Καρανίκα Π. – Παιδογαστρεντερολόγος – Συμπληρώματα Διατροφής στην Παιδιατρική

Εισαγωγή και επιδημιολογικά δεδομένα Στο βίντεο από 00:04

Η χρήση συμπληρωμάτων διατροφής στην παιδιατρική αποτελεί καθημερινό αντικείμενο συζήτησης και προβληματισμού στη γενική και ειδική παιδιατρική πράξη. Οι γονείς συχνά απευθύνονται στον παιδίατρο ρωτώντας αν το παιδί τους χρειάζεται κάποιο συμπλήρωμα ή, σε πολλές περιπτώσεις, ανακοινώνουν ότι έχουν ήδη ξεκινήσει τη χορήγησή του αυτόβουλα.

Το φαινόμενο της ευρείας κατανάλωσης συμπληρωμάτων διατροφής δεν αποτελεί ελληνική ιδιαιτερότητα, αλλά παγκόσμια τάση, όπως αποδεικνύουν διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα:

• Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής: Το 34% των παιδιών λαμβάνει συμπληρώματα διατροφής, με το 90% αυτών να αφορά πολυβιταμινούχα σκευάσματα.
• Κίνα: Το 37,4% των παιδιών λαμβάνει συμπληρώματα, με επικρατέστερα το ασβέστιο (58,3%) και τον ψευδάργυρο (41,2%), γεγονός που συνδέεται και με τα χαρακτηριστικά της τοπικής διατροφής που περιλαμβάνει περιορισμένη κατανάλωση γαλακτοκομικών.
• Αυστραλία: Το 22,6% του παιδικού πληθυσμού λαμβάνει σκευάσματα, κυρίως πολυβιταμίνες (45,3%) και ω-3 λιπαρά οξέα (42,9%).

Σε ερωτηματολόγια διερεύνησης των γονικών κινήτρων για τη χορήγηση συμπληρωμάτων καταγράφονται τα ακόλουθα ποσοστά:

• 41% για τη βελτίωση της υγείας του παιδιού,
• 37% για τη διατήρηση της καλής υγείας,
• 23% ως συμπλήρωμα της διατροφής,
• 20% για την πρόληψη μελλοντικών προβλημάτων υγείας.

Τα σκευάσματα αυτά χορηγούνται κυρίως από γονείς υψηλού μορφωτικού επιπέδου (65%). Ωστόσο, το πλέον ανησυχητικό εύρημα είναι ότι μόνο στο 15% των περιπτώσεων η χορήγηση γίνεται κατόπιν οδηγίας παιδιάτρου ή ιατρού, ενώ στο υπόλοιπο 85% αποτελεί αυτόβουλη πρωτοβουλία της οικογένειας. Το στοιχείο αυτό καθιστά επιτακτική την ανάγκη ενεργού ενημέρωσης και παρέμβασης από τον παιδίατρο.

Ορισμοί και ρυθμιστικό πλαίσιο (EFSA και FDA) Στο βίντεο από 01:54

Υπάρχουν διαφοροποιήσεις στον ορισμό των συμπληρωμάτων διατροφής ανάμεσα στους διεθνείς ρυθμιστικούς φορείς:

• Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίμων (EFSA – Οδηγία 2002/46/ΕΚ): Ως συμπληρώματα διατροφής ορίζονται οι συμπυκνωμένες πηγές θρεπτικών συστατικών ή άλλων ουσιών με διατροφική ή φυσιολογική επίδραση, μόνες ή σε συνδυασμό, οι οποίες διατίθενται σε δοσομετρημένες μορφές (κάψουλες, παστίλιες, δισκία, χάπια, φακελάκια σκόνης, αμπούλες υγρών, φιαλίδια με σταγονόμετρο και άλλες παρόμοιες μορφές υγρών και σκονών). Υπό την ομπρέλα της EFSA περιλαμβάνονται τόσο τα προβιοτικά όσο και τα πρεβιοτικά.
• Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA – Dietary Supplement Health and Education Act / DSHEA 1994): Ορίζονται ως προϊόντα που λαμβάνονται από το στόμα και περιέχουν ένα «διατροφικό συστατικό» (dietary ingredient), όπως βιταμίνες, μέταλλα, ιχνοστοιχεία, αμινοξέα, βότανα/βοτανικά εκχυλίσματα ή ουσίες που προορίζονται να συμπληρώσουν τη διατροφή. Σε αντίθεση με την EFSA, ο FDA δεν ταξινομεί αυτομάτως τα προβιοτικά στην κατηγορία των συμπληρωμάτων διατροφής.

