Συρίδου Γ. – Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος – Γρήγορα Διαγνωστικά Τεστ στο Ιατρείο και Αλλού

Εισαγωγή και ιστορική αναδρομή των ταχέων δοκιμασιών Στο βίντεο από 00:15

Η ορθολογική διαχείριση των λοιμώξεων στην παιδιατρική βασίζεται στη δυνατότητα έγκαιρης και αξιόπιστης διάγνωσης. Τα γρήγορα διαγνωστικά τεστ στο σημείο παροχής φροντίδας (Point-of-Care Testing – POCT) έχουν γνωρίσει ραγδαία εξέλιξη τα τελευταία έτη, ιδιαίτερα μετά την εμπειρία της πανδημίας COVID-19.

Σύμφωνα με την κοινή θέση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικών Λοιμώξεων (ESPID, 2018), ως Point-of-Care τεστ ορίζεται: > Κάθε διαγνωστική δοκιμασία που μπορεί να διεκπεραιωθεί στο σημείο παροχής φροντίδας υγείας ή πολύ κοντά σε αυτό, με πολύ σύντομο χρόνο έκδοσης αποτελέσματος, παρέχοντας τη δυνατότητα άμεσης λήψης κλινικής απόφασης και βελτιώνοντας παράλληλα την έκβαση του ασθενούς.

Βασικά χαρακτηριστικά POCT

Για να ενταχθεί μία διαγνωστική μέθοδος στην κατηγορία των POC tests, απαιτείται να διαθέτει:

• Σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness).
• Επαρκή διαγνωστική ακρίβεια και αξιοπιστία (ευαισθησία και ειδικότητα).
• Τεκμηριωμένο κλινικό όφελος για την έκβαση του παιδιού.
• Ευκολία στη χρήση από το προσωπικό (user-friendly).
• Ταχύτητα στην εξαγωγή αποτελέσματος (ιδανικά εντός 15 λεπτών).
• Τεχνολογία προσανατολισμένη και λειτουργική στον χώρο όπου εκτελείται η εξέταση, χωρίς ανάγκη πολύπλοκων εργαστηριακών υποδομών.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) έχει τυποποιήσει τα τεχνικά χαρακτηριστικά των ιδανικών ταχέων τεστ μέσω του ακρωνυμίου ASSURED:

• Affordable (οικονομικά προσιτό)
• Sensitive (ευαίσθητο)
• Specific (ειδικό)
• User-friendly (φιλικό προς τον χρήστη, απλό στη διαδικασία)
• Rapid (ταχύ αποτέλεσμα)
• Equipment-free (χωρίς ανάγκη βαρέος ή ειδικού εξοπλισμού)
• Delivered to the end user (εύκολα διανεμόμενο και προσβάσιμο στον τελικό χρήστη)

Ιστορικά, η έννοια του ελέγχου εγγύς του ασθενούς πρωτοεμφανίστηκε στην Αγγλία τη δεκαετία του 1950 ως «near-patient testing» με απλές μετρήσεις γενικής αίματος. Ο όρος «Point-of-Care Testing» καθιερώθηκε επίσημα τη δεκαετία του 1980 από τον Dr. Gerald J. Kost, έπειτα από έρευνες σε εφαρμογές βιοαισθητήρων για τον προσδιορισμό του ιονισμένου ασβεστίου σε ολικό αίμα.

Εφαρμογές των POCT στην παιδιατρική λοιμωξιολογία Στο βίντεο από 03:15

Στην παιδιατρική λοιμωξιολογία, η εφαρμογή των POCT εξυπηρετεί διακριτούς αλλά συμπληρωματικούς ρόλους:

• Στο ιδιωτικό ιατρείο: Παρέχει στον παιδίατρο ανεξαρτησία από κεντρικά εργαστήρια, ταχεία διαγνωστική επιβεβαίωση και άμεση καθοδήγηση της θεραπευτικής στρατηγικής.
• Στο νοσοκομειακό περιβάλλον (ΤΕΠ): Επιτυγχάνει ταχύτερη διαλογή (triage), αποσυμφόρηση του τμήματος, μείωση περιττών εργαστηριακών και απεικονιστικών ελέγχων, καθώς και βελτιστοποίηση των αποφάσεων εισαγωγής και απομόνωσης/συνοσηλείας (cohorting) ασθενών με μεταδοτικά νοσήματα.
• Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών: Συμβάλλει καθοριστικά στον περιορισμό της υπερκατανάλωσης αντιμικροβιακών και διευκολύνει τη διαπραγμάτευση με τους γονείς που συχνά πιέζουν για άμεση χορήγηση αγωγής.

Ένα από τα κύρια πλεονεκτήματα των σύγχρονων POCT είναι η δυνατότητα χρήσης «εύκολων» βιολογικών υλικών σε ελάχιστη ποσότητα: σάλιο, ρινοφαρυγγικό επίχρισμα, τριχοειδικό δείγμα αίματος (μερικές σταγόνες από τρύπημα δακτύλου) και ούρα σε μεγαλύτερα παιδιά.

