Παναγιωτόπουλος Α. – Παιδοενδοκρινολόγος – Καινοτομίες στην Πρόληψη, Διαγνωστική Προσέγγιση και Αντιμετώπιση Παχυσαρκίας στα Παιδιά

Εισαγωγή και επιδημιολογικά δεδομένα Στο βίντεο από 00:00

Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί ένα από τα συχνότερα και πλέον ανησυχητικά νοσήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο σύγχρονος παιδίατρος στην καθημερινή κλινική πράξη. Η σωστή προσέγγιση της νόσου βασίζεται σε τρεις θεμελιώδεις άξονες:

1. Στην έγκαιρη και ακριβή διάγνωση.
2. Στη σύγχρονη και επιστημονικά τεκμηριωμένη αντιμετώπιση.
3. Στην πρόληψη, η οποία αποτελεί το σημαντικότερο όπλο της πρωτοβάθμιας παιδιατρικής φροντίδας.

Διαγνωστικά κριτήρια στην παιδιατρική

Το βασικότερο, απλούστερο και πιο αξιόπιστο κλινικό εργαλείο που διαθέτει ο παιδίατρος είναι οι καμπύλες ανάπτυξης. Η απλή καταγραφή του σωματικού βάρους και του ύψους δεν επαρκεί. Είναι απολύτως αναγκαίος ο υπολογισμός και η αποτύπωση του Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ – Body Mass Index, BMI), ο οποίος ορίζεται ως το πηλίκο του βάρους σε χιλιόγραμμα διά του τετραγώνου του ύψους σε μέτρα (kg/m²), σε κάθε τακτική παιδιατρική επίσκεψη.

Σύμφωνα με τις καμπύλες ανάπτυξης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), η αξιολόγηση του παιδιατρικού ασθενούς διαμορφώνεται ως εξής:

Κατηγορία βάρους	Εκατοστιαία θέση ΔΜΣ για την ηλικία και το φύλο
Υγιές / φυσιολογικό βάρος	5η έως 85η εκατοστιαία θέση
Υπέρβαρο	85η έως 95η εκατοστιαία θέση
Παχυσαρκία	≥ 95η εκατοστιαία θέση
Σοβαρή παχυσαρκία (Extremely Obese)	≥ 120% της 95ης εκατοστιαίας θέσης ή ΔΜΣ ≥ 35 kg/m²

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) έχει εκδώσει ειδικές συμπληρωματικές καμπύλες για την εξαιρετικά σοβαρή παχυσαρκία (extended BMI charts), λόγω των ακραίων τιμών που παρατηρούνται στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Παγκόσμιες και εγχώριες επιδημιολογικές τάσεις

Η αυξητική τάση της παιδικής παχυσαρκίας έχει λάβει διαστάσεις παγκόσμιας επιδημίας. Ιστορικά, η απότομη αύξηση ξεκίνησε από τις Ηνωμένες Πολιτείες τη δεκαετία του 1970 και του 1980, αλλά σταδιακά, με την υιοθέτηση του δυτικού τρόπου ζωής και διατροφής, επεκτάθηκε σε όλο τον πλανήτη.

Σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την ευρωπαϊκή περιφέρεια, η Ελλάδα κατατάσσεται στις χειρότερες θέσεις:

• Παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών: η Ελλάδα βρίσκεται στην 3η θέση της Ευρώπης σε ποσοστά υπέρβαρου και παχυσαρκίας.
• Παιδιά ηλικίας 5 έως 9 ετών: η χώρα μας καταλαμβάνει τη 2η θέση.
• Παιδιά και έφηβοι ηλικίας 10 έως 19 ετών: η Ελλάδα κατέχει τη θλιβερή 1η θέση (πρωτιά) σε όλη την Ευρώπη.

Σχετιζόμενες συν-νοσηρότητες και μακροχρόνιες συνέπειες Στο βίντεο από 03:29

Η παιδική παχυσαρκία δεν αποτελεί αισθητικό ζήτημα αλλά μία πολυσυστηματική νόσο που συνοδεύεται από σοβαρές συν-νοσηρότητες, οι οποίες παλαιότερα παρατηρούνταν σχεδόν αποκλειστικά σε ενήλικες:

Ενδοκρινικές και μεταβολικές επιπλοκές

• Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2: διαγιγνώσκεται ολοένα και συχνότερα σε παιδιά και εφήβους, ακόμη και σε ηλικίες κάτω των 10 ετών.
• Μεταβολικό σύνδρομο: συνδυασμός κεντρικής παχυσαρκίας, δυσλιπιδαιμίας, υπέρτασης και διαταραχής της ομοιοστασίας της γλυκόζης.
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS): συνδέεται άμεσα με την υπερινσουλιναιμία και την αντίσταση στην ινσουλίνη στις έφηβες.

Καρδιαγγειακές επιπλοκές

• Δυσλιπιδαιμία / υπερλιπιδαιμία (αυξημένα τριγλυκερίδια, χαμηλή HDL χοληστερόλη).
• Αρτηριακή υπέρταση (πρώιμη έναρξη ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας).

Αναπνευστικές επιπλοκές

• Αποφρακτική άπνοια ύπνου.
• Παρόξυνση και κακός έλεγχος του βρογχικού άσθματος.

Γαστρεντερολογικές επιπλοκές

• Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (NAFLD / MASLD): αποτελεί πλέον στις ΗΠΑ τη συχνότερη αιτία χρόνιας ηπατικής νόσου και ηπατικής ανεπάρκειας στα παιδιά, οδηγώντας ενίοτε σε ανάγκη μεταμόσχευσης ήπατος στην πρώιμη ενήλικη ζωή.
• Χολολιθίαση.

Ορθοπεδικές επιπλοκές

• Χρόνιες αρθραλγίες (ιδίως γονάτων και ποδοκνημικών).
• Επιφυσιολίσθηση της κεφαλής του μηριαίου οστού (Slipped Capital Femoral Epiphysis – SCFE) και νόσος Blount (διαταραχές του ισχίου και των κνημών λόγω υπερβολικής φόρτισης του αναπτυσσόμενου σκελετού).