Η θέση των διεθνών επιστημονικών εταιρειών και ο προβληματισμός της «ισορροπημένης διατροφής» Στο βίντεο από 03:08

Υπάρχει πλήρης επιστημονική ομοφωνία μεταξύ της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Διατροφής (ESPGHAN), της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κλινικής Διατροφής και Μεταβολισμού (ESPEN) και της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP): Βρέφη και παιδιά με ισορροπημένη διατροφή δεν χρειάζονται συμπληρώματα διατροφής, καθώς αυτά δεν προσφέρουν κανένα επιπλέον κλινικό όφελος.

Ωστόσο, στην καθημερινή πράξη προκύπτει σοβαρός προβληματισμός σχετικά με το τι ορίζεται ως πραγματικά «ισορροπημένη διατροφή». Υπάρχουν συνεχείς διαφωνίες και διχογνωμίες για τις ιδανικές αναλογίες πρωτεϊνών, υδατανθράκων και λιπιδίων, καθώς και για την επάρκεια των προσλαμβανόμενων βιταμινών. Συνεπώς, η έννοια της ισορροπημένης διατροφής παραμένει συχνά ασαφής για την οικογένεια και απαιτείται λεπτομερής διατροφική αξιολόγηση.

Ενδείξεις χορήγησης συμπληρωμάτων διατροφής Στο βίντεο από 03:50

Υπάρχουν σαφείς και αδιαμφισβήτητες ενδείξεις όπου η χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής είναι απολύτως επιβεβλημένη και διαχειρίζεται συνήθως σε συνεργασία με εξειδικευμένους παιδιάτρους:

1. Νοσήματα με δυσαπορρόφηση: Κυστική ίνωση, σύνδρομο βραχέος εντέρου, κοιλιοκάκη.
2. Χρόνια νοσήματα: Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (π.χ. νόσος Crohn), όπου τα συμπληρώματα λειτουργούν ως αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής αγωγής.
3. Ηπατοπάθειες: Λόγω ανεπαρκούς έκκρισης ή ροής χολικών αλάτων, παρατηρείται σοβαρή διαταραχή στην απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών (A, D, E, K).
4. Ογκολογικοί ασθενείς: Συχνά απαιτούν εξειδικευμένα υπερθερμιδικά ροφήματα και στοχευμένη υποστήριξη.

Πέρα από τα παραπάνω χρόνια νοσήματα, υπάρχουν καταστάσεις της πρωτοβάθμιας φροντίδας όπου ο παιδίατρος καλείται να λάβει αποφάσεις:

• Συμπεριφορικές διαταραχές σίτισης (picky eaters): Παιδιά εξαιρετικά επιλεκτικά στο διαιτολόγιό τους. Παρατηρείται αύξηση των περιπτώσεων αυτών τα τελευταία χρόνια, είτε λόγω έλλειψης ορίων από τους γονείς είτε λόγω απουσίας ποικιλίας στο οικογενειακό τραπέζι.
• Στασιμότητα σωματικού βάρους και υπολειπόμενη ανάπτυξη (failure to thrive): Συχνό αίτημα των γονέων για ενίσχυση του ρυθμού ανάπτυξης.
• Παιδική παχυσαρκία: Πεδίο στο οποίο τα επιστημονικά δεδομένα αναδεικνύουν συχνά την ανάγκη συμπληρωμάτων, αν και αυτό δεν είναι ευρέως αντιληπτό.

Παχυσαρκία έναντι υποθρεψίας: οι δύο όψεις του ίδιου νομίσματος Στο βίντεο από 05:16

Η παιδική παχυσαρκία αποτελεί τη σύγχρονη όψη της κακής θρέψης (malnutrition). Όπως έχει αναδειχθεί και στη διεθνή βιβλιογραφία (Nature 2011), η παχυσαρκία και η υποθρεψία αποτελούν τις δύο όψεις του ίδιου νομίσματος:

• Και οι δύο καταστάσεις επιδρούν αρνητικά στο ανοσοποιητικό σύστημα.
• Και στις δύο περιπτώσεις συνυπάρχουν πολλαπλές ελλείψεις θρεπτικών συστατικών.
• Η υπερσίτιση (overnutrition) συνιστά στην πραγματικότητα μια κατάσταση δυσθρεψίας (malnutrition), όπου το παιδί λαμβάνει υπερβολικό θερμιδικό φορτίο από τροφές χαμηλής βιολογικής και θρεπτικής αξίας («κενές θερμίδες» / comfort food), παραμένοντας ταυτόχρονα ελλειμματικό σε βασικά μικροθρεπτικά συστατικά.