Διαθεσιμότητα και χρήση στην Ευρώπη

Σε πανευρωπαϊκή μελέτη της Ευρωπαϊκής Ακαδημίας Παιδιατρικής (Dewez JE et al., PLoS ONE 2022) με τη συμμετοχή παιδιάτρων πρωτοβάθμιας φροντίδας και νοσοκομείων:

• Το 69% των παιδιάτρων πρωτοβάθμιας φροντίδας και το 81% των νοσοκομειακών παιδιάτρων δήλωσαν πρόθυμοι να χρησιμοποιούν POC δοκιμασίες στην καθημερινή πράξη.
• Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη δοκιμασία στην πρωτοβάθμια φροντίδα παραμένει η ταινία ούρων (urine dipstick).
• Στην Ελλάδα, η διαθεσιμότητα των δοκιμασιών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη καταγράφηκε ως εξής:
  • Urine dipstick: > 60%
  • Strep test: 60–70%
  • Quick RSV: περίπου 20%
  • Quick CRP: περίπου 20%
• Στον νοσοκομειακό τομέα, τα ποσοστά διαθεσιμότητας είναι σημαντικά υψηλότερα σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας, με ευρεία πρόσβαση σε αέρια αίματος, γενική αίματος, CRP και Strep test.

Οι δοκιμασίες POCT στη λοιμωξιολογία ταξινομούνται σε δύο κύριες κατηγορίες:

1. Τεστ ανίχνευσης βιοδεικτών του ξενιστή (host biomarkers).
2. Τεστ ανίχνευσης ειδικών παθογόνων μικροοργανισμών (pathogen-specific tests).

—

Τεστ ανίχνευσης βιοδεικτών του ξενιστή Στο βίντεο από 06:11

Βασικός στόχος των δοκιμασιών αυτής της κατηγορίας είναι η διαφοροποίηση ιογενούς από βακτηριακή λοίμωξη, ώστε να ληφθεί τεκμηριωμένη απόφαση για τη χορήγηση ή μη αντιβιοτικής αγωγής. Η ανίχνευση βασίζεται είτε σε συνδυασμούς πρωτεϊνικών δεικτών (protein biomarkers) είτε σε συνδυασμούς μορίων mRNA που εκφράζονται από τα κύτταρα του ξενιστή ως απάντηση σε παθογόνα (υπογραφές έκφρασης γονιδίων – gene expression signatures).

Τύπος λοίμωξης	Επαγόμενα μόρια / Βιοδείκτες ξενιστή
Ιογενής λοίμωξη	MxA (Myxovirus resistance protein A), TRAIL, IP-10, PTX3
Βακτηριακή λοίμωξη	CRP, προκαλσιτονίνη (PCT), πρεσέψη (presepsin), pro-ADM, IL-6, IL-8, CD64

C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (POC CRP)

Η CRP αποτελεί τον πλέον μελετημένο και διαδεδομένο πρωτεϊνικό δείκτη οξείας φάσης. Κυκλοφορεί πληθώρα ποσοτικών και ημιποσοτικών πλατφορμών POC CRP.

• Σε μετα-ανάλυση 13 μελετών σε ενήλικες και παιδιά με λοιμώξεις του αναπνευστικού στην πρωτοβάθμια φροντίδα (Martinez-Gonzalez et al., Antibiotics 2020), η χρήση POC CRP μείωσε στατιστικά σημαντικά τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών σε σύγκριση με τη συνήθη φροντίδα (standard of care).
• Στα παιδιά, η μείωση της χρήσης αντιβιοτικών επιτυγχάνεται εφόσον οι παιδίατροι εφαρμόζουν αυστηρά προκαθορισμένα όρια απόλυτης τιμής (cut-off values). Παράλληλα, παρατηρήθηκε ελαφρά αύξηση των επανεκτιμήσεων των ασθενών στο ιατρείο.

Σύμφωνα με διεθνή ομοφωνία ειδικών (Expert Consensus, Stanzelova A et al., Frontiers in Pediatrics 2023), προτείνεται συγκεκριμένος αλγόριθμος για παιδιά 6 μηνών έως 14 ετών με οξεία λοίμωξη αναπνευστικού:

1. Κλινική εκτίμηση: Προηγείται πάντοτε. Εάν η κλινική εικόνα είναι ασαφής, διενεργείται ποσοτική μέτρηση POC CRP.
2. CRP < 20 mg/L: Αποκλείεται σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη (rule-out) και αποφεύγεται η συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Συνιστάται παρακολούθηση και επανεκτίμηση εφόσον εμμένουν ή επιδεινώνονται τα συμπτώματα.
3. CRP 20–100 mg/L: Η απόφαση βασίζεται στην κλινική εκτίμηση, συνεκτιμώντας τη χρονική στιγμή της μέτρησης σε σχέση με την έναρξη του πυρετού, τον ρυθμό αύξησης της CRP και την εστία της λοίμωξης.
4. CRP > 100 mg/L: Ισχυρή σύσταση για παραπομπή σε νοσοκομειακή μονάδα για περαιτέρω διερεύνηση και έναρξη αγωγής.

Κλινική επισήμανση: Η κινητική της CRP απαιτεί χρόνο για να ανέλθει. Μία χαμηλή τιμή τις πρώτες ώρες από την έναρξη του πυρετού δεν αποκλείει εξελισσόμενη βακτηριακή λοίμωξη.

