκυτταρικά σύνδρομα: Ιστιοκύττωση κυττάρων Langerhans (LCH), νόσος Rosai-Dorfman (μαζική ανώδυνη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια με πυρετό και υπεργαμμασφαιριναιμία), νόσος Kikuchi-Fujimoto (νεκρωτική λεμφαδενίτιδα σε νεαρές γυναίκες/έφηβες), νόσος Castleman.
• Φαρμακευτική λεμφαδενοπάθεια: Φαινυτοΐνη (phenytoin), καρβαμαζεπίνη (carbamazepine), αλλοπουρινόλη (allopurinol), πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, άλατα χρυσού, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, καπτοπρίλη, ατενολόλη.

Συγγενείς τραχηλικές μάζες και παθήσεις σιελογόνων αδένων Στο βίντεο από 22:12

Κατά τη διαφορική διάγνωση πρέπει να αποκλείονται ανατομικές ανωμαλίες που εκλαμβάνονται λανθασμένα ως λεμφαδενοπάθεια:

• Μέση γραμμή τραχήλου:
  • Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου: κινείται χαρακτηριστικά κατά την κατάποση και την προβολή της γλώσσας.
  • Δερμοειδής κύστη.
• Πλάγια τραχηλική χώρα:
  • Βραγχιακή κύστη (κυρίως της 2ης βραγχιακής σχισμής κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός). Μπορεί να επιμολυνθεί οξέως και να προσομοιάζει με απόστημα.
  • Κυστικό ύγρωμα / λεμφαγγείωμα (μαλακή, διαφανούσα στη διάγνωση μάζα, συχνά ευμεγέθης).
  • Αιμαγγείωμα.
  • Ίνωμα στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στα νεογνά (συνοδεύεται από συγγενές ραιβόκρανο).
  • Έκτοπος θύμος αδένας.
• Παθήσεις σιελογόνων αδένων (παρωτίτιδα, υπογναθίτιδα, υπογλωσσίτιδα):
  • Συχνότερα οφείλονται σε σιαλαδενίτιδα από Staphylococcus aureus ή ιούς.
  • Αντιμετώπιση: ενυδάτωση, τοπικές μαλάξεις, σιαλαγωγοί παράγοντες (ξινές καραμέλες) και στοχευμένη αντιβιοτική αγωγή (κλινδαμυκίνη).
• Οδοντικό απόστημα: Συχνή αιτία υπογνάθιας ή υπογενείδιας διόγκωσης που διαφεύγει της προσοχής χωρίς επιμελή στοματική εξέταση.

Παρακλινικός έλεγχος και απεικονιστικές μέθοδοι Στο βίντεο από 23:42

Εργαστηριακός έλεγχος

Ενδείκνυται επί επιμένουσας, υποτροπιάζουσας, ευμεγέθους ή ύποπτης λεμφαδενοπάθειας:

• Γενική αίματος με πλακάκι (λευκοκυττάρωση με ουδετεροφιλία σε βακτηριακές λοιμώξεις, λεμφοκυττάρωση με άτυπα μονοπύρηνα σε λοιμώδη μονοπυρήνωση, κυτταροπενίες ή βλάστες σε λευχαιμία).
• Δείκτες φλεγμονής: ΤΚΕ, CRP.
• Βιοχημικός έλεγχος: ηπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT, γ-GT), LDH (αυξημένη σε λεμφώματα), ουρικό οξύ.
• Ορολογικός / μοριακός έλεγχος: αντισώματα για EBV (VCA-IgM, EBNA), CMV, Bartonella henselae, Toxoplasma gondii, HIV.
• Δερμοαντίδραση Mantoux ή/και QuantiFERON-TB Gold.
• Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος: η ανεύρεση στρεπτοκόκκου ομάδας Α στο φάρυγγα δεν αποδεικνύει αιτιολογική συσχέτιση με τη λεμφαδενίτιδα, καθώς μπορεί να πρόκειται για ασυμπτωματική φορεία.
• Ακτινογραφία θώρακος: απαραίτητη επί υποψίας φυματίωσης ή λεμφώματος για έλεγχο διόγκωσης των πυλαίων λεμφαδένων ή μάζας μεσοθωρακίου.