Μετάπτωση στην ενήλικη ζωή

Όσο αυξάνεται ο ΔΜΣ, τόσο αυξάνεται η πιθανότητα εμμονής της νόσου:

• Ένα παχύσαρκο παιδί προσχολικής ή πρώτης σχολικής ηλικίας έχει περίπου 20% πιθανότητα να παραμείνει παχύσαρκο ως ενήλικας.
• Ένας παχύσαρκος έφηβος έχει πιθανότητα 80% να γίνει παχύσαρκος ενήλικας.

Η διαπίστωση αυτή καθιστά επιτακτική την ιατρική παρέμβαση πριν από την έναρξη της εφηβείας. Η εμμένουσα παχυσαρκία συνεπάγεται κατακόρυφη αύξηση της νοσηρότητας, πρόωρη θνησιμότητα στην ενήλικη ζωή και δυσμενέστατα κοινωνικοοικονομικά αποτελέσματα.

Αιτιοπαθογένεια και διαφορική διάγνωση Στο βίντεο από 04:41

Η αιτιολογία της παχυσαρκίας είναι εξαιρετικά σύνθετη. Σύμφωνα με τις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP, Hampl et al., 2023), οι παράγοντες που συμβάλλουν στη νόσο κατηγοριοποιούνται σε:

1. Παράγοντες πολιτικής και κοινωνικούς (σχολικό περιβάλλον, έλλειψη ασφαλών χώρων άθλησης στη γειτονιά, προσβασιμότητα σε φθηνά υπερεπεξεργασμένα τρόφιμα).
2. Παράγοντες οικογένειας και οικιακού περιβάλλοντος (τρόπος ζωής γονέων, ποιότητα τροφής, παθητικό κάπνισμα στο σπίτι, ψυχοκοινωνικό στρες).
3. Επιμέρους βιολογικούς παράγοντες:
   • Γενετικό υπόβαθρο.
   • Προγεννητικούς παράγοντες: διαβήτης κύησης της μητέρας, υπερβολική αύξηση του μητρικού βάρους κατά την εγκυμοσύνη.
   • Μεταγεννητικούς παράγοντες: βάρος γέννησης (μικρό ή μεγάλο για την ηλικία κύησης), διάρκεια και αποκλειστικότητα μητρικού θηλασμού, πρώιμη έκθεση σε αντιβιοτικά (διαταραχή εντερικού μικροβιώματος) και παιδιατρικές συννοσηρότητες.

Εξωγενής παχυσαρκία

Η εξωγενής ή πρωτοπαθής παχυσαρκία αποτελεί τη συντριπτική πλειονότητα των περιστατικών (> 85%–95%). Οφείλεται σε θετικό ισοζύγιο ενέργειας (ανθυγιεινή διατροφή και σωματική αδράνεια). Ωστόσο, στην ιατρική σκέψη αποτελεί διάγνωση αποκλεισμού: πρέπει πρώτα να αποκλειστούν ενδοκρινοπάθειες, γενετικά σύνδρομα και μονογονιδιακές μορφές.

Ένα κρίσιμο κλινικό σημείο διαφορικής διάγνωσης είναι η γραμμική ανάπτυξη:

• Στην εξωγενή παχυσαρκία, τα παιδιά έχουν επιταχυνόμενη ή απολύτως σταθερή γραμμική ανάπτυξη. Ο ρυθμός αύξησης του ύψους είναι φυσιολογικός ή ελαφρώς αυξημένος (ψηλά παιδιά για την ηλικία τους).
• Αντίθετα, στα παιδιά με ενδοκρινοπάθεια (π.χ. σύνδρομο Cushing, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, σοβαρός υποθυρεοειδισμός) ή γενετικά σύνδρομα, η αύξηση του βάρους συνοδεύεται πάντοτε από επιβράδυνση της γραμμικής ανάπτυξης (κοντό ανάστημα, πτώση των εκατοστιαίων θέσεων ύψους).

Συνδρομική παχυσαρκία

Πρόκειται για παχυσαρκία που συνοδεύεται από συμπεριφορικές, νευροαναπτυξιακές ή ανατομικές ανωμαλίες:

• Χαρακτηριστικά: υπερφαγία, νοητική καθυστέρηση, δυσμορφικά χαρακτηριστικά προσώπου ή σκελετού και οργανικές διαταραχές.
• Προσοχή στην κλινική αξιολόγηση: Η νοητική καθυστέρηση από μόνη της μπορεί να οδηγήσει σε παχυσαρκία χωρίς να υποκρύπτεται γενετικό σύνδρομο παχυσαρκίας, κυρίως λόγω έντονης διατροφικής επιλεκτικότητας (picky eaters: παιδιά που καταναλώνουν αποκλειστικά ενεργειακά πυκνές τροφές, όπως τηγανητές πατάτες ή προτηγανισμένο κοτόπουλο) σε συνδυασμό με έλλειψη κίνησης.

Κυριότερα σύνδρομα:

1. Σύνδρομο Prader-Willi:
   • Νεογνική περίοδος: έντονη υποτονία, πτωχή σίτιση, στασιμότητα βάρους (failure to thrive).
   • Ηλικία 4–8 ετών: αιφνίδια έναρξη ακραίας υπερφαγίας (ανεξέλεγκτη αναζήτηση τροφής, ανάγκη για κλείδωμα των ντουλαπιών και του ψυγείου).
   • Λοιπά ευρήματα: κοντό ανάστημα, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (GH), υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός, διανοητική στέρηση.
2. Σύνδρομο Bardet-Biedl:
   • Φυσιολογικό ανάστημα, υπογοναδισμός, μεταξονική πολυδακτυλία (παρουσία 6ου δακτύλου σε χέρια ή πόδια), δυστροφία αμφιβληστροειδούς (μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια), νεφρική δυσπλασία, μαθησιακές δυσκολίες, πολυουρία και πολυδιψία.
3. Κληρονομική οστεοδυστροφία του Albright (Albright's Hereditary Osteodystrophy – Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός):
   • Κοντό ανάστημα, στρογγυλό προσωπείο, χαρακτηριστική βραχυδακτυλία (κυρίως βράχυνση του 4ου και 5ου μετακαρπίου) και υποδόριες οστεοποιήσεις.
4. Σύνδρομο Alström:
   • Κοντό ανάστημα, πρώιμη και εξαιρετικά βαριά αντίσταση στην ινσουλίνη, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, έντονη μελανίζουσα ακάνθωση (acanthosis nigricans), υπογοναδισμός, υπερανδρογοναιμία στις γυναίκες, υποθυρεοειδισμός, διαταραχές όρασης (δυστροφία κωνίων-ραβδίων) και νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, διατατική καρδιομυοπάθεια, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια.

