Χατζηπαρασίδης Γ. – Παιδοπνευμονολόγος – Σύγχρονες Προοπτικές στην Πρόληψη της Πνευμονιοκοκκικής Νόσου στα Παιδιά

Εισαγωγή και το νέο τοπίο στον πνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό Στο βίντεο από 00:00

Η πρόληψη της πνευμονιοκοκκικής νόσου στην παιδιατρική πράξη διανύει μια κρίσιμη συγκυρία, καθώς τα δεδομένα και οι συστάσεις εξελίσσονται ραγδαία. Για πρώτη φορά στην Ελλάδα, το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) από την Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών υιοθετεί επίσημα το δοσολογικό σχήμα 2+1 (δύο δόσεις στη βρεφική ηλικία και μία αναμνηστική) για τον γενικό υγιή παιδιατρικό πληθυσμό, αντικαθιστώντας το κλασικό σχήμα 3+1.

Παράλληλα, οι κλινικοί παιδίατροι καλούνται να επιλέξουν ανάμεσα σε περισσότερα διαθέσιμα συζευγμένα εμβόλια. Η ύπαρξη επιλογών παρέχει ευελιξία, ταυτόχρονα όμως εγείρει το επιστημονικό ερώτημα: ποιο εμβόλιο είναι το καταλληλότερο για την προστασία των παιδιών και τη συμβολή στην εξάλειψη της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (ΔΠΝ), λαμβάνοντας υπόψη τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας;

Η βιολογία του πνευμονιοκόκκου και το παράδοξο της μη εξάλειψης Στο βίντεο από 01:37

Ο πνευμονιόκοκκος (Streptococcus pneumoniae) αποτελεί έναν από τους πλέον μελετημένους μικροοργανισμούς στην ιστορία της ιατρικής. Σήμερα έχουν αναγνωριστεί περισσότεροι από 100 διαφορετικοί ορότυποι. Παρότι σχεδόν κάθε ορότυπος διαθέτει τη δυνητική ικανότητα να προκαλέσει νόσο, διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα αποδεικνύουν ότι μόλις 10 ορότυποι ευθύνονται για το 90% των περιπτώσεων ΔΠΝ παγκοσμίως.

Το βασικό ερώτημα που προκύπτει είναι γιατί, παρά την κυκλοφορία διαδοχικών γενεών αποτελεσματικών συζευγμένων εμβολίων (αρχικά 7δύναμου, στη συνέχεια 10δύναμου και ακολούθως 13δύναμου), η νόσος δεν έχει εξαλειφθεί.

Γεωγραφική και ηλικιακή ανομοιομορφία Στο βίντεο από 02:40

Η απάντηση έγκειται στο γεγονός ότι δεν υφίσταται ομοιομορφία στη συχνότητα των οροτύπων παγκοσμίως. Η κατανομή διαφέρει σημαντικά από χώρα σε χώρα, αλλά και μεταξύ διαφορετικών ηλικιακών ομάδων:

• Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής επικρατεί κατά βάση ο ορότυπος 3.
• Στη Νέα Ζηλανδία παρατηρείται υψηλή συχνότητα του οροτύπου 19A.
• Στην Ευρώπη ως ενιαία οντότητα καταγράφεται συχνά ο ορότυπος 8.

Συνεπώς, δεν υπάρχει ένας μοναδικός ορότυπος που να αποτελεί ενιαίο στόχο διεθνώς, γεγονός που καθιστά υποχρεωτική την εστίαση στα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα κάθε περιοχής.

Παράγοντες που επηρεάζουν την επικράτηση των οροτύπων Στο βίντεο από 03:12

Η επικράτηση των διαφόρων οροτύπων αποτελεί ένα δυναμικό φαινόμενο, το οποίο καθορίζεται από πέντε βασικούς παράγοντες:

1. Γεωγραφικές και κλιματικές συνθήκες: Η υγρασία και η θερμοκρασία ασκούν επίδραση στην επιβίωση και διασπορά των στελεχών (για παράδειγμα, σε τροπικές ζώνες ανιχνεύεται συνήθως μεγαλύτερη ποικιλία οροτύπων).
2. Κοινωνικοοικονομικό επίπεδο: Η πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας, η δυνατότητα αγοράς εμβολίων και η πραγματοποίηση ιατρικών επισκέψεων επηρεάζουν άμεσα τα ποσοστά ανοσοποίησης και διασποράς.
3. Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμού: Το είδος των εμβολίων που εντάσσονται στις εθνικές συστάσεις και η εμβολιαστική κάλυψη που επιτυγχάνεται διαμορφώνουν την επιδημιολογική δεξαμενή.
4. Επίπεδο αντοχής στα αντιβιοτικά: Η ορθολογική χρήση ή η κατάχρηση αντιβιοτικών σε μια κοινότητα επιλέγει ανθεκτικά στελέχη, τα οποία συχνά καταλαμβάνουν τον οικολογικό θώκο.
5. Γενετική διαφοροποίηση του παθογόνου: Ο πνευμονιόκοκκος διαθέτει υψηλή πλαστικότητα στο γονιδίωμά του. Προσαρμόζεται εύκολα και ταχύτατα σε περιβαλλοντικές πιέσεις, διαβάζοντας τόσο τη φαρμακευτική πίεση των αντιβιοτικών όσο και την ανοσιακή πίεση των εμβολίων, τροποποιώντας τους μηχανισμούς του ώστε να επιβιώσει.

