Κατσάρα Μ. – Παιδοπνευμονολόγος – Κοινές Λοιμώξεις Αναπνευστικού στο Ιατρείο

Εισαγωγή: το πρόβλημα της κατάχρησης αντιβιοτικών Στο βίντεο από 00:00

Στην καθημερινή παιδιατρική πράξη, περισσότερα από τα τρία τέταρτα (3/4) των συνταγογραφήσεων αντιβιοτικών στα εξωτερικά ιατρεία αφορούν πέντε κλινικές οντότητες:

1. Οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ)
2. Παραρρινοκολπίτιδα
3. Φαρυγγίτιδα
4. Βήχας / βρογχίτιδα
5. Μη ειδική λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (κοινό κρυολόγημα)

Παρότι η συντριπτική πλειονότητα αυτών των λοιμώξεων είναι ιογενούς αιτιολογίας, τα αντιβιοτικά χορηγούνται συχνά χωρίς να πληρούνται τα απαραίτητα κλινικά κριτήρια. Η κατάχρηση αυτή επιφέρει σοβαρές συνέπειες:

• Αυξημένο κίνδυνο αποικισμού του ανώτερου αναπνευστικού με ανθεκτικά στελέχη πνευμονιοκόκκου (Streptococcus pneumoniae) και αιμοφίλου της ινφλουέντζας (Haemophilus influenzae).
• Μεγαλύτερη πιθανότητα αποτυχίας σε μεταγενέστερη αντιβιοτική θεραπεία.
• Διασπορά ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών στις στενές επαφές των ασθενών.
• Εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών, οι οποίες αποτελούν τη συχνότερη αιτία επισκέψεων στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) για ανεπιθύμητες δράσεις φαρμάκων στην παιδική ηλικία.

—

Οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα: ορισμός, επιδημιολογία και μικροβιολογία Στο βίντεο από 01:23

Ορισμός και επιδημιολογία

Η οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα (ΟΜΠΩ) ορίζεται ως η παρουσία υγρού στην κοιλότητα του μέσου ωτός, η οποία συνοδεύεται από σημεία και συμπτώματα οξείας φλεγμονής. Πρόκειται ουσιαστικά για οξεία βακτηριακή λοίμωξη του μέσου ωτός.

Αποτελεί τη συχνότερη αιτία έκτακτης επίσκεψης στον παιδίατρο για παιδιά κάτω των 5 ετών. Η επίπτωση κορυφώνεται στα βρέφη ηλικίας 6 μηνών έως 2 ετών, ενώ είναι σπανιότερη στα παιδιά σχολικής ηλικίας και στους εφήβους. Η αυξημένη ευπάθεια των βρεφών οφείλεται στην ανατομία της ευσταχιανής σάλπιγγας, η οποία είναι βραχύτερη, έχει οριζόντια πορεία και ανεπαρκή λειτουργικότητα διάνοιξης.

Μικροβιολογία και επίπτωση των εμβολιασμών

Μετά την καθιέρωση του συζευγμένου πνευμονιοκοκκικού εμβολίου (αρχικά του 7-δύναμου και εν συνεχεία του 13-δύναμου PCV13), η συνολική επίπτωση της ΟΜΠΩ μειώθηκε σημαντικά και η κατανομή των υπεύθυνων παθογόνων μεταβλήθηκε:

• Αιμόφιλος της ινφλουέντζας (Haemophilus influenzae): 34–60% των περιπτώσεων. Στη συντριπτική πλειονότητα πρόκειται για μη τυποποιήσιμα στελέχη (non-typeable H. influenzae – NTHi), τα οποία σε ποσοστό 30–50% παράγουν β-λακταμάσες, εμφανίζοντας αντοχή στην αμοξυκιλλίνη. Παρατηρείται επίσης ανάδυση νέων στελεχών ανθεκτικών στην αμοξυκιλλίνη μέσω τροποποίησης των PBPs χωρίς παραγωγή β-λακταμάσης.
• Πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae): 15–25% των περιπτώσεων.
• Μοραξέλλα η καταρροϊκή (Moraxella catarrhalis): 12–15% των περιπτώσεων, με σχεδόν 100% παραγωγή β-λακταμασών.
• Πυογόνος στρεπτόκοκκος (Streptococcus pyogenes / GAS): Απαντάται σε μικρότερο ποσοστό, συχνά όμως σχετίζεται με τοπικές επιπλοκές, ταχεία αυτόματη ρήξη της τυμπανικής μεμβράνης και χρονίζουσα ωτόρροια.

Μηχανισμοί αντοχής στα β-λακταμικά αντιβιοτικά

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μετά την εισαγωγή του PCV13, καταγράφηκε μείωση των ανθεκτικών στελεχών πνευμονιοκόκκου. Στην Ελλάδα, ωστόσο, παρόμοια μείωση δεν έχει παρατηρηθεί, κυρίως λόγω της διαρκούς υπερκατανάλωσης αντιβιοτικών στην κοινότητα. Τα ανεμβολίαστα ή ατελώς εμβολιασμένα παιδιά διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο αποικισμού από ανθεκτικά στελέχη.

Ο πνευμονιόκοκκος αναπτύσσει αντοχή στα β-λακταμικά αντιβιοτικά μέσω μεταλλάξεων στις πρωτεΐνες δέσμευσης της πενικιλλίνης (PBPs) και όχι μέσω παραγωγής β-λακταμασών. Αυτό σημαίνει ότι:

• Οι κεφαλοσπορίνες 1ης και 2ης γενιάς δεν υπερέχουν της πενικιλλίνης ή της αμοξυκιλλίνης.
• Οι συνδυασμοί με αναστολείς β-λακταμασών (αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη) δεν προσφέρουν κανένα επιπλέον πλεονέκτημα έναντι του πνευμονιοκόκκου σε σύγκριση με τη σκέτη αμοξυκιλλίνη.