Ο τριπλός ρόλος των συμπληρωμάτων διατροφής Στο βίντεο από 05:49

Ο ρόλος των συμπληρωμάτων διατροφής στην παιδιατρική συνοψίζεται σε τρεις βασικούς άξονες:

1. Διόρθωση θρεπτικών ελλείψεων.
2. Βοήθημα στη διαχείριση βάρους (απώλεια ή πρόσληψη).
3. Πρόληψη συστηματικών διαταραχών και φλεγμονής.

1. Διόρθωση θρεπτικών ελλείψεων Στο βίντεο από 06:09

Οι διατροφικές ελλείψεις οφείλονται σε πολλαπλά αίτια:

• Υποσιτισμός: Παιδιά με ανεπαρκή ποσοτική πρόσληψη τροφής. Απαιτείται στενή συνεργασία παιδιάτρου και διατροφολόγου για την καταγραφή των ελλειμμάτων.
• Επιλογή τροφών χαμηλής θρεπτικής αξίας & αυξημένου θερμιδικού φορτίου ή μεγάλη επιλεκτικότητα: Παιδιά που αρνούνται συστηματικά κατηγορίες τροφίμων (π.χ. ψάρι, αυγά, κρέας).
• Έκπτωση θρεπτικής αξίας τροφών («φαινόμενο αραίωσης θρεπτικών συστατικών» / dilution effect): Μελέτες των τελευταίων 50–70 ετών (Davis et al. 2004, HortScience 2009) αποδεικνύουν ότι τα εντατικοποιημένα συστήματα καλλιέργειας έχουν οδηγήσει σε μείωση της περιεκτικότητας των φρούτων και των λαχανικών σε βιταμίνες και ιχνοστοιχεία ανά μονάδα βάρους. Παράλληλα, έχει μεταβληθεί η αναλογία νερού προς ξηρά ουσία, με αποτέλεσμα η κατανάλωση ίσης ποσότητας οπωροκηπευτικών σήμερα να μην αποδίδει το ίδιο θρεπτικό φορτίο σε σύγκριση με το παρελθόν.
• Υποεκτίμηση και δυσκολία εργαστηριακής εκτίμησης των ελλείψεων: Ιδιαίτερα στα παχύσαρκα παιδιά, ο λιπώδης ιστός δεσμεύει λιποδιαλυτές βιταμίνες, με αποτέλεσμα οι συγκεντρώσεις στον ορό να μην αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια την πραγματική κατάσταση των αποθηκών του οργανισμού.

Συχνότερες διατροφικές ελλείψεις και δοσολογία

Σύμφωνα με δεδομένα του American Journal of Clinical Nutrition (2013), οι συχνότερες ελλείψεις σε παιδιά με επιλεκτικό διαιτολόγιο ή παχυσαρκία αφορούν τις βιταμίνες A, D, E, το φυλλικό οξύ, τον σίδηρο, τον ψευδάργυρο και το σελήνιο.

Θρεπτικό συστατικό	Κλινικές επισημάνσεις & ιδιαιτερότητες	Συνιστώμενη θεραπευτική δόση
Βιταμίνη A	Ανήκει στις λιποδιαλυτές. Υπαρκτός κίνδυνος τοξικότητας επί υπερδοσολογίας.	200 μg RAE/ημέρα
Βιταμίνη E	Ισχυρή αντιοξειδωτική δράση. Η μέτρησή της στον ορό πρέπει πάντα να σταθμίζεται με τα επίπεδα των λιπιδίων.	50–300 mg/ημέρα
Φυλλικό οξύ	Σπάνια έλλειψη λόγω εμπλουτισμού πολλών τροφίμων, αλλά πιθανή σε ακραία επιλεκτικά διαιτολόγια.	300 μg/ημέρα
Σίδηρος	Η φερριτίνη δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη στην παχυσαρκία, καθώς συμπεριφέρεται ως πρωτεΐνη οξείας φάσης.	20–40 mg στοιχειακού Fe/ημέρα
Σελήνιο	Αντιοξειδωτική δράση. Μπορεί να μετρηθεί σε εξειδικευμένα εργαστήρια (δεν συνταγογραφείται).	20–40 μg/ημέρα
Ψευδάργυρος	Η έλλειψή του προκαλεί ανορεξία. Η συγχορήγησή του μεγιστοποιεί την ηπατική έκκριση της βιταμίνης A.	1 mg/kg σωματικού βάρους/ημέρα

Βιταμίνη E και λόγος προς λιπίδια

Η απλή μέτρηση της βιταμίνης E στον ορό μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα. Επειδή η βιταμίνη E κυκλοφορεί συνδεδεμένη με τα λιπίδια, επί υπερλιπιδαιμίας ή δυσλιπιδαιμίας τα επίπεδά της μπορεί να φαίνονται ψευδώς φυσιολογικά. Η διάγνωση πραγματικής έλλειψης απαιτεί υπολογισμό του λόγου βιταμίνης E προς ολικά λιπίδια (ή ολική χοληστερόλη).