Γενετική βάση, μηχανισμός πείνας και μονογονιδιακή παχυσαρκία Στο βίντεο από 08:13

Η κληρονομικότητα συμβάλλει κατά 40% έως 70% στην εμφάνιση της παιδικής παχυσαρκίας.

• Πολυγονιδιακή παχυσαρκία: Είναι η συνηθέστερη μορφή. Εκατοντάδες γονιδιακές παραλλαγές δημιουργούν προδιάθεση, αλλά η νόσος εκδηλώνεται μόνο όταν το άτομο εκτεθεί σε «παχυσαρκογόνο» περιβάλλον (υπερθερμιδική διατροφή, καθιστική ζωή).
• Μονογονιδιακή παχυσαρκία: Σπάνια (αφορά περίπου το 7%–8% των περιπτώσεων σοβαρής παιδικής παχυσαρκίας), οφείλεται σε μετάλλαξη ενός και μόνο γονιδίου.

Ο φυσιολογικός μηχανισμός ρύθμισης της πείνας

Η όρεξη ρυθμίζεται από έναν πολύπλοκο νευροενδοκρινικό άξονα επικοινωνίας μεταξύ του γαστρεντερικού σωλήνα, του λιπώδους ιστού και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το κέντρο ελέγχου εδράζεται στον υποθάλαμο και συγκεκριμένα στον τοξοειδή πυρήνα (arcuate nucleus):

• Ο λιπώδης ιστός εκκρίνει λεπτίνη, η οποία ενημερώνει τον εγκέφαλο για τα αποθέματα ενέργειας.
• Η λεπτίνη συνδέεται στον υποδοχέα της (LEPR) στον τοξοειδή πυρήνα και διεγείρει τους νευρώνες της προ-οπιομελανοκορτίνης (POMC).
• Η POMC διασπάται (μέσω του ενζύμου PCSK1) σε α-MSH (άλφα-μελανοκυτταροτρόπο ορμόνη).
• Η α-MSH συνδέεται με τον υποδοχέα μελανοκορτίνης 4 (MC4R) στον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου, δίνοντας το σήμα του κορεσμού και αυξάνοντας την κατανάλωση ενέργειας.

Κλινικά σημεία υποψίας μονογονιδιακής παχυσαρκίας (Genetic Obesity)

Ο παιδίατρος οφείλει να υποπτευθεί μονογονιδιακή βλάβη όταν:

1. Ένα παιδί εμφανίζει πολύ σοβαρή παχυσαρκία (ΔΜΣ ≥ 120% της 95ης εκατοστιαίας θέσης) σε εξαιρετικά πρώιμη ηλικία, πριν από τα 5 έτη.
2. Το ιστορικό αποκαλύπτει ακραία, παθολογική συμπεριφορά αναζήτησης τροφής:
   • Συνεχής αναζήτηση, εκλιπάρηση ή κλοπή τροφής.
   • Αφύπνιση μέσα στη νύχτα αποκλειστικά για κατανάλωση φαγητού.
   • Κατανάλωση αποφάγων άλλων ατόμων.
   • Αδηφαγία χωρίς διάκριση (κατανάλωση οδοντόπαστας, σαπουνιού, ωμών λαχανικών σε τεράστιες ποσότητες, π.χ. ολόκληρο κουνουπίδι, αναζήτηση φαγητού στα σκουπίδια).

Κυριότερες μονογονιδιακές διαταραχές:

• Μεταλλάξεις του υποδοχέα MC4R: Η συχνότερη μονογονιδιακή αιτία. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη άλιπη μάζα σώματος, έντονη υπερινσουλιναιμία και επιταχυνόμενη γραμμική ανάπτυξη.
• Ανεπάρκεια λεπτίνης ή υποδοχέα λεπτίνης (LEPR): Ταχεία έναρξη ακραίας παχυσαρκίας από τους πρώτους μήνες της ζωής, αρχικά φυσιολογική αύξηση αλλά τελικά μειωμένο ανάστημα και υποθαλαμικός υπογοναδισμός.
• Ανεπάρκεια POMC: Επιταχυνόμενη ανάπτυξη, σοβαρή υπερφαγία, δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια λόγω έλλειψης ACTH (επικίνδυνη για τη ζωή υπογλυκαιμία στα νεογνά) και χαρακτηριστικά κόκκινα/πυρρόξανθα μαλλιά με πολύ ανοιχτόχρωμο δέρμα.

Επιγενετική και ιατρογενής παχυσαρκία Στο βίντεο από 11:28

Επιγενετικοί μηχανισμοί

Περιβαλλοντικοί παράγοντες (όπως η διατροφή και το στρες) μπορούν να επιφέρουν χημικές τροποποιήσεις στο DNA (μεθυλίωση) και στις ιστόνες, τόσο στους γαμέτες των γονέων πριν από τη σύλληψη όσο και κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής.