Προκαλσιτονίνη (POC PCT)

Η προκαλσιτονίνη μετράται σε δείγμα ολικού αίματος (0,5 ml) με χρόνο έκδοσης αποτελέσματος περίπου 20 λεπτά.

• Σε μελέτη σε ΤΕΠ του Ηνωμένου Βασιλείου (Waterfield T et al., BMC Pediatr 2018) σε βρέφη κάτω των 90 ημερών με πυρετό, η POC PCT έδειξε εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια στην αναγνώριση διεισδυτικής βακτηριακής λοίμωξης (AUC 0,97). Με όριο PCT 1,0 ng/ml, η ευαισθησία ήταν 100% και η ειδικότητα 92%.
• Αντίθετα, σε μεταγενέστερη μελέτη (2022) σε μεγαλύτερα παιδιά προσχολικής ηλικίας με πυρετό χωρίς εστία, τα ευρήματα αυτά δεν επιβεβαιώθηκαν. Η PCT αποδεικνύεται χρησιμότερη σε νοσοκομειακό περιβάλλον επί σοβαρών, σηπτικών καταστάσεων.

Συνδυαστικές δοκιμασίες πολλαπλών βιοδεικτών

FebriDx

Πρόκειται για ταχεία δοκιμασία πλευρικής ροής που χρησιμοποιεί τριχοειδικό αίμα και δίνει αποτέλεσμα σε 10 λεπτά, ταξινομώντας τη λοίμωξη σε ιογενή ή βακτηριακή μέσω συνδυασμού δύο βιοδεικτών:

• CRP: Δείκτης βακτηριακής φλεγμονής.
• MxA (Myxovirus resistance protein A): Ενδοκυττάρια πρωτεΐνη που εκκρίνεται στα πλαίσια της φυσικής ανοσοαπάντησης υπό την επίδραση της ιντερφερόνης τύπου Ι. Αυξάνεται αποκλειστικά σε οξείες ιογενείς λοιμώξεις.

Η αξιολόγηση των ταινιών βασίζεται στην εμφάνιση έγχρωμων γραμμών:

• Βακτηριακή λοίμωξη: Θετική γραμμή CRP, αρνητική MxA (ή πολύ χαμηλή).
• Ιογενής λοίμωξη: Θετική γραμμή MxA, με ή χωρίς θετική CRP.
• Αρνητικό αποτέλεσμα: Εμφάνιση μόνο της γραμμής ελέγχου (control).

Σε πολυκεντρικές μελέτες (Shapiro et al., Clin Microbiol Infect 2020; Whedon et al., 2022; Korovessi et al., ESPID 2023), το FebriDx επέδειξε ευαισθησία 93–100% και ειδικότητα 93–100% σε παιδιά άνω του 1 μηνός και ενήλικες, με αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 97–99% για τον αποκλεισμό βακτηριακής λοίμωξης, υπερέχοντας σαφώς της μεμονωμένης μέτρησης CRP ή PCT.

MeMed BV

Ποσοτική POC δοκιμασία που ενσωματώνει τρεις βιοδείκτες του ξενιστή σε ειδικό αναλυτή (αποτέλεσμα εντός λίγων λεπτών):

• TRAIL (Tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand): Αυξάνεται σε ιογενείς λοιμώξεις, μειώνεται σε βακτηριακές.
• IP-10 (Interferon gamma-induced protein 10): Επάγεται από την IFN-γ.
• CRP.

Ο υπολογισμός παράγει ένα σκορ (MeMed BV Score) από 0 έως 100:

• 0–35: Ισχυρή ένδειξη ιογενούς λοίμωξης.
• 35–65: Ενδιάμεση (απροσδιόριστη) ζώνη (equivocal).
• 65–100: Ισχυρή ένδειξη βακτηριακής λοίμωξης.

Στη μελέτη OPPORTUNITY (Lancet Infect Dis 2017) σε παιδιά με λοιμώξεις κατωτέρου αναπνευστικού ή πυρετό χωρίς εστία, το τεστ πέτυχε ευαισθησία 86,7% και ειδικότητα 91,1%. Σε πρόσφατη μελέτη του 2023 σε 1.000 ασθενείς, η διαγνωστική ακρίβεια του MeMed BV υπερείχε σημαντικά της προκαλσιτονίνης. Εφαρμογή της μεθόδου στην κλινική του ΠΓΝ «Αττικόν» (ανακοίνωση στο συνέδριο ESPID) έδειξε σημαντική μείωση της άσκοπης συνταγογράφησης αντιβιοτικών σε παιδιά < 5 ετών στο ΤΕΠ, καθώς και ελάττωση της ανάγκης για μοριακούς αναπνευστικούς ελέγχους.

Γενική αίματος στο σημείο φροντίδας (POC FBC)

Συσκευές όπως το HemoScreen (βάρους 5,5 kg) προσφέρουν πλήρη ανάλυση γενικής αίματος από 20 μl τριχοειδικού αίματος εντός 5 λεπτών, με ακρίβεια συγκρίσιμη με τα κεντρικά αιματολογικά εργαστήρια.