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία (Clin Chem 1988), τα φυσιολογικά όρια του λόγου βιταμίνης E προς ολικά λιπίδια ανά ηλικία είναι:

• < 3 ετών: Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα αναφοράς.
• 3–6 ετών: 2,0–5,0
• 7–12 ετών: 2,0–5,0
• 13–19 ετών: 2,0–4,0

Βιταμίνη D

Η ανεπάρκεια της βιταμίνης D είναι εξαιρετικά συχνή λόγω ανεπαρκούς πρόσληψης και ελλιπούς έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία. Τα παχύσαρκα παιδιά απαιτούν συχνά σημαντικά μεγαλύτερες δόσεις αποκατάστασης, διότι η βιταμίνη D δεσμεύεται στον λιπώδη ιστό.

• Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESPGHAN (Bronsky et al. 2018):
  • Πρόληψη ανεπάρκειας (deficiency): Επίπεδα 25(OH)D < 10 ng/ml συνιστούν σοβαρή ανεπάρκεια που χρήζει άμεσης θεραπείας.
  • Στόχος επάρκειας (sufficiency): Ορίζεται πλέον η τιμή των 20 ng/ml. Τα όρια αυτά έχουν αναθεωρηθεί προς τα κάτω συγκριτικά με τις υψηλότερες τιμές-στόχους (π.χ. > 30 ng/ml) που προτείνονταν παλαιότερα.

2. Θεραπευτική χρήση: επίδραση στην όρεξη και διαχείριση βάρους Στο βίντεο από 11:15

Στο εμπόριο κυκλοφορούν πολυάριθμα σκευάσματα που υπόσχονται ρύθμιση του βάρους και της όρεξης, τα οποία χωρίζονται σε δύο κατηγορίες:

Καταστολή της όρεξης (απώλεια βάρους)

Χρησιμοποιούνται μηχανισμοί όπως η αύξηση του καταβολισμού (καφεΐνη, γκουαρανά, νεράντζι/bitter orange – ουσίες ακατάλληλες για παιδιά), η μείωση του χρόνου διέλευσης των τροφών και η παράταση του αισθήματος κορεσμού μέσω διαλυτών φυτικών ινών.

• Διαλυτές φυτικές ίνες: Το ψύλλιο (psyllium), η γλυκομαννάνη (glucomannan) και το κόμμι γκουάρ (guar gum) καθυστερούν τη γαστρική κένωση και παρατείνουν το αίσθημα κορεσμού.
• Κλινικές μελέτες (Keithley & Swanson 2005, Livieri et al. 1993, Vido et al. 1993) επιβεβαιώνουν ότι η χορήγηση γλυκομαννάνης σε παχύσαρκα παιδιά και ενήλικες μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της συνολικής ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων, αρκεί να λαμβάνονται σωστά (π.χ. ψωμί εμπλουτισμένο με γλυκομαννάνη χωρίς όμως υπέρμετρη συνολική κατανάλωση αρτοσκευασμάτων).

Αύξηση της όρεξης (ορεξιογόνα σκευάσματα)

Στο συχνό ερώτημα των γονέων εάν υπάρχει συμπλήρωμα ή βιταμίνη που ανοίγει την όρεξη σε ένα ανορεκτικό ή επιλεκτικό παιδί, η επιστημονική απάντηση είναι όχι.

• Δεν υπάρχουν διατροφικά συμπληρώματα ή βιταμίνες με άμεση ορεξιογόνο δράση (σε αντίθεση με ορισμένες φαρμακευτικές ουσίες).
• Τα εμπορικά σκευάσματα (π.χ. ζελεδάκια, σιρόπια) που περιέχουν βιταμίνες, σίδηρο και ψευδάργυρο βελτιώνουν την όρεξη μόνο εφόσον το παιδί εμφάνιζε προϋπάρχουσα υποκλινική έλλειψη. Για παράδειγμα, η έλλειψη σιδήρου και η έλλειψη ψευδαργύρου προκαλούν καταστολή της όρεξης. Η διόρθωση αυτών των ελλείψεων αποκαθιστά τη φυσιολογική όρεξη, οδηγώντας στη λανθασμένη εντύπωση ότι το σκεύασμα «άνοιξε» την όρεξη.