Παθογόνο	Μηχανισμός αντοχής	Ποσοστό αντοχής στην αμοξυκιλλίνη
Streptococcus pneumoniae	Μεταλλάξεις PBPs	Ποικίλλει (υψηλό στην Ελλάδα)
Haemophilus influenzae (NTHi)	Παραγωγή β-λακταμασών (και PBPs)	30–50%
Moraxella catarrhalis	Παραγωγή β-λακταμασών	~100%

Φαρμακοκινητική και σημασία της δοσολογίας (T>MIC)

Η αποτελεσματικότητα των β-λακταμικών αντιβιοτικών εξαρτάται από τον χρόνο κατά τον οποίο η συγκέντρωση του φαρμάκου στους ιστούς υπερβαίνει την ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (T > MIC).

• Για να ξεπεραστεί η αντοχή του πνευμονιοκόκκου, απαιτείται διπλασιασμός της δόσης της αμοξυκιλλίνης από τα 40–50 mg/kg/ημέρα στα 90 mg/kg/ημέρα.
• Στην Ελλάδα, λόγω των αυξημένων ποσοστών αντοχής, το φαρμακοδυναμικό όφελος της υψηλής δόσης χάνεται όταν η αμοξυκιλλίνη χορηγείται σε 2 δόσεις. Είναι απολύτως απαραίτητο να χορηγείται σε 3 δόσεις το 24ωρο.
• Σε υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης, το ποσοστό των απομονωθέντων στελεχών πνευμονιοκόκκου που παραμένουν ανθεκτικά είναι κάτω του 2%. Παρά την αυξανόμενη επίπτωση του NTHi και της Moraxella catarrhalis, η υψηλή δόση αμοξυκιλλίνης παραμένει η πρώτη γραμμή επιλογής, καθώς η παρουσία τους δεν συνοδεύεται αναγκαστικά από κλινική αποτυχία.

Συνοδές ιογενείς λοιμώξεις

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ΟΜΠΩ προηγείται ιογενής λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Ο ιός RSV είναι ο συχνότερος, ακολουθούμενος από ρινοϊούς, εντεροϊούς, κορωνοϊούς, ιούς της γρίπης (influenza), αδενοϊούς και τον μεταπνευμονοϊό (hMPV). Η συλλοίμωξη βακτηρίων και ιών είναι ιδιαίτερα συχνή σε παιδιά με υποτροπιάζοντα επεισόδια ΟΜΠΩ.

—

Κλινική εικόνα και ωτοσκοπικά ευρήματα στην οξεία μέση ωτίτιδα Στο βίντεο από 05:33

Συμπτωματολογία

• Ωταλγία: Αποτελεί το πιο κοινό σύμπτωμα και τον καλύτερο προγνωστικό δείκτη για την ΟΜΠΩ. Συνήθως είναι έντονη. Εντούτοις, απουσιάζει στο 17% των παιδιών (στη βιβλιογραφία αναφέρεται εύρος 7–25%). Επιπλέον, δεν είναι απόλυτα ειδικό σύμπτωμα, καθώς ωταλγία ή άλγος κατά την έλξη του πτερυγίου μπορεί να οφείλεται σε εξωτερική ωτίτιδα, οδοντικό απόστημα, παθήσεις της κροταφογναθικής διάρθρωσης, σιαλαδενίτιδα, οδοντοφυΐα ή φαρυγγίτιδα.
• Πυρετός: Παρατηρείται μόνο στο 1/3 έως 2/3 των περιπτώσεων. Πυρετός άνω των 40°C είναι ασυνήθης στην ανεπίπλεκτη ΟΜΠΩ και επιβάλλει έλεγχο για συνοδό βακτηριαιμία ή άλλη συστηματική εστία λοίμωξης.
• Βαρηκοΐα και αίσθημα πληρότητας: Σταθερά ευρήματα στα μεγαλύτερα παιδιά.
• Βρέφη και μικρά παιδιά: Εμφανίζουν μη ειδική συμπτωματολογία (πυρετός, ανησυχία, διακοπτόμενος ύπνος, ανορεξία, εμετοί, διάρροια), γεγονός που καθιστά τη διάγνωση κλινική πρόκληση.

Ωτοσκόπηση και διαγνωστικά κριτήρια

Η αξιόπιστη ωτοσκόπηση απαιτεί εκπαίδευση, εμπειρία, καθαρισμό του έξω ακουστικού πόρου από κυψελίδα, φωτεινή πηγή επαρκούς έντασης (π.χ. αλογόνου 1.000 lux), φορτισμένες μπαταρίες και επιλογή του μεγαλύτερου δυνατού ωτιδίου που εφαρμόζει στο χόνδρινο τμήμα του πόρου.

Η πνευματική ωτοσκόπηση (δυνατότητα έμφυσης αέρα στον πόρο) ελέγχει την κινητικότητα της τυμπανικής μεμβράνης υπό συνθήκες μεταβολής της πίεσης. Αποτελεί την πλέον ευαίσθητη μέθοδο για τη διαπίστωση υγρού πίσω από την τυμπανική μεμβράνη, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει διαρροή αέρα από το ωτίδιο.