—

Τεστ ανίχνευσης ειδικών παθογόνων Στο βίντεο από 13:17

Στρεπτόκοκκος ομάδας Α (GAS – Strep test)

Το Strep test αποτελεί την πλέον καθιερωμένη ταχεία δοκιμασία στο παιδιατρικό ιατρείο.

• Ενδείξεις:
  • Διενεργείται συστηματικά σε παιδιά ≥ 3 ετών με κλινική εικόνα οξείας φαρυγγοαμυγδαλίτιδας.
  • Σε παιδιά < 3 ετών, το τεστ διενεργείται μόνο εφόσον υπάρχει μεγαλύτερο αδερφάκι στην οικογένεια με επιβεβαιωμένη στρεπτοκοκκική λοίμωξη, καθώς η κλασική στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και ο ρευματικός πυρετός είναι εξαιρετικά σπάνια σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
• Διαγνωστική ακρίβεια: Ευαισθησία 70–91%, ειδικότητα περίπου 90%. Η απόδοση είναι υψηλότερη στα παιδιά συγκριτικά με τους ενήλικες.
• Εργαστηριακή καλλιέργεια: Σε αρνητικό αποτέλεσμα ταχέος τεστ, εφόσον η κλινική υποψία παραμένει υψηλή, οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν λήψη καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρίσματος.
• Προσοχή στη φορεία: Ποσοστό έως και 25% των παιδιών σχολικής ηλικίας είναι ασυμπτωματικοί φορείς του πυογόνου στρεπτοκόκκου. Ένα θετικό τεστ σε παιδί με προεξάρχοντα ιογενή συμπτώματα (π.χ. βήχας, ρινόρροια, επιπεφυκίτιδα, βράγχος φωνής) υποδηλώνει συχνά απλή φορεία επί εδάφους ιογενούς λοίμωξης.

Ταχεία μοριακά τεστ GAS

Νεότερες μοριακές δοκιμασίες isothermal amplification ή ταχείας PCR (π.χ. Roche Cobas Liat, Abbott ID NOW, Cepheid GeneXpert) παρέχουν αποτέλεσμα σε 15–20 λεπτά.

• Επιτυγχάνουν ευαισθησία 97–99% και ειδικότητα 100%, καθιστώντας περιττή την επιβεβαιωτική καλλιέργεια.
• Μειονέκτημα: Δεν ανιχνεύουν άλλα δυνητικά βακτηριακά παθογόνα που αναπτύσσονται στην καλλιέργεια (π.χ. Arcanobacterium haemolyticum, στρεπτόκοκκοι ομάδων C και G).

Ιοί αναπνευστικού (SARS-CoV-2, γρίπη, RSV)

SARS-CoV-2

• Αντιγονικά rapid tests: Ευαισθησία κατά μέσο όρο 64,2% (71,8% σε συμπτωματικά παιδιά, 56,2% σε ασυμπτωματικά), ειδικότητα 99,1%.
• Η ευαισθησία βελτιστοποιείται όταν το δείγμα είναι ρινοφαρυγγικό (έναντι ρινικού ή σάλιου) και όταν οι δοκιμασίες επαναλαμβάνονται σειριακά σε διάστημα 24–48 ωρών.

Ιός της γρίπης (Influenza A/B)

• Τα κλασικά ταχέα αντιγονικά τεστ εμφανίζουν χαμηλή έως μέτρια ευαισθησία: 54,4% για τη γρίπη Α και 55,2% για τη γρίπη Β, με εξαιρετική ωστόσο ειδικότητα (> 95%).
• Λόγω της χαμηλής ευαισθησίας, η IDSA προκρίνει τη χρήση ταχέων μοριακών δοκιμασιών (NAATs), οι οποίες επιτυγχάνουν ευαισθησία 93–97% σε νοσοκομειακούς και εξωτερικούς ασθενείς.

Αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV)

• Οι αντιγονικές δοκιμασίες έχουν περιορισμένη ευαισθησία στον παιδιατρικό πληθυσμό (περίπου 50%).
• Στα βρέφη, μελέτες με ευρέως χρησιμοποιούμενα τεστ (π.χ. BinaxNOW RSV) κατέγραψαν εξαιρετικά χαμηλή ευαισθησία, της τάξης του 7,6%.
• Συνεπώς, ένα αρνητικό αντιγονικό τεστ RSV σε βρέφος με βρογχιολίτιδα ουδόλως αποκλείει τη νόσο και απαιτείται μοριακός έλεγχος (RT-PCR).

Συνδυαστικά τεστ αναπνευστικού (Combo rapid tests)

Κυκλοφορούν πολλαπλά συνδυαστικά τεστ (SARS-CoV-2, Flu A/B, RSV):

• Η ευαισθησία των αντιγονικών combo δοκιμασιών εξαρτάται άμεσα από το ιικό φορτίο (τιμή κύκλου κατωφλίου – Ct value):
  • Σε υψηλό ιικό φορτίο (Ct < 25): Ευαισθησία 95–98% για SARS-CoV-2, 73–85% για γρίπη Α, 44–100% για RSV.
  • Σε χαμηλότερο ιικό φορτίο (Ct > 30): Η ευαισθησία υποχωρεί δραματικά (περίπου 68% για γρίπη Α και 40–66% για RSV).