Απεικόνιση

1. Υπερηχογράφημα (US): Αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής. Παρέχει πληροφορίες για τον αριθμό, το ακριβές μέγεθος, τη σύσταση (κυστική ή συμπαγής), την παρουσία νέκρωσης/αποστήματος και τη σχέση με τα μεγάλα αγγεία.
   • Ευρήματα ύποπτα για κακοήθεια: απώλεια του επιμήκους/ωοειδούς σχήματος (δείκτης Solbiati L/S ratio < 2, σφαιρικό σχήμα), απώλεια της φυσιολογικής λιπώδους πύλης, ανώμαλα περιγράμματα, διάχυτη ανομοιογένεια, κυστική νέκρωση χωρίς σημεία λοίμωξης, και άτυπη, περιφερική/χαοτική αγγείωση στο έγχρωμο Doppler.
2. Υπερηχογραφική ελαστογραφία (Elastography): Σύγχρονη τεχνική (strain elastography και shear wave elastography) που μετρά τη σκληρότητα (stiffness σε kPa) του ιστού. Επιτρέπει τον διαχωρισμό των σκληρών (νεοπλασματικών) από τους μαλακούς (αντιδραστικούς/φλεγμονώδεις) λεμφαδένες, κατευθύνοντας με ακρίβεια τη λήψη βιοψίας από τον πλέον ύποπτο λεμφαδένα όταν συνυπάρχει πολλαπλή αδενική προσβολή.
3. Αξονική (CT) / Μαγνητική Τομογραφία (MRI) τραχήλου με σκιαγραφικό: Ενδείκνυται όταν το υπερηχογράφημα δεν προσφέρει επαρκή διαγνωστική ακρίβεια, επί υποψίας εν τω βάθει αποστημάτων (πλάγιου φαρυγγικού, οπισθοφαρυγγικού διαστήματος), πριν από χειρουργική παρέμβαση σε σύνθετες ανατομικές περιοχές, ή για τη σταδιοποίηση νεοπλασιών.

Ιστολογική εξέταση: ενδείξεις και επιλογή ανοικτής βιοψίας έναντι FNA Στο βίντεο από 25:21

Ενδείξεις βιοψίας λεμφαδένα

• Επιμονή της λεμφαδενικής διόγκωσης χωρίς τάση υποχώρησης για διάστημα μεγαλύτερο των 4–6 εβδομάδων.
• Προοδευτική αύξηση του μεγέθους για διάστημα μεγαλύτερο των 2–3 εβδομάδων.
• Λεμφαδένας διαμέτρου > 2 cm που δεν ανταποκρίνεται σε αντιμικροβιακή αγωγή.
• Πολλαπλοί λεμφαδένες με ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά.
• Υπερκλείδια εντόπιση.
• Συνύπαρξη συστηματικών συμπτωμάτων (Β-συμπτώματα, ηπατοσπληνομεγαλία, κυτταροπενίες).
• Παθολογική ακτινογραφία θώρακος (μάζα μεσοθωρακίου, πυλαία λεμφαδενοπάθεια).

Ανοικτή εκτομή (βιοψία) έναντι παρακέντησης με λεπτή βελόνη (FNA)

• FNA (Fine Needle Aspiration): Είναι ταχεία, ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, με ευαισθησία περίπου 86% και ειδικότητα 90%. Ωστόσο, στα παιδιά παρουσιάζει σημαντικούς περιορισμούς: απαιτεί συνεργασία του ασθενούς (συχνά απαιτείται καταστολή), παρέχει μόνο κυτταρολογικό υλικό χωρίς πληροφορίες για την αρχιτεκτονική του ιστού (αδυναμία ακριβούς ταξινόμησης λεμφωμάτων), και εμφανίζει συχνά μη διαγνωστικά αποτελέσματα.
• Ανοικτή χειρουργική βιοψία (ανοικτή εκτομή): Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στα παιδιά. Προτιμάται η πλήρης αφαίρεση ολόκληρου του λεμφαδένα (excisional biopsy) και όχι η μερική εκτομή (incisional), ώστε να διατηρείται ακέραιη η ιστολογική αρχιτεκτονική. Το υλικό αποστέλλεται για:
  • Ιστοπαθολογική εξέταση και ανοσοϊστοχημεία.
  • Ειδικές χρώσεις (Gram, Ziehl-Neelsen, μύκητες).
  • Καλλιέργειες για κοινά βακτήρια, μυκοβακτηρίδια και μύκητες.
  • Μοριακό έλεγχο (PCR) για άτυπα μυκοβακτηρίδια, Bartonella, φυματίωση και ιούς.

Συμπεράσματα και κατευθυντήριες οδηγίες Στο βίντεο από 26:37

Η τραχηλική λεμφαδενική διόγκωση στην παιδική ηλικία αποτελεί ένα εξαιρετικά συχνό κλινικό σύμπτωμα, το οποίο στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται σε καλοήθεις λοιμώδεις παράγοντες, πρωτίστως ιογενείς και δευτερευόντως βακτηριακές λοιμώξεις. Παρά το γεγονός ότι οι κακοήθειες (λεμφώματα, λευχαιμία, ραβδομυοσάρκωμα, νευροβλάστωμα) και άλλα σοβαρά συστηματικά νοσήματα (αυτοάνοσα νοσήματα, θησαυρισμώσεις) είναι σπάνια αίτια, ο κλινικός ιατρός οφείλει να διατηρεί υψηλό δείκτη υποψίας και να επαγρυπνεί για την έγκαιρη αναγνώριση σημείων κινδύνου.