Ιστορικό και επιστημονικό παράδειγμα αποτελεί η μελέτη του Ολλανδικού Λιμού (Dutch Hunger Winter 1944–1945, κατά τον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο). Η ανάλυση των απογόνων δεύτερης γενιάς (F2 εγγόνια) έδειξε ότι οι απόγονοι πατέρων που είχαν υποσιτιστεί στην ενδομήτρια ζωή γεννήθηκαν βαρύτεροι, εμφάνισαν υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακών νοσημάτων, αποδεικνύοντας τη διαγενεακή επιγενετική μεταβίβαση μεταβολικών διαταραχών.

Ιατρογενής παχυσαρκία

Στη διαφορική διάγνωση της ραγδαίας αύξησης βάρους πρέπει πάντα να ελέγχεται η λήψη φαρμάκων:

• Κορτικοστεροειδή (συστηματική χορήγηση).
• Ψυχοτρόπα φάρμακα: άτυπα αντιψυχωσικά (ολανζαπίνη, κλοζαπίνη), σταθεροποιητές διάθεσης (λίθιο), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.
• Αντιεπιληπτικά / αντισπασμωδικά (βαλπροϊκό νάτριο, καρβαμαζεπίνη).
• Αντιυπερτασικά (β-αναστολείς όπως προπρανολόλη, κλονιδίνη).
• Αντιισταμινικά μακροχρόνιας λήψης.
• Χημειοθεραπευτικά σχήματα.

Η διάγνωση της αιτίας της παχυσαρκίας είναι απαραίτητη γιατί ανακουφίζει την οικογένεια από το αίσθημα ενοχής και κόπωσης, προσανατολίζει την εξατομικευμένη προσέγγιση και ανοίγει τον δρόμο για στοχευμένες θεραπείες.

Σύγχρονη αντιμετώπιση: οδηγίες AAP 2023 και αλλαγή παραδείγματος Στο βίντεο από 13:31

Τον Ιανουάριο του 2023, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (AAP) δημοσίευσε νέες κατευθυντήριες οδηγίες (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity), οι οποίες εισάγουν ριζικές αλλαγές:

1. Η παχυσαρκία αναγνωρίζεται επισήμως ως χρόνια, πολυπαραγοντική νόσος και όχι ως αποτέλεσμα έλλειψης βούλησης.
2. Καταργείται η τακτική της «αναμονής και επαγρύπνησης» (watchful waiting). Απαιτείται άμεση, προδραστική και εντατική θεραπευτική παρέμβαση.
3. Η θεραπεία πρέπει να είναι συνεχής και μακροχρόνια. Εάν διακοπεί, το βάρος ανακτάται και τα μεταβολικά οφέλη χάνονται.
4. Ο παιδίατρος πρέπει να αναγνωρίζει και να ενισχύει το εσωτερικό κίνητρο του παιδιού και της οικογένειας, χωρίς να στιγματίζει.

Το μοντέλο παρέμβασης IHBLT

Παλαιότερα εφαρμοζόταν η κλιμακωτή προσέγγιση τεσσάρων σταδίων (Στάδιο 1: Prevention Plus με τον κανόνα 5-2-1-0). Η στρατηγική αυτή απέτυχε κλινικά, καθώς ο επιπολασμός της νόσου και των σοβαρών συννοσηροτήτων (όπως ο ΣΔ2 σε παιδιά < 10 ετών) συνέχισε να αυξάνεται ραγδαία.

Το νέο πρότυπο είναι το IHBLT (Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment):

• Πρόκειται για εντατική παρέμβαση επαρκούς συχνότητας και διάρκειας.
• Απαιτεί κατ' ελάχιστον ≥ 26 ώρες άμεσης επαφής (πρόσωπο με πρόσωπο) με το παιδί και την οικογένεια, σε διάστημα 3 έως 12 μηνών.
• Διεπιστημονική ομάδα: παιδίατρος, κλινικός διαιτολόγος/διατροφολόγος, ειδικός φυσικής αγωγής/άσκησης και ψυχολόγος/επαγγελματίας ψυχικής υγείας.

Βασικές διατροφικές οδηγίες και σωματική άσκηση

• Μείωση ζαχαρούχων ποτών: κατανάλωση λιγότερων από 6 κουταλάκια του γλυκού πρόσθετης ζάχαρης ημερησίως.
• Υιοθέτηση του μοντέλου MyPlate (choosemyplate.gov) για τη σωστή αναλογία πρωτεϊνών, λαχανικών, φρούτων και δημητριακών στο πιάτο.
• Σωματική δραστηριότητα: τουλάχιστον 60 λεπτά καθημερινά μέτριας έως έντονης έντασης (δεν αρκεί το απλό, χαλαρό περπάτημα).
• Δραστική μείωση του χρόνου καθιστικής συμπεριφοράς.

Φαρμακοθεραπεία της παιδικής παχυσαρκίας Στο βίντεο από 17:01

Σύμφωνα με τις οδηγίες της AAP (2023), η φαρμακοθεραπεία ενδείκνυται ως συμπληρωματική αγωγή του IHBLT σε παιδιά με σοβαρή παχυσαρκία, σε εφήβους ή όταν συνυπάρχουν άμεσες και απειλητικές για την υγεία συν-νοσηρότητες.

Μετφορμίνη (Metformin)

• Δράση: Διγουανίδιο που μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ, ελαττώνει την εντερική απορρόφηση και βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη.
• Ένδειξη: Έχει έγκριση για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (σε παιδιά ≥ 10 ετών), αλλά δεν έχει επίσημη έγκριση ως φάρμακο απώλειας βάρους.
• Αποτελεσματικότητα: Ως μονοθεραπεία επιφέρει ασήμαντη απώλεια βάρους. Βοηθά μόνο επικουρικά και μόνο όταν συνδυάζεται με ριζικές αλλαγές στον τρόπο ζωής.

Ορλιστάτη (Orlistat)

• Δράση: Αναστολέας των γαστρεντερικών λιπασών, που εμποδίζει την απορρόφηση του λίπους των τροφών κατά ~30%.
• Ένδειξη: Εγκεκριμένη από τον FDA για εφήβους ≥ 12 ετών.
• Περιορισμοί: Προκαλεί δυσάρεστες γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες (στεατόρροια, ακράτεια κοπράνων, μετεωρισμό, έπειξη για αφόδευση), με αποτέλεσμα να εμφανίζει πολύ χαμηλή συμμόρφωση και να χρησιμοποιείται σπάνια.