Σύνθετα μοριακά συνδρομικά panels (Syndromic multiplex PCR)

Πλατφόρμες όπως το BioFire SPOTFIRE (Respiratory/Sore Throat) εκτελούν ταυτόχρονη ανίχνευση έως και 15–20 παθογόνων (ιών και βακτηρίων) εντός 15 λεπτών, με ελάχιστο χρόνο προετοιμασίας (hands-on time < 2 λεπτά). Ανιχνεύουν ιούς αναπνευστικού, άτυπα βακτήρια (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis/parapertussis) και τον στρεπτόκοκκο της ομάδας Α.

Μυκόπλασμα πνευμονίας (Mycoplasma pneumoniae)

Σύγχρονες ιαπωνικές δοκιμασίες ταχείας μοριακής ανίχνευσης (Smart Gene POC, 2023) επιτρέπουν την ταυτόχρονη διάγνωση του M. pneumoniae και τον εντοπισμό μεταλλάξεων αντοχής στις μακρολίδες εντός λίγων λεπτών, με ευαισθησία 97,8%, ειδικότητα 93,3% και συμφωνία 100% ως προς την αντοχή σε σύγκριση με την κλασική RT-PCR.

Φυματίωση (Mycobacterium tuberculosis)

Περιλαμβάνει μεθόδους ταχείας μοριακής ενίσχυσης (LAMP, GeneXpert MTB/RIF, Truenat) καθώς και ανίχνευση λιποαραβινομαννάνης (LAM) στα ούρα, η οποία αποτελεί μία μη επεμβατική, φιλική προς το παιδί μέθοδο, ιδιαίτερα σε περιβάλλοντα αυξημένου επιπολασμού.

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (STIs) σε εφήβους

Η κατακόρυφη αύξηση των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων καθιστά αναγκαία τα POC τεστ σε δείγματα σάλιου, τριχοειδικού αίματος, κολπικού/ουρηθρικού επιχρίσματος και ούρων:

• HIV: Self-testing σάλιου (OraQuick) ή τριχοειδικού αίματος με ψηφιακή ανάγνωση μέσω εφαρμογών smartphone (ευαισθησία 95,5%, ειδικότητα 99,9%). Στα βρέφη έως 18 μηνών με έκθεση στον HIV, η ευαισθησία παραμένει υψηλή (98,6%).
• Χλαμύδια, γονόκοκκος, τριχομονάδα, σύφιλη: Διατίθενται ανοσοχρωματογραφικά και ταχέα μοριακά τεστ (π.χ. OSOM rapid test, φορητές μονάδες PCR).
• Σε μελέτες αυτοδειγματοληψίας από έφηβες ηλικίας 14–22 ετών, καταγράφηκε ορθός χειρισμός και σωστή εκτέλεση του τεστ σε ποσοστό > 99%, με 96% βαθμό συμφωνίας (agreement) με τις μεθόδους αναφοράς.

—

Κλινική αξιολόγηση και διαγνωστικές παγίδες Στο βίντεο από 21:11

Η αξιοπιστία ενός αποτελέσματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ορθή κατανόηση των αρχών της κλινικής επιδημιολογίας:

Προελεγκτική πιθανότητα (Pre-test likelihood)

Κάθε εξέταση πρέπει να ερμηνεύεται με βάση:

• Την επίπτωση του νοσήματος στην κοινότητα τη δεδομένη χρονική στιγμή (εποχικότητα, επιδημικά κύματα).
• Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό.
• Τα ειδικά ευρήματα της φυσικής εξέτασης.

Παγίδες ερμηνείας μοριακών εξετάσεων

Η υψηλή αναλυτική ευαισθησία των μοριακών μεθόδων (multiplex PCR) μπορεί να οδηγήσει σε διαγνωστική σύγχυση λόγω:

1. Ασυμπτωματικής φορείας: Σε μελέτη από τη Νορβηγία (PLoS ONE 2016) σε παιδιά παιδικού σταθμού, βρέθηκε θετικό μοριακό τεστ αναπνευστικού στο 70% των συμπτωματικών παιδιών, αλλά και στο 30–35% των υγιών, πλήρως ασυμπτωματικών παιδιών.
2. Συλλοιμώξεων (Co-infections): Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας με λοίμωξη αναπνευστικού, ανιχνεύονται πολλαπλά παθογόνα στο 20% των περιπτώσεων (και στο 5% των ασυμπτωματικών). Σε νοσοκομειακή μελέτη των ΗΠΑ (J Infect Dis 2017) σε 2.219 παιδιά < 18 ετών με πνευμονία, το 26% εμφάνιζε συλλοίμωξη (περισσότερα από ένα παθογόνα).
3. Παρατεταμένης αποβολής (Viral shedding):
   • Ρινοϊός και βοκαϊός (bocavirus): Αποβάλλονται για διάστημα άνω του 1 μηνός μετά την αποδρομή της οξείας φάσης.
   • Αδενοϊός και άτυπα βακτήρια: Ανιχνεύονται για αρκετές εβδομάδες στις αναπνευστικές εκκρίσεις.
   • Συνεπώς, η ανίχνευση ρινοϊού/εντεροϊού αποτελεί συχνά τυχαίο εύρημα («innocent bystander») και δεν πρέπει να αποδίδεται άκριτα σε αυτόν η αιτιολογία μιας βαριάς κλινικής εικόνας (π.χ. πνευμονίας).
4. Περιορισμένων θεραπευτικών επιλογών: Ειδική αντι-ιική θεραπεία υπάρχει ουσιαστικά μόνο για τη γρίπη, τον SARS-CoV-2 και υπό προϋποθέσεις για τον RSV. Για τη συντριπτική πλειονότητα των υπόλοιπων αναπνευστικών ιών, η ταυτοποίηση δεν αλλάζει τη συμπτωματική αντιμετώπιση.

> Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει πάντοτε την οξεία λοίμωξη, ενώ ένα θετικό αποτέλεσμα δεν την επιβεβαιώνει πάντοτε ως αιτία της τρέχουσας νόσου.

—

Συμπεράσματα για τη χρήση των ταχέων διαγνωστικών δοκιμασιών Στο βίντεο από 24:18

Οι ταχείες διαγνωστικές δοκιμασίες στο σημείο παροχής φροντίδας (Point-of-Care Tests – POCTs) αποτελούν πολύτιμο εργαλείο στην καθημερινή παιδιατρική πράξη, καθώς προσφέρουν ουσιαστική υποστήριξη στην ταχεία διάγνωση των λοιμώξεων. Τα βασικά οφέλη και οι περιορισμοί από την εφαρμογή τους συνοψίζονται στα εξής σημεία:

• Διάκριση ιογενών και μικροβιακών λοιμώξεων: Συμβάλλουν καθοριστικά στον ορθό διαχωρισμό της αιτιολογίας των λοιμώξεων, αποτρέποντας τη διαγνωστική αβεβαιότητα.
• Ορθολογική χρήση αντιμικροβιακών: Επιτρέπουν τον ουσιαστικό περιορισμό της περιττής συνταγογράφησης αντιβιοτικών σε αυτοπεριοριζόμενες ιογενείς λοιμώξεις, ενώ παράλληλα διασφαλίζουν την έγκαιρη έναρξη αντιικών παραγόντων (όπως η οσελταμιβίρη επί γρίπης) εντός του βέλτιστου θεραπευτικού παραθύρου.
• Εφαρμογή σε δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας: Προσφέρουν ιδιαίτερη αξία σε απομακρυσμένες γεωγραφικές περιοχές ή σε ιατρεία με περιορισμένη και μη άμεση πρόσβαση σε κεντρικά νοσοκομειακά εργαστήρια.
• Ανάγκη ορθής κλινικής αξιολόγησης και ερμηνείας: Η θετική ανίχνευση ενός παθογόνου δεν ταυτίζεται απαραίτητα με ενεργό οξεία λοίμωξη, καθώς μπορεί να υποκρύπτει ασυμπτωματική φορεία, υπολειμματική απέκκριση από προηγηθείσα νόσηση ή απλό αποικισμό.
• Συνεκτίμηση με τη συνολική κλινική εικόνα: Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει κατηγορηματικά την παρουσία λοίμωξης, δεδομένων των ορίων ευαισθησίας κάθε μεθόδου και της εξάρτησης από τον χρόνο διενέργειας σε σχέση με την έναρξη των συμπτωμάτων.

Συνεπώς, ένα θετικό αποτέλεσμα δεν επιβεβαιώνει πάντοτε ότι το ανιχνευθέν παθογόνο ευθύνεται για την τρέχουσα συμπτωματολογία, όπως αντίστοιχα ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την οξεία λοίμωξη εάν η κλινική εικόνα παραμένει έντονα συμβατή.

Συζήτηση: ποια διαγνωστικά τεστ είναι αναγκαία στο παιδιατρικό ιατρείο Στο βίντεο από 24:56

Στη συζήτηση που ακολούθησε την ομιλία, τέθηκε από το προεδρείο (Αθανάσιος Μίχος) το ερώτημα σχετικά με το ποια ταχέα διαγνωστικά τεστ κρίνονται απαραίτητα για τον ιδιώτη παιδίατρο στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Κριτήρια επιλογής εξετάσεων στο ιατρείο

Βασική αρχή για την εισαγωγή οποιασδήποτε διαγνωστικής δοκιμασίας στο ιατρείο είναι η ικανότητά της να καθοδηγήσει άμεσα τη θεραπευτική απόφαση και να επηρεάσει την έκβαση του ασθενούς:

1. Ταχεία δοκιμασία ανίχνευσης στρεπτοκόκκου (Strep test): Αποτελεί το πλέον αναγκαίο εργαλείο για κάθε παιδιατρικό ιατρείο. Σε παιδιά με συμβατή κλινική συμπτωματολογία (πυρετό, φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, απουσία ρινίτιδας ή βήχα), το Strep test επιτρέπει την άμεση επιβεβαίωση της στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας και την έγκαιρη έναρξη στοχευμένης αντιβιοτικής θεραπείας.
2. Ταχεία δοκιμασία αντιγόνου γρίπης (Rapid test γρίπης): Παρά το γεγονός ότι η αναλυτική ευαισθησία των αντιγονικών δοκιμασιών κυμαίνεται σε μέτρια επίπεδα (περίπου 50–55%), ένα θετικό αποτέλεσμα έχει άμεση θεραπευτική επίπτωση, καθώς επιτρέπει τη χορήγηση ειδικής αντιικής αγωγής εντός των πρώτων 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.
3. Ταχεία δοκιμασία αντιγόνου SARS-CoV-2: Εξακολουθεί να διατηρεί κλινική χρησιμότητα για τη διαφορική διάγνωση και τη διαχείριση της διασποράς στο οικογενειακό περιβάλλον.
4. Σύγχρονοι συνδυαστικοί βιοδείκτες ξενιστή (π.χ. FebriDx, MeMed BV): Στο νοσοκομειακό περιβάλλον και στα τμήματα επειγόντων περιστατικών αποδεικνύονται εξαιρετικά χρήσιμοι για την επίλυση δύσκολων διαγνωστικών διλημμάτων μεταξύ σοβαρής βακτηριακής και ιογενούς λοίμωξης. Ωστόσο, η ευρεία ενσωμάτωσή τους στα ιδιωτικά ιατρεία πρωτοβάθμιας φροντίδας παραμένει προσώρας περιορισμένη, κυρίως λόγω του οικονομικού κόστους των αναλωσίμων και της συσκευής, καθώς και της απουσίας ασφαλιστικής κάλυψης. Δεν αποκλείεται πάντως τα επόμενα χρόνια να καταστούν πιο προσιτά και να ενταχθούν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.

Συζήτηση: Η ανεξέλεγκτη διάθεση των δοκιμασιών στους γονείς και οι κλινικοί κίνδυνοι Στο βίντεο από 27:09

Σε παρέμβασή της από το ακροατήριο, η παιδίατρος κ. Λιάκου έθεσε το ζήτημα των κινδύνων που ελλοχεύουν από την ελεύθερη διάθεση των ταχέων δοκιμασιών (ιδίως του Strep test) απευθείας στους γονείς μέσω φαρμακείων ή άλλων σημείων πώλησης, χωρίς ιατρική συνταγή και επίβλεψη.

Οι κίνδυνοι της αυτοδιάγνωσης από τους γονείς

Η διάθεση και διενέργεια τέτοιων δοκιμασιών από μη εκπαιδευμένους γονείς ενέχει σοβαρότατους κινδύνους για τη δημόσια υγεία:

• Απουσία κλινικής εκτίμησης: Στη διεθνή βιβλιογραφία βασισμένη σε ενδείξεις (evidence-based medicine) δεν υπάρχει καμία σύσταση που να υποστηρίζει τη διενέργεια Strep test από γονείς. Η δοκιμασία έχει διαγνωστική αξία αποκλειστικά και μόνο όταν προηγείται φυσική κλινική εξέταση από ιατρό, ο οποίος αξιολογεί την προελεγκτική πιθανότητα (pre-test probability).
• Παρερμηνεία θετικού αποτελέσματος (φορεία): Ποσοστό έως και 25% των παιδιών σχολικής ηλικίας είναι ασυμπτωματικοί φορείς του πυογόνου στρεπτοκόκκου (Group A Streptococcus – GAS). Ένα θετικό τεστ σε παιδί με ιογενή λοίμωξη οδηγεί σε αδικαιολόγητη λήψη αντιβιοτικών.
• Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα και καθυστέρηση διάγνωσης: Εσφαλμένη λήψη του επιχρίσματος από τους γονείς ή διενέργεια σε ακατάλληλο χρόνο μπορεί να δώσει ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα, καλλιεργώντας ψευδή αίσθηση ασφάλειας και καθυστερώντας την αναζήτηση ιατρικής φροντίδας.

Παρουσίαση διδακτικού περιστατικού κεραυνοβόλου στρεπτοκοκκικής λοίμωξης

Προς επίρρωση των κινδύνων, παρουσιάστηκε πραγματικό περιστατικό από την κλινική εμπειρία του ΠΓΝ «Αττικόν»: Υγιής άνδρας 42 ετών, πατέρας παιδιού με διαγνωσμένη στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, εκδήλωσε πυρετό και συμπτώματα από τον φάρυγγα. Η οικογένεια προμηθεύτηκε Strep test από φαρμακείο και το διενήργησε μόνη της κατ' οίκον. Το τεστ απέβη αρνητικό. Ο ιατρός που ενημερώθηκε τηλεφωνικά εμπιστεύτηκε το αρνητικό αποτέλεσμα του τεστ των γονέων, θεώρησε τη λοίμωξη ιογενή και δεν προχώρησε σε κλινική εξέταση, συνταγογράφηση αντιβιοτικού ή έγκαιρη παραπομπή. Μέσα σε διάστημα 3–4 ημερών, ο ασθενής εμφάνισε ραγδαία επιδείνωση και διακομίστηκε στο νοσοκομείο, όπου κατέληξε από κεραυνοβόλο διεισδυτική στρεπτοκοκκική νόσο (invasive GAS – iGAS) με σηπτική καταπληξία και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Προειδοποίηση για την τηλεφωνική διαχείριση ασθενών