Προβιοτικά και πρεβιοτικά στη διαχείριση βάρους

Η παχυσαρκία χαρακτηρίζεται από συστηματική κυτταρική φλεγμονή χαμηλού βαθμού και δυσβίωση του εντερικού μικροβιώματος. Παρότι η θεωρητική βάση υποστηρίζει ότι η τροποποίηση του μικροβιώματος θα μπορούσε να επιφέρει απώλεια βάρους, τα κλινικά δεδομένα από μετα-αναλύσεις (Genes 2018, Microb Pathog 2017) διαχωρίζουν τους ενήλικες από τα παιδιά:

• Στους ενήλικες: Παρατηρείται δοσοεξαρτώμενη και στελεχοεξαρτώμενη μέτρια μείωση του σωματικού βάρους, κυρίως μετά από μακροχρόνια χορήγηση γαλακτοβακίλλων (Lactobacillus).
• Στα παιδιά και τα βρέφη: Τα διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι η χορήγηση προβιοτικών συχνά αυξάνει το σωματικό βάρος (δράση προαγωγής της ανάπτυξης). Επομένως, με τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα, τα προβιοτικά και τα πρεβιοτικά δεν έχουν καμία ένδειξη για την αντιμετώπιση της παιδικής παχυσαρκίας.

3. Πρόληψη: αντιμετώπιση της χρόνιας φλεγμονής και ω-3 λιπαρά οξέα Στο βίντεο από 15:30

Η πρόληψη μέσω συμπληρωμάτων εστιάζει στην αποτροπή εγκατάστασης χρόνιας συστηματικής κυτταρικής φλεγμονής, η οποία συνδέεται με μεταβολικά νοσήματα στην ενήλικη ζωή.

Φυτικά ω-3 έναντι ιχθυελαίων

Είναι κεφαλαιώδους σημασίας ο διαχωρισμός των δύο τύπων ω-3 λιπαρών οξέων:

1. Φυτικής προέλευσης: Κυριότερος εκπρόσωπος είναι το α-λινολενικό οξύ (ALA), το οποίο απαντάται σε πράσινα φυλλώδη λαχανικά, λιναρόσπορο, σπόρους chia, καρύδια και έλαιο κανόλα.
2. Θαλάσσιας προέλευσης (ιχθυέλαια / μουρουνέλαιο): Περιλαμβάνουν το εικοσιπενταενοϊκό οξύ (EPA) και το δοκοσαεξαενοϊκό οξύ (DHA), τα οποία βρίσκονται αποκλειστικά στα λιπαρά ψάρια (σολομός, σκουμπρί, σαρδέλα, ρέγγα).

Κλινική προειδοποίηση: Η ενδογενής μετατροπή του φυτικού ALA σε EPA και DHA στον ανθρώπινο οργανισμό είναι εξαιρετικά πενιχρή (< 5%). Επομένως, αντιφλεγμονώδη δράση ασκούν αποκλειστικά και μόνο τα ω-3 θαλάσσιας προέλευσης (EPA και DHA). Εάν χορηγηθεί συμπλήρωμα ω-3 αμιγώς φυτικής προέλευσης σε ένα παιδί που δεν καταναλώνει ψάρι, δεν επιτυγχάνεται καμία αντιφλεγμονώδης προστασία.

Η σημασία των θαλάσσιων ω-3 λιπαρών οξέων είναι τόσο μεγάλη, ώστε η ESPGHAN έχει καταστήσει υποχρεωτικό (και όχι προαιρετικό, όπως ίσχυε παλαιότερα) τον εμπλουτισμό των βρεφικών γαλάτων με DHA.

Πληθώρα μελετών (PLOS ONE 2015, J Nutr 2015) καταδεικνύει ότι η χορήγηση EPA/DHA στην έγκυο μητέρα, στη θηλάζουσα και στο βρέφος μειώνει σημαντικά τα επίπεδα των προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-6, TNF-α, CRP). Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στις μητέρες που θηλάζουν βρέφη με αλλεργική πρωκτοκολίτιδα και υποβάλλονται σε δίαιτα αποκλεισμού: επειδή το ψάρι συχνά αποκλείεται ως δυνητικό αλλεργιογόνο, η μητέρα πρέπει οπωσδήποτε να λαμβάνει συμπλήρωμα ιχθυελαίου (EPA/DHA) για να καλύψει τις ανάγκες του νεογνού.

Συμπληρώματα διατροφής και ανοσοποιητικό σύστημα Στο βίντεο από 18:29

Το ανοσοποιητικό σύστημα του νεογνού γεννιέται ανώριμο και ωριμάζει προοδευτικά μέσα από τους εμβολιασμούς, τη διατροφή και τις περιβαλλοντικές εκθέσεις. Με την πάροδο των ετών, καταπονείται από λοιμώξεις, στρες, κακοήθειες και ελλείψεις.