Αγωνιστές υποδοχέα GLP-1 (GLP-1 Receptor Agonists)

Αποτελούν τη σημαντικότερη θεραπευτική επανάσταση στη διαχείριση της παχυσαρκίας:

• Μηχανισμός δράσης: Μιμούνται τη δράση της φυσικής ορμόνης GLP-1 (γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο-1). Συνδέονται στους υποδοχείς του υποθαλάμου καταστέλλοντας την όρεξη και ενισχύοντας τον κορεσμό, ενώ παράλληλα επιβραδύνουν τη γαστρική κένωση.
• Λιραγλουτίδη (Liraglutide): Εγκεκριμένη από τον FDA για εφήβους ≥ 12 ετών ως καθημερινή υποδόρια ένεση (τιτλοποίηση έως τα 3,0 mg/ημέρα).
• Σεμαγλουτίδη (Semaglutide): Εβδομαδιαία υποδόρια ένεση (δόση 2,4 mg).
  • Μελέτη STEP TEENS (Weghuber et al., New England Journal of Medicine, 2022): Διπλά-τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή 68 εβδομάδων σε 201 εφήβους (12–18 ετών) με παχυσαρκία.
  • Αποτελέσματα: Η μέση μεταβολή του ΔΜΣ στην 68η εβδομάδα ήταν -16,1% στην ομάδα της σεμαγλουτίδης έναντι +0,6% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (placebo).
  • Το 73% των εφήβων υπό σεμαγλουτίδη έχασε τουλάχιστον 5% του σωματικού βάρους.
  • Έγκριση: Ο FDA ενέκρινε τη σεμαγλουτίδη 2,4 mg για χρόνια διαχείριση βάρους σε παιδιά και εφήβους ≥ 12 ετών.
  • Κρίσιμη προειδοποίηση: Μετά τη διακοπή του φαρμάκου στις 68 εβδομάδες, οι καμπύλες έδειξαν άμεση ανάκτηση του απολεσθέντος βάρους. Επομένως, πρόκειται για μακροχρόνια, πιθανώς ισόβια αγωγή, η οποία πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να παγιωθούν πλήρως οι συμπεριφορικές αλλαγές.

Στοχευμένες θεραπείες και άλλα σκευάσματα

• Σετμελανοτίδη (Setmelanotide): Ειδικός αγωνιστής του υποδοχέα MC4R. Έχει λάβει έγκριση από τον FDA για ασθενείς ηλικίας ≥ 6 ετών με επιβεβαιωμένη μονογονιδιακή παχυσαρκία λόγω ανεπάρκειας POMC, PCSK1 ή LEPR. Επιτυγχάνει εντυπωσιακή απώλεια βάρους (12% έως 25% εντός ενός έτους).
• Φεντερμίνη (Phentermine): Συμπαθητικομιμητικός αναστολέας της όρεξης κεντρικής δράσης. Έχει έγκριση από τον FDA μόνο για βραχυχρόνια χορήγηση (έως 3 μήνες) σε εφήβους ≥ 16 ετών.

Μεταβολική / βαριατρική χειρουργική Στο βίντεο από 19:51

Σε εξειδικευμένα παιδιατρικά κέντρα, η μεταβολική χειρουργική (κυρίως επιμήκης γαστρεκτομή – sleeve gastrectomy και γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y) αποτελεί επιλογή για εφήβους:

• Κριτήρια επιλεξιμότητας:
  1. Ολοκλήρωση της σωματικής ανάπτυξης: στάδιο Tanner 4 ή 5 και επίτευξη σχεδόν του τελικού αναστήματος (> 95% της αναμενόμενης ανάπτυξης των οστών).
  2. ΔΜΣ ≥ 35 kg/m² με μείζονες συν-νοσηρότητες (π.χ. σοβαρή υπνική άπνοια, ΣΔ2, ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση, σοβαρή στεατοηπατίτιδα) ή ΔΜΣ ≥ 40 kg/m² ανεξαρτήτως συννοσηροτήτων.
  3. Πλήρης ψυχολογική και ψυχιατρική αξιολόγηση του εφήβου και της οικογένειας.
• Μετεγχειρητική παρακολούθηση: Απαραίτητη η διά βίου παρακολούθηση για δυσαπορρόφηση και ελλείψεις ιχνοστοιχείων (σίδηρος, φυλλικό οξύ) και βιταμινών (B₁₂, D).
• Σχόλιο για το μέλλον: Με την ευρεία εισαγωγή των ισχυρών αγωνιστών GLP-1, η ανάγκη καταφυγής στη βαριατρική χειρουργική αναμένεται να περιοριστεί σημαντικά τα επόμενα χρόνια.

Πρωτόκολλο εργαστηριακού ελέγχου συν-νοσηροτήτων Στο βίντεο από 20:24

Σε κάθε υπέρβαρο ή παχύσαρκο παιδί πρέπει να διενεργείται τακτικός διαγνωστικός έλεγχος (screening), σύμφωνα με τις οδηγίες της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας (Endocrine Society, Styne et al.):