Τα βασικά ωτοσκοπικά σημεία αξιολογούνται ως εξής:

1. Προβολή τυμπανικής μεμβράνης (bulging): Είναι το πλέον ειδικό, επαναλήψιμο και παθογνωμονικό σημείο της ΟΜΠΩ, με θετική προγνωστική αξία 83–99%. Διαφοροδιαγιγνώσκει με ακρίβεια την ΟΜΠΩ από την ορώδη (εκκριτική) ωτίτιδα. Αν η τυμπανική μεμβράνη εισέχει ή βρίσκεται σε ουδέτερη θέση, η διάγνωση της ΟΜΠΩ είναι εξαιρετικά απίθανη. Η προβολή ξεκινά συνήθως από το οπίσθιο-άνω τεταρτημόριο, το οποίο είναι ανατομικά πιο χαλαρό.
2. Εκσεσημασμένη ερυθρότητα: Η απλή ερυθρότητα αποτελεί αρχικό και μη ειδικό εύρημα, καθώς μπορεί να προκληθεί από έντονο κλάμα, πυρετό, λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή τραυματισμό κατά την αφαίρεση κυψελίδας (δοκιμασία Valsalva). Ερυθρότητα χωρίς συνοδό προβολή ή χωρίς μειωμένη κινητικότητα έχει θετική προγνωστική αξία μόλις 15%.
3. Χροιά τυμπανικής μεμβράνης: Σταδιακά, από έντονα ερυθηματώδης, μετατρέπεται σε λευκή ή ωχροκίτρινη λόγω της συσσώρευσης πύου στο μέσο ους. Αντίθετα, στην ορώδη ωτίτιδα η μεμβράνη έχει χροιά γκρι, κυανή ή κεχριμπαρένια (amber), με ορατή ενίοτε στάθμη υγρού, αλλά ποτέ προβολή.
4. Αυτόματη διάτρηση: Συνοδεύεται από οξεία πυώδη ωτόρροια.

Στην κλινική πράξη, το 30–50% των διαγνώσεων ΟΜΩ δεν πληρούν τα αυστηρά κριτήρια της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP), με αποτέλεσμα να χορηγείται αντιβίωση σε περιπτώσεις μη βακτηριακής αιτιολογίας όπου το προσδοκώμενο όφελος είναι ελάχιστο. Παράλληλα, ακόμα και επί επιβεβαιωμένης ΟΜΠΩ, απαιτείται πλήρης κλινική εξέταση όλων των συστημάτων για τον αποκλεισμό συνυπάρχουσας λοίμωξης (π.χ. στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα, μυκοπλασματική πνευμονία).

—

Θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας μέσης ωτίτιδας Στο βίντεο από 11:22

Στην αντιμετώπιση της ΟΜΠΩ εφαρμόζονται δύο βασικές στρατηγικές:

1. Άμεση έναρξη αντιβίωσης.
2. Τακτική προσεκτικής παρακολούθησης και καθυστερημένη έναρξη αντιβίωσης εάν τα συμπτώματα επιδεινωθούν ή δεν βελτιωθούν εντός 48–72 ωρών.

Κριτήρια επιλογής στρατηγικής

Η απόφαση λαμβάνεται με βάση την ηλικία του παιδιού, τη σοβαρότητα της κλινικής εικόνας και τη σύμφωνη γνώμη των γονέων.

Παιδιά μη υψηλού κινδύνου (υποψήφια για παρακολούθηση 48–72 ωρών):

• Ηλικία ≥2 ετών
• Θερμοκρασία <39°C
• Ήπια έως μέτρια ωταλγία που υποχωρεί ικανοποιητικά με απλά αναλγητικά
• Μονόπλευρη προσβολή
• Απουσία σοβαρής προβολής της τυμπανικής μεμβράνης
• Έναρξη συμπτωμάτων εντός των τελευταίων 72 ωρών

Ενδείξεις άμεσης έναρξης αντιβιοτικών:

• Ηλικία <2 ετών
• Θερμοκρασία ≥39°C
• Σοβαρή ωταλγία που επιμένει παρά τη λήψη αναλγητικών
• Έντονη, σοβαρή προβολή της τυμπανικής μεμβράνης
• Αμφοτερόπλευρη ΟΜΠΩ
• Παρουσία οξείας ωτόρροιας
• Διάρκεια συμπτωμάτων >72 ώρες

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα στρατηγικών

• Παρακολούθηση: Τα οξεία συμπτώματα υποχωρούν αυτόματα εντός 3 ημερών στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ανεξαρτήτως αντιβίωσης. Αποτρέπεται η διαταραχή του εντερικού μικροβιώματος, η ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων και ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών (διάρροιες, εξανθήματα).
• Άμεση αντιβίωση: Προσφέρει ταχύτερη ανακούφιση από την ωταλγία, μειώνει οριακά την πιθανότητα αποτυχίας και ελαττώνει το ποσοστό αυτόματης διάτρησης της τυμπανικής μεμβράνης (2% έναντι 5%), περιορίζοντας τις ημέρες απουσίας των γονέων από την εργασία τους.

Σαφείς οδηγίες επιδείνωσης προς τους γονείς

Κατά την επιλογή της παρακολούθησης (με ή χωρίς συνταγογράφηση «καθ' εφεδρεία» αντιβίωσης), οι γονείς πρέπει να λάβουν συγκεκριμένες οδηγίες για άμεση έναρξη του αντιβιοτικού επί:

• Πυρετού >39°C.
• Ωταλγίας που δεν ελέγχεται με αναλγητικά.
• Επιμονής των συμπτωμάτων πέραν των 48–72 ωρών.
• Επιδείνωσης της ανησυχίας, της ευερεθιστότητας και του κλάματος.
• Εμφάνισης ωτόρροιας.

Συμπτωματική αγωγή

• Συστηματικά αναλγητικά: Ιβουπροφαίνη (ibuprofen) ή παρακεταμόλη (paracetamol), ή συνδυασμός τους σε έντονο πόνο. Αποτελούν τη βάση της θεραπείας.
• Τοπικά αναλγητικά: Ωτικές σταγόνες προκαΐνης (procaine) ή λιδοκαΐνης (lidocaine) μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικουρικά μόνο εφόσον η τυμπανική μεμβράνη είναι απολύτως ακέραια.
• Μη συνιστώμενα: Αποσυμφορητικά και αντιισταμινικά δεν προσφέρουν κανένα όφελος στην ΟΜΠΩ, ενώ ενδέχεται να καθυστερήσουν την απορρόφηση του υγρού από το μέσο ους (εξαίρεση αποτελεί η συνυπάρχουσα αλλεργική ρινίτιδα, όπου προτιμώνται τα ρινικά στεροειδή). Επίσης, δεν συνιστώνται θερμά ή ψυχρά επιθέματα, ούτε ενστάλαξη ελαιολάδου ή φυτικών εκχυλισμάτων.