Πρόσφατη μετα-ανάλυση (Nutrients 2022; 14(21):4604) αξιολόγησε τα συστατικά που προβάλλονται ως ενισχυτικά του ανοσοποιητικού:

• Εχινοκάνδια (Echinacea): Σχετίζεται με στατιστικώς σημαντική μείωση των χειμερινών λοιμώξεων του αναπνευστικού.
• Βιταμίνη C: Παρουσιάζει τεκμηριωμένο όφελος στη μείωση των λοιμώξεων κυρίως σε εφήβους με έντονη σωματική άσκηση και καταπόνηση (π.χ. έφηβοι κολυμβητές).
• Βιταμίνη D: Εμφανίζει επίσης προστατευτική δράση έναντι λοιμώξεων σε εφήβους που υποβάλλονται σε έντονη αθλητική δραστηριότητα.
• Ψευδάργυρος: Τεκμηριώνεται μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των λοιμώξεων.

Συμπεράσματα για τη διατροφή και τα συμπληρώματα Στο βίντεο από 21:08

Η ανάλυση των διαθέσιμων δεδομένων αναδεικνύει βασικούς άξονες για την προσέγγιση της παιδικής διατροφής και της θέσης των συμπληρωμάτων στην κλινική πράξη:

• Υποστήριξη του εντερικού μικροβιώματος: Ένα υγιές μικροβίωμα ασκεί ευεργετική επίδραση στο μεταβολικό προφίλ βρεφών, παιδιών και ενηλίκων. Η θεμελίωση του υγιούς μικροβιώματος πρέπει να επιτυγχάνεται πρωτίστως μέσω της ισορροπημένης διατροφής και των πραγματικών τροφικών επιλογών του παιδιού, και όχι με τη χρόνια ή αλόγιστη χορήγηση σκευασμάτων.
• Πρόληψη της δυσβίωσης: Η εντερική χλωρίδα και το προσωπικό μικροβιακό αποτύπωμα του ατόμου διαμορφώνονται οριστικά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής. Η εγκατάσταση δυσβίωσης σε αυτό το ευαίσθητο παράθυρο είναι εξαιρετικά δύσκολο έως αδύνατο να αναστραφεί πλήρως στη μετέπειτα ζωή, καθιστώντας την έγκαιρη πρόληψη κορυφαίο στόχο.
• Ορθολογική χρήση των συμπληρωμάτων: Τα συμπληρώματα διατροφής δεν πρέπει να δαιμονοποιούνται. Η χορήγησή τους είναι απολύτως απαραίτητη για την αποκατάσταση τεκμηριωμένων διατροφικών ελλείψεων, δρα υποστηρικτικά και βοηθητικά στη θεραπεία διαφόρων νοσημάτων, ενώ ανοίγει ελπιδοφόρες προοπτικές όσον αφορά την πρόληψη και διαχείριση της δυσθρεψίας (υποθρεψίας και παχυσαρκίας).

—

Εργαστηριακή εκτίμηση βιταμίνης E σε σχέση με τα ολικά λιπίδια Στο βίντεο από 22:27

Η αξιολόγηση των επιπέδων της βιταμίνης E δεν πρέπει να πραγματοποιείται ως μεμονωμένη απόλυτη τιμή ορού, καθώς πρόκειται για λιποδιαλυτή βιταμίνη που μεταφέρεται συνδεδεμένη με τα κυκλοφορούντα λιποπρωτεϊνικά σωματίδια. Για την αξιόπιστη εκτίμηση της επάρκειάς της επιβάλλεται ο υπολογισμός του λόγου βιταμίνης E προς τα ολικά λιπίδια (ολική χοληστερόλη και τριγλυκερίδια).

Ηλικιακή ομάδα	Φυσιολογικός γραμμομοριακός λόγος (molar ratio) Βιταμίνης E / Ολικών Λιπιδίων
< 3 ετών	Μη διαθέσιμος γραμμομοριακός λόγος
3–6 ετών	2–3
7–12 ετών	2–5
13–19 ετών	2–4

(Πηγή: Clin Chem 1988; 34(8): 1625–1628).