Συν-νοσηρότητα	Εργαστηριακός / Κλινικός έλεγχος	Ένδειξη / Συχνότητα
Προδιαβήτης / ΣΔ2	Γλυκόζη νηστείας, HbA1c, δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT)	Σε παιδιά ≥ 10 ετών (ή έναρξη ήβης) με υπέρβαρο/παχυσαρκία και πρόσθετους παράγοντες κινδύνου. Επανάληψη ανά 2–3 έτη.
Δυσλιπιδαιμία	Πλήρες λιπιδαιμικό προφίλ νηστείας (Ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, Τριγλυκερίδια)	Κατά τη διάγνωση και ανά 2–3 έτη (ή ετησίως αν είναι παθολογικό).
Αρτηριακή υπέρταση	Μέτρηση αρτηριακής πίεσης με κατάλληλου μεγέθους περιχειρίδα	Σε κάθε τακτική κλινική επίσκεψη.
Ηπατική στεάτωση (NAFLD)	Τρανσαμινάσες (ALT, AST), υπέρηχος ήπατος	Έναρξη από την ηλικία των 9–10 ετών.
Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών	Κλινικός έλεγχος (υπερτρίχωση, ακμή, διαταραχές εμμήνου ρύσεως), Total/Free τεστοστερόνη	Σε έφηβες με κλινική υποψία.
Αποφρακτική άπνοια ύπνου	Κλινικό ιστορικό (ροχαλητό, υπνηλία, ανήσυχος ύπνος), πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου	Παραπομπή σε ειδικό κέντρο ύπνου επί θετικών συμπτωμάτων.
Ψυχοκοινωνική επιβάρυνση	Έλεγχος για κατάθλιψη, άγχος, σχολικό εκφοβισμό (bullying), διαταραχές πρόσληψης τροφής	Σε κάθε επίσκεψη, με παραπομπή σε ειδικό ψυχικής υγείας.

Πρόληψη στην πρωτοβάθμια παιδιατρική φροντίδα Στο βίντεο από 20:59

Όπως είχε διατυπώσει προφητικά ο Thomas Edison: «Ο γιατρός του μέλλοντος δεν θα δίνει φάρμακα, αλλά θα καθοδηγεί τον ασθενή του στη φροντίδα του ανθρώπινου σώματος, στη διατροφή, καθώς και στην αιτία και την πρόληψη των ασθενειών».

Το κρίσιμο χρονικό παράθυρο παρέμβασης

Ο παιδίατρος δεν πρέπει να περιμένει να υπερβεί ο ΔΜΣ την 95η εκατοστιαία θέση για να παρέμβει. Παρακολουθώντας την πορεία των καμπυλών ανάπτυξης, αν διαπιστωθεί ανοδική κλίση που τέμνει τις εκατοστιαίες θέσεις προς τα πάνω στην ηλικία των 6 έως 8 ετών, η παρέμβαση πρέπει να ξεκινήσει άμεσα. Σε αυτό το στάδιο, η διόρθωση των οικογενειακών συνηθειών είναι ευκολότερη και πολύ πιο αποτελεσματική από ό,τι όταν εδραιωθεί η σοβαρή παχυσαρκία.

Διατροφικές παρεμβάσεις και κρυφή ζάχαρη

1. Βρέφη και νήπια < 2 ετών: Μηδενική κατανάλωση πρόσθετων σακχάρων.
2. Παιδιά ≥ 2 ετών: Τα πρόσθετα σάκχαρα πρέπει να αντιστοιχούν σε λιγότερο από το 10% των ημερήσιων θερμίδων (< 6 κουταλάκια του γλυκού).
3. Επιτρεπόμενα ροφήματα: Μόνο καθαρό νερό και απλό λευκό γάλα χωρίς πρόσθετες γεύσεις.
4. Η παγίδα των χυμών:
   • Ακόμη και οι φρεσκοστυμμένοι χυμοί περιέχουν τη ζάχαρη 4–5 φρούτων, ενώ οι ευεργετικές φυτικές ίνες απορρίπτονται.
   • Ένα ποτήρι χυμού έχει το ίδιο ή και μεγαλύτερο θερμιδικό και γλυκαιμικό φορτίο από ένα αναψυκτικό τύπου cola.
   • Για να κάψει ένα παιδί τις θερμίδες ενός ποτηριού χυμού, απαιτείται τρέξιμο απόστασης 1 χιλιομέτρου.
5. Αποφυγή ενεργειακών ποτών (energy drinks) και αθλητικών ποτών (sports drinks): Περιέχουν τεράστιες ποσότητες ζάχαρης και καφεΐνης.
6. Ροφήματα καφέ και τσαγιού σε εφήβους: Ροφήματα τύπου frappuccino (π.χ. από αλυσίδες όπως τα Starbucks) καταναλώνονται συχνά από παιδιά 14–15 ετών και περιέχουν τρομακτικό αριθμό κενών θερμίδων και ζάχαρης.
7. Η παγίδα των γιαουρτιών: Τα περισσότερα «παιδικά γιαούρτια» είναι στην πραγματικότητα επιδόρπια γιαουρτιού με πρόσθετη ζάχαρη και γλυκαντικά, ισοδύναμα με γλυκίσματα. Ο παιδίατρος πρέπει να ρωτά συγκεκριμένα ποιο γιαούρτι καταναλώνεται (συστήνεται μόνο παραδοσιακό, απλό γιαούρτι).
8. Δημητριακά πρωινού και μπάρες δημητριακών: Στη συντριπτική τους πλειονότητα είναι υπερεπεξεργασμένα προϊόντα κορεσμένα σε ζάχαρη. Πρέπει να αποφεύγονται.
9. Προϊόντα ολικής αλέσεως: Είναι σαφώς προτιμότερα από τα επεξεργασμένα λευκά άλευρα λόγω φυτικών ινών, αλλά παραμένουν υδατάνθρακες. Δεν επιτρέπεται η υπερκατανάλωσή τους σε απεριόριστες ποσότητες.
10. Παραπλανητικές ετικέτες τροφίμων: Ενδείξεις όπως «100% φυσικό», «χωρίς λιπαρά» (fat-free) ή «με βιταμίνες» συχνά αποκρύπτουν υψηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη.