Αντιμικροβιακή αγωγή πρώτης γραμμής

1. Αμοξυκιλλίνη (amoxicillin): 90 mg/kg/ημέρα, κατανεμημένη σε 3 δόσεις (κάθε 8 ώρες) στην Ελλάδα, με μέγιστη ημερήσια δόση τα 3–4 g/ημέρα. Στην ΟΜΩ δεν ξεκινάμε ποτέ με χαμηλή δόση (50 mg/kg/ημέρα).
2. Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ (amoxicillin/clavulanic acid): 90 mg/kg/ημέρα (με βάση το συστατικό της αμοξυκιλλίνης) σε 3 δόσεις, με μέγιστη δόση τα 4 g/ημέρα. Χορηγείται ως πρώτη επιλογή αποκλειστικά στις εξής 4 περιπτώσεις:
   • Λήψη β-λακταμικού αντιβιοτικού κατά τις προηγούμενες 30 ημέρες.
   • Συνυπάρχουσα πυώδης επιπεφυκίτιδα (σύνδρομο ωτίτιδας-επιπεφυκίτιδας, που υποδηλώνει λοίμωξη από H. influenzae).
   • Ιστορικό υποτροπιάζουσας ΟΜΠΩ.
   • Υπόνοια επερχόμενης επιπλοκής.

Διάρκεια θεραπείας

• Παιδιά ηλικίας <2 ετών: 10 ημέρες.
• Παιδιά ηλικίας 2–6 ετών: 7 ημέρες.
• Παιδιά ηλικίας >6 ετών: 5–7 ημέρες.
• Βαριά κλινική εικόνα, συνοδός ωτόρροια ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη (ανεξαρτήτως ηλικίας): 10 ημέρες.

Αντιμετώπιση σε έδαφος αλλεργίας στην πενικιλλίνη

Απαιτείται λεπτομερές ιστορικό, καθώς η πραγματική IgE-μεσολαβούμενη αλλεργία αφορά λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων:

• Ήπια, μη IgE αντίδραση: Κεφαλοσπορίνες 2ης ή 3ης γενιάς:
  • Κεφουροξίμη (cefuroxime axetil): 30 mg/kg/ημέρα, διαιρεμένη σε 2 δόσεις (σε παιδιά >1 έτους μέγιστο 250 mg x 2).
  • Κεφτριαξόνη (ceftriaxone): 50 mg/kg εφάπαξ ημερησίως ενδομυϊκά (IM) ή ενδοφλέβια (IV), μέγιστο 1 g/ημέρα, για 2–3 διαδοχικές ημέρες. (Σημείωση: Οι κεφαλοσπορίνες δεν αποτελούν αντιβιοτικά πρώτης γραμμής για την ΟΜΠΩ, διότι δεν επιτυγχάνουν επαρκείς συγκεντρώσεις στο μέσο ους για την κάλυψη ανθεκτικού πνευμονιοκόκκου ή NTHi).
• Σοβαρή IgE-μεσολαβούμενη ή σοβαρή καθυστερημένη αντίδραση (αναφυλαξία):
  • Αζιθρομυκίνη (azithromycin): 10 mg/kg την 1η ημέρα (max 500 mg) και 5 mg/kg τις ημέρες 2–5 (max 250 mg).
  • Κλαριθρομυκίνη (clarithromycin): 30 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις (max 1 g/ημέρα) για 10 ημέρες.
  • Κλινδαμυκίνη (clindamycin): 30 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις (max 1,8 g/ημέρα) για 10 ημέρες. (Τα μακρολίδια υπολείπονται σημαντικά σε αποτελεσματικότητα συγκριτικά με την αμοξυκιλλίνη έναντι του πνευμονιοκόκκου και του αιμοφίλου).

—

Αποτυχία θεραπείας, υποτροπιάζουσα ωτίτιδα και ωτόρροια Στο βίντεο από 17:30

Αποτυχία αρχικής θεραπείας

Ορίζεται ως η επιδείνωση των συμπτωμάτων ή η μη βελτίωση μετά από 72 ώρες αντιβιοτικής αγωγής. Οφείλεται συνήθως σε ανθεκτικό μικροοργανισμό στα β-λακταμικά, σε ανεπαρκή αρχική δοσολογία ή σε μη συνήθη παθογόνα (όπως ο Staphylococcus aureus, ιδιαίτερα επί παρουσίας διάτρησης ή σωληνίσκων αερισμού). Επιβάλλει επανεξέταση για αποκλεισμό επιπλοκών (π.χ. μαστοειδίτιδα) και αλλαγή αντιβιοτικού.

Υποτροπιάζουσα ΟΜΠΩ

Η αντιβίωση πρέπει να καλύπτει ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο, NTHi και M. catarrhalis:

• Υποτροπή εντός 15 ημερών από την ολοκλήρωση της θεραπείας: Υποδηλώνει επιμονή του αρχικού παθογόνου.
  • Αν είχε χορηγηθεί αμοξυκιλλίνη → μετάβαση σε αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό (90 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις).
  • Αν είχε χορηγηθεί οτιδήποτε εκτός αμοξυκιλλίνης (ή αν απέτυχε το Augmentin) → κεφτριαξόνη 50 mg/kg/ημέρα IM ή IV για 3 ημέρες.
  • Επί αντενδείξεων/αντοχής (σπανιότατα) → λεβοφλοξασίνη (levofloxacin) 10 mg/kg x 2 (παιδιά 6 μηνών έως 5 ετών) ή 10 mg/kg x 1 (παιδιά ≥5 ετών, μέγιστο 750 mg/ημέρα).
• Υποτροπή μετά από 15 ημέρες: Θεωρείται νέα λοίμωξη από πιθανώς διαφορετικό στέλεχος και αντιμετωπίζεται εξαρχής ως νέο επεισόδιο.