—

Συζήτηση: όρια επάρκειας και ασφάλεια χορήγησης της βιταμίνης D Στο βίντεο από 22:59

Κατά τη συζήτηση τέθηκε από τον κ. Τσόλα ο προβληματισμός σχετικά με τα εργαστηριακά όρια της βιταμίνης D. Ενώ οι τρέχουσες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες θέτουν το όριο επάρκειας στα 20 ng/ml (και αποφυγή ανεπάρκειας κάτω από 10 ng/ml), υφίσταται αντίλογος στη βιβλιογραφία (όπως επισημαίνεται και από τον παιδοενδοκρινολόγο κ. Παπαδημητρίου) που υποστηρίζει ότι τα βέλτιστα επίπεδα πρέπει να ανέρχονται τουλάχιστον στα 30 ng/ml ή ακόμη και μεταξύ 40–50 ng/ml.

Στον αντίποδα, τονίστηκε ότι οι διεθνείς οδηγίες αναθεωρούνται διαρκώς, όμως η κλινική πράξη επιβάλλει σύνεση. Η αυθαίρετη επιδίωξη υψηλών επιπέδων οδήγησε στο παρελθόν σε φαινόμενα υπερδοσολογίας και τοξικότητας από βιταμίνη D σε παιδιά (υπερασβεστιαιμία, νεφρασβέστωση και νεφρικές βλάβες), ευρήματα που καταγράφονται συχνά από παιδιάτρους και παιδονεφρολόγους. Επομένως, το όριο των 20 ng/ml διατηρείται ως ασφαλής βάση στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Σχετικά με τον χρόνο μέτρησης και έναρξης θεραπείας, τέθηκε το παράδειγμα παιδιού που ελέγχεται τον Μάιο ή τον Ιούνιο και βρίσκεται με επίπεδα 25 ng/ml (ή ακόμη και 21 ng/ml). Η σύσταση είναι να μην ξεκινά άμεσα φαρμακευτική συμπλήρωση εκείνη την περίοδο. Επιβάλλεται εκλογίκευση: αναμένεται η φυσική ενδογενής σύνθεση μέσω της ηλιοέκθεσης τους θερινούς μήνες και προγραμματίζεται επανέλεγχος τον Σεπτέμβριο, ώστε να εκτιμηθεί αν απαιτείται υποστήριξη ενόψει του χειμώνα.

—

Συζήτηση: αξιολόγηση της φερριτίνης και της σιδηροπενίας στην παιδική παχυσαρκία Στο βίντεο από 24:52

Σε ερώτηση της συντονίστριας (κ. Καφρίτσα) σχετικά με την αξιοπιστία της φερριτίνης, διευκρινίστηκε ότι στα παιδιά με παχυσαρκία (σωματικό βάρος >95η εκατοστιαία θέση), ιδιαίτερα σε ηλικίες άνω των 10 ετών, η φερριτίνη παύει να αποτελεί αξιόπιστο δείκτη αποθηκών σιδήρου. Ως πρωτεΐνη οξείας φάσης, αυξάνεται δευτεροπαθώς λόγω της χρόνιας υποκλινικής συστηματικής φλεγμονής του λιπώδους ιστού.

Κατά συνέπεια, σε ένα παχύσαρκο παιδί με σιδηροπενία, η φερριτίνη μπορεί να εμφανίζεται ψευδώς «φυσιολογική», αποκρύπτοντας το έλλειμμα. Στην πράξη:

• Εάν το παιδί δεν παρουσιάζει αναιμία ή επηρεασμένους ερυθροκυτταρικούς δείκτες (όπως MCV), δεν απαιτείται χορήγηση σιδήρου.
• Εάν διαπιστώνεται αναιμία αλλά η φερριτίνη εμπίπτει στο φυσιολογικό εύρος, η τιμή θεωρείται ψευδώς υψηλή λόγω της φλεγμονώδους κατάστασης, υποκρύπτοντας πραγματική ένδεια σιδήρου που χρήζει θεραπευτικής παρέμβασης. Δεν υπάρχουν απόλυτοι διορθωτικοί μαθηματικοί τύποι στη βιβλιογραφία, αλλά η εκτίμηση βασίζεται στη συνεκτίμηση της γενικής αίματος.

—

Συζήτηση: βιταμίνη D σε θηλάζοντα βρέφη και συμπτωματολογία ανεπάρκειας Στο βίντεο από 25:56

Σχετικά με τα αποκλειστικώς θηλάζοντα βρέφη, επιβεβαιώθηκε ότι η πάγια κατευθυντήρια οδηγία δεν έχει μεταβληθεί: επιβάλλεται η καθημερινή προληπτική χορήγηση συμπληρώματος βιταμίνης D σε δόση 400 IU ημερησίως, ανεξαρτήτως εποχής.