Κλινικά κριτήρια υποψίας κακοήθειας και ενδείξεις βιοψίας

Λεμφαδένας θεωρείται ιδιαίτερα ύποπτος για κακοήθεια και επιβάλλει άμεση παραπομπή για ιστολογική εξέταση (ανοικτή βιοψία) όταν συγκεντρώνει τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• Εντόπιση: Ετερόπλευρη προσβολή, και κατεξοχήν κάθε υπερκλείδια λεμφαδενοπάθεια. Οι υπερκλείδιοι λεμφαδένες, ανεξαρτήτως μεγέθους και συμπτωματολογίας, θεωρούνται a priori ύποπτοι για νεοπλασματική διήθηση (δεξιά για λεμφώματα μεσοθωρακίου, αριστερά για ενδοκοιλιακές νεοπλασίες) και απαιτούν πάντοτε πλήρη διαγνωστικό έλεγχο.
• Ψηλαφητικά χαρακτηριστικά: Λεμφαδένες ανώδυνοι, σκληροί στη σύσταση, καθηλωμένοι ή συμφυόμενοι με τους υποκείμενους ή παρακείμενους ιστούς (απώλεια της φυσιολογικής κινητικότητας).
• Μέγεθος: Διάμετρος μεγαλύτερη των 2 cm.
• Χρονική εξέλιξη: Διόγκωση που επιμένει για διάστημα άνω των 4 εβδομάδων χωρίς τάση υποχώρησης ή λεμφαδένας του οποίου το μέγεθος παρουσιάζει συνεχή και σταδιακή αύξηση για διάστημα μεγαλύτερο των 2–3 εβδομάδων.
• Συνοδά συστηματικά συμπτώματα (συμπτώματα τύπου B): Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, νυχτερινοί ιδρώτες, απώλεια σωματικού βάρους > 10%, εύκολη κόπωση, ηπατοσπληνομεγαλία, ή ανεξήγητες εκχυμώσεις και αιμορραγική διάθεση.

Βασικές αρχές διαγνωστικής προσέγγισης και θεραπείας

• Κλινική εξέταση: Η ενδελεχής και συστηματική κλινική εξέταση της κεφαλής και του τραχήλου επιτρέπει τον αποκλεισμό μη λεμφαδενικών διογκώσεων, όπως είναι οι συγγενείς τραχηλικές μάζες (κύστεις θυρεογλωσσικού πόρου στη μέση γραμμή, βραγχιακές κύστεις στην πλάγια τραχηλική χώρα, κυστικά υγρώματα, δερμοειδείς κύστεις), καθώς και οι φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές παθήσεις των σιελογόνων αδένων (παρωτίτιδα, υπογνάθιος σιαλαδενίτιδα).
• Απεικόνιση: Το υπερηχογράφημα (US) αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής και πρώτης γραμμής για τη διάκριση συμπαγών από κυστικές αλλοιώσεις, την εκτίμηση της αρχιτεκτονικής του λεμφαδένα (πύλη, περιθωριακή ροή, αγγείωση) και την ανίχνευση υγρής συλλογής (αποστήματος). Σε εν τω βάθει επεκτάσεις ή προεγχειρητικό σχεδιασμό δύσκολων ανατομικών περιοχών χρησιμοποιείται η αξονική (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (MRI).
• Διαχείριση τραχηλικού αποστήματος: Σε ασθενείς με επιβεβαιωμένο απόστημα μικρού μεγέθους (ιδίως < 1×1 cm), συνιστάται αρχικά η εντατική συντηρητική θεραπεία με ενδοφλέβια αντιβιοτικά για 24–48 ώρες. Σημαντικό ποσοστό των μικρών αυτών αποστημάτων παρουσιάζει πλήρη αποδρομή με τη φαρμακευτική αγωγή, αποφεύγοντας την ανάγκη χειρουργικής διάνοιξης και παροχέτευσης. Αντίθετα, αποστήματα μεγαλύτερα (> 2 cm) ή ασθενείς που δεν εμφανίζουν κλινική βελτίωση εντός 48 ωρών οδηγούνται σε χειρουργική παρέμβαση (κατά προτίμηση ολική εξαίρεση αντί απλής παροχέτευσης, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος υποτροπής ή σχηματισμού συριγγίου).
• Θεραπευτική στρατηγική: Η θεραπεία είναι πάντοτε αιτιολογική, κατευθυνόμενη στο συγκεκριμένο παθογόνο ή υποκείμενο νόσημα.