Ένδειξη παραπομπής σε ΩΡΛ (για τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού):

• ≥3 τεκμηριωμένα επεισόδια ΟΜΠΩ εντός 6 μηνών, ή
• ≥4 επεισόδια εντός 12 μηνών (με τουλάχιστον 1 επεισόδιο τους τελευταίους 6 μήνες), συνοδευόμενα από παραμονή υγρού (ορώδη ωτίτιδα).

Οξεία μέση ωτίτιδα με ωτόρροια (ρήξη τυμπανικής μεμβράνης)

• Προκαλείται από τα ίδια βακτηριακά παθογόνα, με αυξημένη συμμετοχή του πυογόνου στρεπτοκόκκου (GAS), ο οποίος προκαλεί ταχεία λύση της μεμβράνης.
• Η θεραπεία είναι συστηματική αντιβίωση από το στόμα και όχι μόνο τοπικές ωτικές σταγόνες.
• Χορηγείται αμοξυκιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό (90 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις) αυστηρά για 10 ημέρες.
• Η ανεύρεση ψευδομονάδας (Pseudomonas aeruginosa) στην καλλιέργεια ωτικού εκκρίματος δεν σχετίζεται με την ΟΜΠΩ, αλλά αποτελεί σαπρόφυτο του έξω ακουστικού πόρου και δεν χρήζει συστηματικής αντιψευδομοναδικής αγωγής.
• Η κοτριμοξαζόλη (τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη, TMP-SMX) δεν καλύπτει επαρκώς τον GAS και αντενδείκνυται.

Επανέλεγχος μετά από ΟΜΠΩ

Τα περισσότερα παιδιά με πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων δεν χρειάζονται επανέλεγχο.

• Επανέλεγχος στις 48–72 ώρες απαιτείται μόνο επί μη βελτίωσης.
• Επανέλεγχος για επιβεβαίωση απορρόφησης του υγρού συνιστάται σε 8–12 εβδομάδες στο τακτικό ραντεβού (στο διάστημα αυτό το υγρό απορροφάται αυτόματα στο 80–90% των παιδιών).
• Επιβεβλημένος επανέλεγχος γίνεται σε παιδιά υψηλού κινδύνου για καθυστέρηση ομιλίας/μάθησης: παιδιά με προϋπάρχοντα προβλήματα λόγου ή ακοής, μαθησιακές δυσκολίες, αυτισμό, υπερωιοσχιστία, σύνδρομο Down, μόνιμη απώλεια όρασης.
• Παραμονή υγρού πέραν των 3 μηνών ορίζει τη χρόνια εκκριτική ωτίτιδα και απαιτεί ΩΡΛ εκτίμηση (έλεγχο ακοής/τυμπανομετρία), όχι όμως περαιτέρω αντιβίωση.

—

Οξεία παραρρινοκολπίτιδα Στο βίντεο από 20:44

Ανατομία και επιδημιολογία

• Τα γναθιαία άντρα (ιγμόρεια) και οι ηθμοειδείς κόλποι υπάρχουν ήδη από τη γέννηση.
• Οι σφηνοειδείς κόλποι ξεκινούν την ανάπτυξή τους στην ηλικία των 2 ετών και πνευματώνονται έως τα 5 έτη.
• Οι μετωπιαίοι κόλποι διακρίνονται ακτινολογικά στα 6–8 έτη και ολοκληρώνουν την ανάπτυξή τους στα 16–18 έτη.

Η οξεία βακτηριακή παραρρινοκολπίτιδα (ΟΒΠ) επιπλέκει το 6–9% των ιογενών λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού στα παιδιά. Εμφανίζεται συχνότερα στις ηλικίες 4–7 ετών, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμα και στη βρεφική. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι ιογενείς λοιμώξεις (κυρίως RSV), η αλλεργική ρινίτιδα, ανατομικές ανωμαλίες, υπερτροφία αδενοειδών εκβλαστήσεων, ξένα σώματα και η έκθεση σε καπνό ή ατμοσφαιρικούς ρύπους.

Κλινικά κριτήρια διαφοροδιάγνωσης (βακτηριακή έναντι ιογενούς)

Στην ιογενή ρινοκολπίτιδα τα συμπτώματα κορυφώνονται τις πρώτες 3–5 ημέρες και υποχωρούν πλήρως εντός 7–10 ημερών. Η διάγνωση της ΟΒΠ είναι αμιγώς κλινική και τίθεται επί παρουσίας μίας από τις εξής τρεις κλινικές εικόνες:

1. Επιμονή συμπτωμάτων (persistent illness): Ρινική καταρροή (οποιουδήποτε χρώματος/σύστασης) ή/και ημερήσιος βήχας που επιμένουν πέραν των 10 ημερών χωρίς καμία ένδειξη βελτίωσης (εύρος 10–30 ημέρες).
2. Σοβαρότητα συμπτωμάτων (severe onset): Ταυτόχρονη παρουσία υψηλού πυρετού (≥39 °C) και πυώδους (παχύρρευστης, πράσινης/κίτρινης) ρινικής έκκρισης συνεχόμενα για τουλάχιστον 3–4 ημέρες, σε παιδί που δείχνει τοξικό ή καταβεβλημένο.
3. Επιδείνωση συμπτωμάτων / διφασική πορεία (worsening / "double sickening"): Τυπική ιογενής λοίμωξη που αρχίζει να βελτιώνεται μετά την 4η–5η ημέρα, αλλά ακολουθείται από απότομη επιδείνωση την 6η–8η ημέρα με επανεμφάνιση πυρετού, εντονότερο βήχα, επιδείνωση ρινόρροιας ή κεφαλαλγία. (Στο 30% των περιπτώσεων μπορεί να οφείλεται σε νέα επιλοιμώγουσα ίωση).