Εκπαίδευση οικογένειας και συμπεριφορά σίτισης

• Οικογενειακά γεύματα: Όλη η οικογένεια πρέπει να τρώει μαζί στο τραπέζι, χωρίς ανοιχτή τηλεόραση, κινητά ή οθόνες, τουλάχιστον 5–6 φορές την εβδομάδα.
• Αναγνώριση πείνας και κορεσμού: Οι γονείς οφείλουν να ανταποκρίνονται στα σήματα του παιδιού και να μην το πιέζουν να «αδειάσει το πιάτο του».
• Το φαγητό δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιείται ως επιβράβευση, τιμωρία ή μέσο συναισθηματικής εκτόνωσης.
• Καθυστέρηση της εισαγωγής στερεών τροφών μέχρι τη συμπλήρωση των 4–6 μηνών ζωής.

Σωματική δραστηριότητα, ύπνος και χρόνος οθόνης Στο βίντεο από 24:42

Σωματική δραστηριότητα

• Παιδιά προσχολικής ηλικίας: Συνεχής φυσική δραστηριότητα καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας (στόχος περίπου 15 λεπτά ανά ώρα εγρήγορσης).
• Παιδιά σχολικής ηλικίας και έφηβοι (6–17 ετών): Τουλάχιστον 60 λεπτά ημερησίως μέτριας έως έντονης αερόβιας δραστηριότητας. Επιπλέον, τουλάχιστον 3 ημέρες την εβδομάδα πρέπει να περιλαμβάνουν ασκήσεις μυϊκής και οστικής ενδυνάμωσης.

Επαρκής ύπνος

Η χρόνια στέρηση ύπνου απορρυθμίζει τις ορμόνες της πείνας (αυξάνει τη γκρελίνη, μειώνει τη λεπτίνη). Οι ελάχιστες φυσιολογικές ώρες ύπνου ανά ηλικία είναι:

• 0–3 μηνών: 14–17 ώρες/ημέρα
• 4–11 μηνών: 12–16 ώρες/ημέρα
• 1–2 ετών: 11–14 ώρες/ημέρα
• 3–5 ετών: 10–13 ώρες/ημέρα
• 6–12 ετών: 9–12 ώρες/ημέρα
• 13–18 ετών: 8–10 ώρες/ημέρα

Περιορισμός χρόνου οθόνης (Screen Time)

• < 18 μηνών: Πλήρης αποφυγή οθονών (εξαιρείται η διαδραστική επικοινωνία μέσω βιντεοκλήσης με συγγενείς).
• 18–24 μηνών: Μόνο υψηλής ποιότητας εκπαιδευτικό πρόγραμμα, πάντα με ταυτόχρονη παρακολούθηση και επεξήγηση από τον γονέα.
• 2–5 ετών: Αυστηρός περιορισμός σε ≤ 1 ώρα την ημέρα ποιοτικού περιεχομένου.
• ≥ 6 ετών: Καθορισμός σταθερών ορίων (συστήνεται ≤ 1 ώρα ψυχαγωγικής οθόνης ημερησίως), διασφαλίζοντας ότι δεν παραβλάπτονται ο ύπνος, η άσκηση και η κοινωνική αλληλεπίδραση.

Διαγνωστικός αλγόριθμος και διαφορική διάγνωση της παχυσαρκίας Στο βίντεο από 25:20

Η συστηματική διαγνωστική προσέγγιση της παιδικής παχυσαρκίας συνοψίζεται σε έναν αλγόριθμο διαφορικής διάγνωσης, ο οποίος καθοδηγείται κυρίως από την ηλικία έναρξης, την ταχύτητα εγκατάστασης και την πορεία της σωματικής ανάπτυξης:

1. Ηλικία έναρξης κάτω των 5 ετών με σοβαρή παχυσαρκία: Εγείρεται άμεσα η υποψία είτε ακραίας υπερσίτισης είτε γενετικού / μονογονιδιακού αιτίου (διαταραχές της οδού λεπτίνης–μελανοκορτίνης).
2. Ταχεία και αιφνίδια έναρξη αύξησης βάρους: Επιβάλλεται ο αποκλεισμός οργανικής βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος, ιδίως υποθαλαμικής βλάβης (π.χ. μετά από όγκο, τραύμα ή νευροχειρουργική επέμβαση), καθώς και ο έλεγχος για ιατρογενή αίτια (λήψη φαρμάκων) ή οξεία ενδοκρινοπάθεια, απαιτώντας παραπομπή σε εξειδικευμένο παιδοενδοκρινολόγο.
3. Παχυσαρκία συνοδευόμενη από μειωμένο ρυθμό ανάπτυξης ή κοντό ανάστημα: Αποτελεί ισχυρή ένδειξη υποκείμενης ενδοκρινοπάθειας (π.χ. υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης) ή συνδρομικής κατάστασης και απαιτεί στοχευμένο ενδοκρινολογικό εργαστηριακό έλεγχο.
4. Παχυσαρκία με φυσιολογικό ή επιταχυνόμενο ρυθμό ανάπτυξης και φυσιολογικό ανάστημα: Χαρακτηρίζει τη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων και υποδεικνύει εξωγενή παχυσαρκία, οφειλόμενη σε θετικό θερμιδικό ισοζύγιο (διατροφικές υπερβολές και καθιστικός τρόπος ζωής).

Συγκεφαλαίωση βασικών αρχών Στο βίντεο από 26:04

Τα θεμελιώδη συμπεράσματα για τη διαγνωστική και κλινική προσέγγιση της παχυσαρκίας περιλαμβάνουν:

• Συστηματική χρήση των καμπυλών ανάπτυξης: Αποτελούν το βασικότερο κλινικό εργαλείο του παιδιάτρου. Δεν αρκεί η απλή καταγραφή του βάρους και του ύψους· είναι υποχρεωτική η χάραξη και παρακολούθηση της καμπύλης του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), καθώς ούτε ο γιατρός ούτε οι γονείς συνειδητοποιούν έγκαιρα το μέγεθος του προβλήματος εάν δεν αποτυπωθεί γραφικά η απόκλιση.
• Κυριαρχία της εξωγενούς παχυσαρκίας: Αν και η διαφορική διάγνωση πρέπει να διερευνάται πάντοτε, ποσοστό άνω του 85% των περιπτώσεων οφείλεται αποκλειστικά σε περίσσεια θερμιδικού ισοζυγίου (λανθασμένες διατροφικές συνήθειες και σωματική αδράνεια).
• Ένδειξη γενετικού ελέγχου: Υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας για μονογονιδιακά ή συνδρομικά αίτια απαιτείται όταν εμφανίζεται σοβαρή παχυσαρκία σε παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών.
• Ιατρογενής παχυσαρκία: Οι φαρμακευτικές παρεμβάσεις (κορτικοστεροειδή, ψυχοτρόπα, αντιεπιληπτικά) ευθύνονται συχνότερα για την πρόκληση παχυσαρκίας σε σχέση με τα σπάνια γενετικά νοσήματα.
• Εφαρμογή των νέων οδηγιών της Αμερικανικής Παιδιατρικής Εταιρείας (AAP 2023): Εισαγωγή εντατικών προγραμμάτων αλλαγής τρόπου ζωής (IHBLT) και έγκαιρη συνεκτίμηση φαρμακευτικής αγωγής ή χειρουργικής αντιμετώπισης σε επιλεγμένους ασθενείς.

Τελικές σκέψεις Στο βίντεο από 26:40

• Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί μια πολυσύνθετη, χρόνια διαταραχή, η οποία αντιμετωπίζεται με ιδιαίτερη δυσκολία.
• Η ανθρώπινη φυσιολογία έχει εξελιχθεί εξελικτικά ώστε να αποθηκεύει ενέργεια και τροφή για περιόδους έλλειψης, και όχι για να καταναλώνει ή να αποβάλλει εύκολα θερμίδες. Αυτός ο μηχανισμός καθιστά την απώλεια βάρους εξαιρετικά δύσκολη για τα παιδιά και τις οικογένειές τους.
• Η ιατρική κοινότητα διαθέτει πλέον σύγχρονα εργαλεία για την αξιολόγηση, την πρόληψη και τη θεραπεία της νόσου.
• Απαιτείται ουσιαστική διάθεση πόρων προς την πρόληψη, η οποία παραμένει διαχρονικά πιο οικονομική και αποδοτική σε σύγκριση με το υψηλό κόστος αντιμετώπισης των επιπλοκών της παχυσαρκίας.
• Είναι κρίσιμο να επιδεικνύεται κατανόηση και ενσυναίσθηση απέναντι στην ψυχολογική πίεση και την απογοήτευση που βιώνουν τα παιδιά και οι γονείς κατά τη διαχείριση αυτής της χρόνιας νόσου.

Συζήτηση: φυτικές ίνες, κορεσμός και φαρμακευτική αγωγή στην Ελλάδα Στο βίντεο από 27:23

Ρόλος των φυτικών ινών και των συμπληρωμάτων κορεσμού

Σε ερώτηση από το προεδρείο σχετικά με το εάν οι φυτικές ίνες και ουσίες που προκαλούν αίσθημα κορεσμού (όπως η γλυκομαννάνη), οι οποίες διαφημίζονται σε τρόφιμα και σκευάσματα, έχουν θέση στη διαχείριση της παιδικής παχυσαρκίας, τονίστηκαν τα εξής:

• Η αύξηση των φυτικών ινών στο καθημερινό διαιτολόγιο είναι εξαιρετικά επωφελής, καθώς επιβραδύνει τη διαδικασία της πέψης, παρατείνει τη γαστρική κένωση και καθυστερεί την επανεμφάνιση του αισθήματος πείνας για το επόμενο γεύμα. Παράλληλα, ασκεί ευνοϊκή δράση στον μεταβολισμό των λιπιδίων και της γλυκόζης.
• Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στο μέγεθος των μερίδων. Τρόφιμα πλούσια σε φυτικές ίνες και θρεπτικά συστατικά (όπως η γλυκοπατάτα) παραμένουν πηγές υδατανθράκων. Εάν καταναλωθούν σε υπερβολική ποσότητα με το πρόσχημα της υγιεινής διατροφής, παρέχουν υπερβολικό θερμιδικό φορτίο που ακυρώνει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η καθοδήγηση από εξειδικευμένο διατροφολόγο κρίνεται απαραίτητη.

Πλαίσιο φαρμακοθεραπείας στην Ελλάδα

Από την παρέμβαση του προεδρείου παρατέθηκαν κλινικά δεδομένα για τη διαθεσιμότητα και εφαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής στον ελληνικό χώρο:

• Λιραγλουτίδη (Saxenda): Είναι εγκεκριμένη για χορήγηση σε παιδιά με παχυσαρκία ηλικίας 12 ετών και άνω (με υποδόρια ημερήσια ένεση). Αν και δεν αποζημιώνεται αυτόματα στη θετική λίστα φαρμάκων, παρέχεται η δυνατότητα στους παιδιάτρους να υποβάλουν εξατομικευμένο αίτημα εκτός ένδειξης μέσω του Συστήματος Ηλεκτρονικής Προέγκρισης (ΣΗΠ) του ΕΟΠΥΥ. Τα αιτήματα αυτά συνήθως εγκρίνονται, επιτρέποντας την αποζημίωση του φαρμάκου για το συγκεκριμένο ΑΜΚΑ του παιδιού, με πολύ ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα στην πράξη.
• Σεμαγλουτίδη σε μονογονιδιακή παχυσαρκία: Στην Παιδιατρική Ενδοκρινολογική Μονάδα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών (υπό την κ. Σπηλιώτη), η σεμαγλουτίδη χορηγείται σε παιδιά με επιβεβαιωμένα μονογονιδιακά νοσήματα παχυσαρκίας, επιτυγχάνοντας εξαιρετική ανταπόκριση.
• Κυκλοφορία σεμαγλουτίδης (Wegovy): Αναμένεται η επίσημη εμπορική κυκλοφορία του σκευάσματος στην Ελλάδα (αρχικά για τον ενήλικο πληθυσμό), γεγονός που αναμένεται να διευρύνει τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές για την αντιμετώπιση της νόσου.