Όσον αφορά τη συμπτωματολογία, επισημάνθηκε ότι η βαριά έλλειψη βιταμίνης D προκαλεί εύκολη κόπωση, μυϊκή αδυναμία και μυοσκελετικές ενοχλήσεις. Ωστόσο, η παλαιότερη υιοθέτηση του αυστηρού ορίου των 30 ng/ml δημιουργούσε σοβαρά ιατρογενή προβλήματα: ασθενείς με οριακές τιμές (π.χ. 29 ng/ml) ελάμβαναν υψηλές θεραπευτικές δόσεις για διάστημα 3 μηνών χωρίς ενδιάμεσο εργαστηριακό έλεγχο —καθώς το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης απαγορεύει την επανάληψη της εξέτασης πριν από συγκεκριμένο διάστημα— με αποτέλεσμα να καταγράφονται περιπτώσεις ιατρογενούς υπερβιταμίνωσης D.

—

Συζήτηση: αντιμετώπιση επιλεκτικής σίτισης και ρόλος της λογοθεραπείας Στο βίντεο από 27:28

Σε παρέμβαση παιδιάτρου από το κοινό, υπογραμμίστηκε ότι στα παιδιά με σοβαρές συμπεριφορικές διαταραχές πρόσληψης τροφής (επιλεκτική σίτιση / picky eaters), καταλυτικό ρόλο διαδραματίζουν οι εξειδικευμένοι λογοθεραπευτές που εφαρμόζουν δομημένα πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης (όπως η μέθοδος SOS – Sequential Oral Sensory Approach).

Η ομιλήτρια συμφώνησε απόλυτα, τονίζοντας ότι η διαδικασία διεύρυνσης του διαιτολογίου σε αυτά τα παιδιά είναι εξαιρετικά χρονοβόρα και απαιτεί πολλούς μήνες συνεχούς προσπάθειας. Σε αυτό το μεγάλο μεταβατικό διάστημα, η προσωρινή χορήγηση κατάλληλων συμπληρωμάτων διατροφής κρίνεται απαραίτητη, ώστε να προστατευθεί το παιδί από την εγκατάσταση πολλαπλών διατροφικών ελλείψεων μέχρι να καταστεί εφικτή η διατροφική του επάρκεια.

—

Συζήτηση: χρονικό διάστημα επανελέγχου και μακροχρόνια χορήγηση μουρουνέλαιου Στο βίντεο από 28:47

Σε ερώτηση σχετικά με τη συχνότητα εργαστηριακής παρακολούθησης παιδιών που λαμβάνουν συμπληρώματα, η ομιλήτρια ανέφερε:

• Συχνότητα επανελέγχου: Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά 2 έως 3 μήνες.
• Ασφάλεια χορήγησης: Δεν είναι ασφαλές να χορηγούνται ιχνοστοιχεία ή βιταμίνες «τυφλά» για διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών χωρίς ενδιάμεση μέτρηση. Η μακροχρόνια ανεξέλεγκτη χορήγηση σιδήρου ενέχει τον κίνδυνο υπερσιδήρωσης και τοξικότητας, ενώ αντίστοιχος κίνδυνος συσσώρευσης και ανεπιθύμητων ενεργειών υφίσταται για τις λιποδιαλυτές βιταμίνες (βιταμίνη A, D και E). Παρά τη φυσική αντίδραση των γονέων στις συχνές φλεβοκεντήσεις, η παρακολούθηση είναι υποχρεωτική. Εφόσον τεκμηριώνεται συνεχιζόμενο έλλειμμα, η αγωγή μπορεί να συνεχιστεί για όσο διάστημα χρειάζεται, πάντοτε υπό ιατρική εποπτεία.
• Μουρουνέλαιο και ω-3 λιπαρά οξέα: Σε παιδιά που δεν καταναλώνουν ψάρι, η συμπληρωματική χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων μέσω ιχθυελαίου/μουρουνέλαιου δεν έχει χρονικό περιορισμό και μπορεί να συνεχίζεται επ' αόριστον («για όσο διάστημα δεν τρώνε ψάρι»).
• Κρίσιμη προειδοποίηση για το μουρουνέλαιο: Πολλά εμπορικά σκευάσματα μουρουνέλαιου είναι εμπλουτισμένα με βιταμίνη D. Επειδή η ανάγκη για εξωγενή βιταμίνη D δεν είναι συνεχής καθ' όλη τη διάρκεια του έτους (ιδίως κατά τους καλοκαιρινούς μήνες), ενώ τα ω-3 λιπαρά οξέα απαιτούνται καθημερινά, συνιστάται η επιλογή σκευασμάτων που περιέχουν αμιγώς ιχθυέλαιο/μουρουνέλαιο χωρίς προσθήκη βιταμίνης D, ώστε να αποφεύγεται ο κίνδυνος υπερδοσολογίας.