Ο ακτινολογικός έλεγχος (ακτινογραφία παραρρινίων) δεν συνιστάται στην ανεπίπλεκτη παραρρινοκολπίτιδα, καθώς τα ευρήματα (πάχυνση βλεννογόνου, σκίαση, υδραερικά επίπεδα) δεν διαχωρίζουν την ιογενή από τη βακτηριακή φλεγμονή.

Μικροβιολογία και θεραπεία παραρρινοκολπίτιδας

Τα βακτηριακά αίτια είναι τα ίδια με την ΟΜΩ:

• Μη τυποποιήσιμος Haemophilus influenzae (NTHi): 40–60%
• Streptococcus pneumoniae: 15–25%
• Moraxella catarrhalis: 12–17%
• Staphylococcus aureus: σπανιότερα, κυρίως σε επιπλοκές ή χρονιότητα

Στρατηγική αντιμετώπισης:

• Επί ήπιας εικόνας με επιμονή συμπτωμάτων (>10 ημέρες), μπορεί να εφαρμοστεί παρακολούθηση για 3 ημέρες σε συνεννόηση με τους γονείς, καθώς ποσοστό ασθενών αναρρώνει χωρίς αντιβίωση.
• Άμεση έναρξη αντιβίωσης ενδείκνυται επί: σοβαρής έναρξης, διφασικής επιδείνωσης, υπόνοιας επιπλοκής, λήψης αντιβιοτικών τον προηγούμενο μήνα, συνυπάρχουσας βακτηριακής λοίμωξης ή σοβαρού υποκείμενου νοσήματος (άσθμα, κυστική ίνωση, ανοσοκαταστολή).

Θεραπευτικά σχήματα:

• Χωρίς παράγοντες κινδύνου για αντοχή: Αμοξυκιλλίνη 90 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις (ή εναλλακτικά αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό 90 mg/kg/ημέρα) για 10 ημέρες.
• Με παράγοντες κινδύνου για αντοχή (ηλικία <2 ετών, βρεφονηπιακός σταθμός, αντιβίωση τον προηγούμενο μήνα, νοσηλεία τις προηγούμενες 5 ημέρες, ατελής εμβολιασμός με PCV13, υψηλή τοπική αντοχή >10%): Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ 90 mg/kg/ημέρα (max 4 g/ημέρα) σε 3 δόσεις για 10 ημέρες.
• Εναλλακτικά σχήματα (αλλεργία / αποτυχία): Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς, κεφτριαξόνη 50 mg/kg IM/IV x 1–3 ημέρες, ή λεβοφλοξασίνη 10–20 mg/kg/ημέρα σε 1–2 δόσεις για 10 ημέρες.

Συμπτωματική αγωγή:

• Ρινικές πλύσεις με φυσιολογικό ορό: βοηθούν σημαντικά στην παροχέτευση των εκκρίσεων.
• Ρινικά κορτικοστεροειδή: ενδέχεται να μειώσουν το οίδημα και να υποβοηθήσουν τη διάνοιξη των στομίων, ιδιαίτερα σε παιδιά με αλλεργικό υπόστρωμα.
• Αποσυμφορητικά και αντιισταμινικά: δεν συνιστώνται (χωρίς όφελος, κίνδυνος αναστολής της φυσιολογικής κάθαρσης και παρεμπόδισης της απορρόφησης των αντιβιοτικών από τον ρινικό βλεννογόνο).

Επιπλοκές: Παρατηρούνται στο 5% των νοσηλευόμενων παιδιών. Περιλαμβάνουν την επέκταση στον οφθαλμικό κόγχο (προδιαφραγματική και οπισθοδιαφραγματική κυτταρίτιδα, υποπεριοστικό απόστημα) και ενδοκρανιακές επιπλοκές (οστεομυελίτιδα μετωπιαίου οστού / Pott's puffy tumor, σηπτική θρόμβωση σηραγγώδους κόλπου, μηνιγγίτιδα, επισκληρίδιο/υποσκληρίδιο/εγκεφαλικό απόστημα).

—

Στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα Στο βίντεο από 25:38

Επιδημιολογία και κλινική εικόνα

Ο πυογόνος στρεπτόκοκκος της ομάδας Α (GAS – Streptococcus pyogenes) αποτελεί το συχνότερο αίτιο βακτηριακής φαρυγγίτιδας. Ευθύνεται για το 15–30% των περιπτώσεων φαρυγγίτιδας σε παιδιά ηλικίας 5–15 ετών και εφήβους. Η επίπτωσή του κορυφώνεται τους χειμερινούς μήνες και νωρίς την άνοιξη (φτάνοντας το 35–40%).

Συμπτωματολογία ανά ηλικία:

• Παιδιά >3 ετών: Αιφνίδια έναρξη με έντονη φαρυγγαλγία, υψηλό πυρετό, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος, ναυτία, εμέτους και σημαντικά μειωμένη σίτιση. Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται έντονο οίδημα και ερύθημα των αμυγδαλών, εξιδρώματα, πετέχειες στη μαλακή υπερώα, φλεγμονώδης σταφυλή, διογκωμένοι και επώδυνοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες, καθώς και οστρακιοειδές εξάνθημα.
• Παιδιά <3 ετών (στρεπτοκοκκικός πυρετός / streptococcosis): Άτυπη κλινική εικόνα με παρατεινόμενη ρινική συμφόρηση και έκκριση, χαμηλό πυρετό (<38,3°C) και επώδυνη τραχηλική λεμφαδενίτιδα.
• Βρέφη <1 έτους: Ανησυχία, ευερεθιστότητα, δεκατική πυρετική κίνηση, ανορεξία. Συχνά υπάρχει ιστορικό επαφής με μεγαλύτερο αδερφό ή συμμαθητή με επιβεβαιωμένη στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα.

Κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή σημείο δεν είναι παθογνωμονικό. Ωστόσο, η συνύπαρξη οστρακιοειδούς εξανθήματος, πετεχειών στην υπερώα, έντονης διόγκωσης/εξιδρώματος αμυγδαλών και επώδυνης τραχηλικής λεμφαδενίτιδας αυξάνει την πιθανότητα GAS σε ποσοστό άνω του 50%.

Αντίθετα, η παρουσία τυπικών ιογενών συμπτωμάτων (βήχας, ρινόρροια, βράγχος φωνής, επιπεφυκίτιδα, διάρροια, στοματίτιδα/έλκη) καθιστά τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη εξαιρετικά απίθανη.

Διαγνωστική προσέγγιση (strep test και καλλιέργεια)

Ποιοι ασθενείς ελέγχονται:

• Παιδιά >3 ετών με οξεία έναρξη συμπτωμάτων αμυγδαλίτιδας ή οστρακιοειδές εξάνθημα, χωρίς συμπτώματα ιογενούς λοίμωξης.
• Παιδιά <3 ετών μόνο επί άτυπων συμπτωμάτων και σαφούς ιστορικού στενής επαφής με επιβεβαιωμένο κρούσμα.
• Ασθενείς με υποψία οξείας μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας, ιστορικό ρευματικού πυρετού ή οξεία έναρξη νευροψυχιατρικών διαταραχών (σύνδρομο PANDAS).

Αποφυγή ελέγχου σε ασυμπτωματικούς ή ιογενείς φορείς: Ποσοστό 5–21% των παιδιών σχολικής ηλικίας (3–15 ετών) είναι χρόνιοι ασυμπτωματικοί φορείς του GAS. Κανένα διαγνωστικό τεστ δεν μπορεί να διακρίνει αν ένα θετικό αποτέλεσμα αντιπροσωπεύει οξεία νόσο ή απλή φορεία σε έδαφος ιογενούς φαρυγγίτιδας. Για τον λόγο αυτό, αποφεύγεται ρητά η διενέργεια strep test σε παιδιά με καταρροή, βήχα και ιογενή συμπτώματα. Εξαίρεση αποτελεί παιδί με πυρετό και έντονα εξιδρώματα αμυγδαλών που εμφανίζει μεμονωμένο βήχα ή ήπια ρινόρροια, όπου ο έλεγχος δικαιολογείται.

Τεχνική λήψης δείγματος:

1. Λήψη πριν από τη χορήγηση οποιουδήποτε αντιβιοτικού.
2. Ταυτόχρονη λήψη δείγματος με δύο βαμβακοφόρους στυλεούς.
3. Ενεργητική τριβή των στυλεών και στις δύο αμυγδαλές και στο οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα.
4. Προσοχή κατά την είσοδο και έξοδο από τη στοματική κοιλότητα ώστε ο στυλεός να μην αγγίξει τη γλώσσα, τα δόντια ή τις παρειές.
5. Χρήση του 1ου στυλεού για το ταχύ τεστ (strep test). Αν είναι θετικό, τίθεται η διάγνωση και ο 2ος στυλεός απορρίπτεται. Αν το strep test είναι αρνητικό, ο 2ος στυλεός αποστέλλεται άμεσα για καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος.

Διαγνωστική μέθοδος	Ευαισθησία	Ειδικότητα	Σχόλια
Strep test (RADT)	70–90%	≥95%	Μπορεί να απωλέσει έως και το 30% των θετικών περιστατικών. Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη νόσο και απαιτεί επιβεβαίωση με καλλιέργεια στα παιδιά.
Καλλιέργεια φαρυγγικού	90–95%	Υψηλή	Αποτελεί το gold standard, απαιτεί όμως 24–48 ώρες.
Μοριακός έλεγχος (PCR/NAAT)	≥97%	≥93%	Δεν απαιτεί επιβεβαίωση με καλλιέργεια λόγω εξαιρετικής ευαισθησίας, περιορίζεται από το κόστος.
Τίτλος ASTO	—	—	Δεν έχει καμία θέση στη διάγνωση της οξείας φαρυγγίτιδας. Επιβεβαιώνει μόνο παρελθούσα λοίμωξη (μεταστρεπτοκοκκικές επιπλοκές).

Θεραπευτική στρατηγική: άμεση έναντι καθυστερημένης έναρξης

Η αντιβιοτική αγωγή επιταχύνει την υποχώρηση του πυρετού και των συμπτωμάτων (κατά 1–2 ημέρες), προλαμβάνει τις πυώδεις επιπλοκές (περιαμυγδαλικό απόστημα, λεμφαδενίτιδα) και τον ρευματικό πυρετό, και αναστέλλει τη διασπορά:

• Χωρίς αντιβίωση: Ο ασθενής μεταδίδει το παθογόνο στο στενό περιβάλλον σε ποσοστό 5–50% και παραμένει φορέας/μολυσματικός για 3–4 εβδομάδες.
• Με αντιβίωση: Επέρχεται εξάλειψη του GAS από τον στοματοφάρυγγα σε ποσοστό 80–90% εντός 24 ωρών. Το παιδί μπορεί να επιστρέψει στο σχολείο μετά τη συμπλήρωση 24 ωρών θεραπείας και εφόσον είναι απύρετο.