Ο συντονιστής της συνεδρίας (Αθανάσιος Μίχος) υπογράμμισε ότι αποτελεί συχνό σφάλμα στην παιδιατρική πράξη η τηλεφωνική αναγγελία αποτελεσμάτων από τους γονείς («το Strep test βγήκε θετικό» ή «το τεστ γρίπης βγήκε θετικό»). Σε κάθε περίπτωση, ο παιδίατρος οφείλει να απαιτεί τη φυσική εξέταση του παιδιού:

• Ακόμη και επί επιβεβαιωμένης γρίπης, το παιδί μπορεί να έχει αναπτύξει δευτερογενή βακτηριακή επιπλοκή (π.χ. πνευμονιοκοκκική πνευμονία).
• Δεν επιτρέπεται η παροχή οδηγιών ή η έναρξη/τροποποίηση φαρμακευτικής αγωγής αποκλειστικά βάσει τηλεφωνικών πληροφοριών χωρίς φυσική εξέταση.

Συζήτηση: διαγνωστική επιμελητεία και ερμηνεία μοριακών ευρημάτων Στο βίντεο από 30:29

Ο δεύτερος συντονιστής της συνεδρίας (Γρηγόρης Χριστιανάς) έθεσε το κρίσιμο ζήτημα της κλινικής ερμηνείας των ευρημάτων: τα σύγχρονα τεστ ανιχνεύουν την παρουσία γενετικού υλικού ή αντιγόνου ενός μικροοργανισμού, γεγονός που δεν αποδεικνύει αυτομάτως ότι ο συγκεκριμένος παράγοντας είναι ο αιτιολογικός της τρέχουσας οξείας νόσου. Το ερώτημα αφορά ιδιαίτερα τα πολυπλεκτικά πάνελ (multiplex PCR) και τα δείγματα κατώτερου αναπνευστικού, όπως το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (Bronchoalveolar Lavage – BAL) σε βρογχοσκοπήσεις, όπου συχνά ανιχνεύεται πνευμονιόκοκκος ή άλλοι μικροοργανισμοί.

Διαγνωστική επιμελητεία (diagnostic stewardship)

Η κ. Συρίδου επεσήμανε ότι το ζήτημα αυτό αποτελεί τη σημαντικότερη πρόκληση στη σύγχρονη κλινική λοιμωξιολογία και εμπίπτει στο πεδίο της «διαγνωστικής επιμελητείας» (diagnostic stewardship):

1. Ανίχνευση ιών με παρατεταμένη αποβολή: Στα εκτεταμένα πολυπλεκτικά πάνελ ανώτερου αναπνευστικού (όπως το FilmArray), η συντριπτική πλειονότητα των δειγμάτων αναδεικνύει θετικότητα για ρινοϊό ή εντεροϊό. Επειδή οι ιοί αυτοί αποβάλλονται για πολλές εβδομάδες μετά από ένα επεισόδιο, η ανίχνευσή τους συχνά συνιστά τυχαίο εύρημα (innocent bystander) και όχι το αίτιο της τρέχουσας λοίμωξης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το αποτέλεσμα δεν πρέπει να παρασύρει τον κλινικό ιατρό σε εσφαλμένα συμπεράσματα.
2. Βακτηριακός αποικισμός και βιοϋμένια: Στα μικρόβια του αναπνευστικού (όπως ο πνευμονιόκοκκος ή ο αιμόφιλος), η παρουσία τους μπορεί να αντιπροσωπεύει απλό ρινοφαρυγγικό αποικισμό, ασυμπτωματική χρόνια λοίμωξη ή παρουσία βιοϋμενίων (biofilms), ιδιαίτερα σε παιδιά με υποκείμενα χρόνια αναπνευστικά προβλήματα.
3. Συνεκτίμηση κλινικής βαρύτητας και χρονιότητας: Η αξιολόγηση ενός θετικού μοριακού ευρήματος απαιτεί συνεκτίμηση:
   • της οξύτητας ή χρονιότητας των συμπτωμάτων·
   • της βαρύτητας της γενικής κλινικής εικόνας του ασθενούς·
   • του ιστορικού υποκείμενων νοσημάτων·
   • του συγκεκριμένου είδους και του φορτίου του μικροοργανισμού (π.χ. τιμές κύκλου κατωφλίου – Ct values, ποσοτική εκτίμηση αποικιών).
4. Ορθή αναφορά αποτελεσμάτων από τα εργαστήρια (reporting stewardship): Αποτελεί αναδυόμενο κεφάλαιο στη διεθνή βιβλιογραφία. Τα μικροβιολογικά εργαστήρια οφείλουν να εφαρμόζουν πρωτόκολλα επιλεκτικής και σχολιασμένης αναφοράς αποτελεσμάτων, παρέχοντας συμβουλευτική καθοδήγηση στον κλινικό ιατρό για το κατά πόσον ένα εύρημα είναι κλινικά αξιοποιήσιμο ή αντικατοπτρίζει πιθανή επιμόλυνση/αποικισμό, προκειμένου να αποτρέπεται η περιττή θεραπευτική παρέμβαση.