Προσοχή στη χρονική στιγμή έναρξης: Η άμεση έναρξη αντιβίωσης εντός του 1ου 24ώρου καταστέλλει την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή, γεγονός που προδιαθέτει σε συχνότερες υποτροπές της GAS λοίμωξης εντός των επόμενων 30 ημερών. Αντίθετα, η καθυστέρηση έναρξης της αγωγής για 48–72 ώρες (εν αναμονή της καλλιέργειας φαρυγγικού επιχρίσματος) επιτρέπει την παραγωγή ειδικών αντισωμάτων έναντι του συγκεκριμένου στελέχους, οδηγεί σε υψηλότερα ποσοστά εκρίζωσης και προστατεύει από υποτροπές. Η καθυστέρηση αυτή είναι απολύτως ασφαλής, καθώς η πρόληψη του οξέος ρευματικού πυρετού επιτυγχάνεται πλήρως εφόσον η αντιβίωση ξεκινήσει εντός 9 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Εμπειρική θεραπεία χωρίς επιβεβαίωση (strep test ή καλλιέργεια) δεν συνιστάται.

Επιλογή αντιβιοτικού και δοσολογία

• Θεραπεία εκλογής:
  • Πενικιλλίνη V (φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη): Αποτελεσματική, ασφαλής, στενού φάσματος και χαμηλού κόστους, δεν κυκλοφορεί όμως στην Ελλάδα.
  • Αμοξυκιλλίνη: Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στην Ελλάδα λόγω καλύτερης γεύσης και απορρόφησης.
  • Δοσολογία: 50 mg/kg/ημέρα (max 1 g/ημέρα).
  • Δοσολογικό σχήμα: Μπορεί να χορηγηθεί εφάπαξ (1 φορά την ημέρα) ή διαιρεμένη σε 2 δόσεις για βελτίωση της συμμόρφωσης (εναλλακτικά σε 3 δόσεις).
  • Διάρκεια: Αυστηρά 10 ημέρες για την πλήρη εκρίζωση του παθογόνου και την πρόληψη του ρευματικού πυρετού.
• Εναλλακτικά σχήματα:
  • Κεφαλοσπορίνες 1ης, 2ης και 3ης γενιάς: Εμφανίζουν ελαφρώς χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής σε μετα-αναλύσεις, αλλά έχουν ευρύ φάσμα, αυξάνουν την αντοχή και έχουν υψηλότερο κόστος.
  • Μακρολίδια (κλαριθρομυκίνη 15 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις, αζιθρομυκίνη 10–12 mg/kg/ημέρα x 5 ημέρες): Χορηγούνται μόνο επί σοβαρής αλλεργίας στην πενικιλλίνη.
  • Κλινδαμυκίνη (20–30 mg/kg/ημέρα σε 3 δόσεις για 10 ημέρες): Εξαιρετικά αποτελεσματική σε υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και χρόνιους φορείς.

Επανέλεγχος και υποτροπιάζοντα επεισόδια αμυγδαλίτιδας

Ο έλεγχος εκρίζωσης στο τέλος της θεραπείας (επανάληψη strep test) δεν συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, εκτός εάν υπάρχει ατομικό/οικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού ή έξαρση μεταστρεπτοκοκκικής σπειραματονεφρίτιδας στην κοινότητα.

Επί επιμενόντων ή υποτροπιαζόντων συμπτωμάτων, πρέπει να διερευνώνται:

1. Ελλιπής συμμόρφωση στη θεραπεία.
2. Νέα λοίμωξη από διαφορετικό στέλεχος GAS.
3. Ιογενής λοίμωξη σε παιδί που είναι χρόνιος φορέας GAS.
4. Σύνδρομο περιοδικού πυρετού με αφθώδη στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα και τραχηλική λεμφαδενίτιδα (σύνδρομο PFAPA).
5. Περιαμυγδαλικό απόστημα.
6. Ενδοοικογενειακή διασπορά (λοιμώξεις «ping-pong»).

Σε πολλαπλές υποτροπές μπορεί να χορηγηθεί ενδομυϊκή βενζαθινική πενικιλλίνη G, κλινδαμυκίνη, ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό. Επί σοβαρών, τεκμηριωμένων και συχνών υποτροπών παρά την ενδεδειγμένη αγωγή, εξετάζεται η πιθανότητα αμυγδαλεκτομής.

—

Συνοπτικός οδηγός αντιβιοτικής θεραπείας πρώτης γραμμής Στο βίντεο από 32:39

Συνοπτικός πίνακας εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής πρώτης γραμμής στις συνήθεις λοιμώξεις αναπνευστικού στα παιδιά:

Κλινική λοίμωξη	Αντιβιοτικό πρώτης γραμμής	Ημερήσια δοσολογία	Δοσολογικό σχήμα	Διάρκεια
Στρεπτοκοκκική αμυγδαλίτιδα	Αμοξυκιλλίνη	40–50 mg/kg/ημέρα (max 1 g)	Σε 1 ή 2 δόσεις	10 ημέρες
Οξεία μέση πυώδης ωτίτιδα	Αμοξυκιλλίνη	90 mg/kg/ημέρα (max 3–4 g)	Σε 3 δόσεις	5–10 ημέρες (ανάλογα με την ηλικία)
Πνευμονία κοινότητας	Αμοξυκιλλίνη	90 mg/kg/ημέρα (max 4 g)	Σε 3 δόσεις	5–7 ημέρες
Παραρρινοκολπίτιδα (με παράγοντες κινδύνου)	Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό	90 mg/kg/ημέρα (max 4 g)	Σε 3 δόσεις	10 ημέρες
Αρχόμενη μαστοειδίτιδα / προδιαφραγματική κυτταρίτιδα / λεμφαδενίτιδα	Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό ή Κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς	90 mg/kg/ημέρα	Σε 3 δόσεις	10 ημέρες