Επιδημιολογικά δεδομένα από την Ελλάδα Στο βίντεο από 04:57

Για να ληφθούν ορθές κλινικές αποφάσεις στην Ελλάδα, απαιτείται αξιολόγηση των εγχώριων επιδημιολογικών δεδομένων. Τρία ερευνητικά προγράμματα κατέγραψαν την εικόνα της ΔΠΝ στη χώρα μας κατά την περίοδο χρήσης του 13δύναμου εμβολίου:

• Αναδρομική μελέτη επιτήρησης οροτύπων στην πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα (περίοδος μετά την εισαγωγή του PCV13, 2010–2020).
• Πολυκεντρική μελέτη για την επιδημιολογία των επιπλεγμένων παραπνευμονικών συλλογών και του εμπυήματος σε παιδιά.
• Η πολυκεντρική μελέτη ΠΝΕΥΣΙΣ (PNEUSIS), η οποία δημοσιεύτηκε πρόσφατα και αποτύπωσε σφαιρικά το φορτίο της νόσου σε εθνικό επίπεδο.

Το κοινό και πλέον κρίσιμο συμπέρασμα όλων των ελληνικών μελετών είναι ότι οι ορότυποι 3 και 19A παραμένουν οι κυρίαρχοι αιτιολογικοί παράγοντες ΔΠΝ στην Ελλάδα.

Παράλληλα, οι μελέτες ανέδειξαν την εμφάνιση νέων οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται στο PCV13, οι οποίοι παρουσιάζουν αυξανόμενη αντοχή στα συνήθη αντιβιοτικά. Η κατάσταση αυτή δημιούργησε ένα επιδημιολογικό κενό κάλυψης υπό τη χρήση του PCV13 και κατέστησε σαφή την ανάγκη για ένα νέο, αποτελεσματικότερο εμβόλιο.

Κριτήρια αξιολόγησης ενός σύγχρονου παιδιατρικού εμβολίου Στο βίντεο από 06:28

Για να κριθεί ένα νέο συζευγμένο εμβόλιο ως κατάλληλο και επαρκές για την κλινική πράξη, πρέπει να ικανοποιεί έξι συγκεκριμένα κριτήρια:

1. Επιδημιολογική συνάφεια: Να καλύπτει τα στελέχη που προκαλούν νόσο στη συγκεκριμένη χώρα, συμπεριλαμβανομένων των ανθεκτικών και των αναδυόμενων οροτύπων.
2. Ανοσογονικότητα: Να επάγει ισχυρή παραγωγή αντισωμάτων στο δοσολογικό σχήμα που ορίζει το ΕΠΕ (σχήμα 2+1).
3. Κλινική αποτελεσματικότητα (effectiveness): Να διαθέτει τεκμηριωμένα δεδομένα μείωσης των κλινικών περιστατικών σε πραγματικές συνθήκες (real-world evidence) στο σχήμα 2+1.
4. Μη-συμβολή στην αντικατάσταση οροτύπων: Να ακολουθεί την αρχή «ωφελέειν ή μη βλάπτειν», αποτρέποντας τη δημιουργία κενού που θα οδηγήσει στην ανάδυση νέων, πιο επικίνδυνων στελεχών (ανοσολογική διαφυγή).
5. Συμβατότητα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών: Να συγχορηγείται με ασφάλεια με τα υπόλοιπα εμβόλια της βρεφικής ηλικίας στο σχήμα 2+1.
6. Πρακτικά οφέλη: Να προσφέρει απτά πλεονεκτήματα τόσο για τον παιδίατρο (ευκολία εφαρμογής, προβλεψιμότητα) όσο και για το παιδί και τους γονείς (λιγότερος πόνος, ασφάλεια, ανοσία αγέλης).

Αξιολόγηση του 15δύναμου εμβολίου (PCV15) βάσει των κριτηρίων Στο βίντεο από 07:44

Κριτήριο 1: Επιδημιολογική συνάφεια στην Ελλάδα Στο βίντεο από 07:55

Το 15δύναμο συζευγμένο εμβόλιο (PCV15) περιλαμβάνει τους 13 οροτύπους του PCV13 συν δύο επιπλέον οροτύπους: τον 22F και τον 33F.

Στην Ελλάδα, οι ορότυποι 3 και 19A αποτελούν την αιχμή του δόρατος της νόσου. Ταυτόχρονα, πρόσφατες μελέτες σε ενήλικες αλλά και σε παιδιά (μελέτη ομάδας καθηγητή κ. Συρογιαννόπουλου) ανέδειξαν τους οροτύπους 22F και 33F ως σημαντικά αναδυόμενα στελέχη. Συνεπώς, το PCV15 παρουσιάζει άμεση επιδημιολογική συνάφεια με την ελληνική πραγματικότητα, καλύπτοντας τόσο τα υπάρχοντα κυρίαρχα στελέχη όσο και τα αναδυόμενα.

Κριτήριο 2: Ανοσογονικότητα στο σχήμα 2+1 Στο βίντεο από 08:36

#### Ανοσογονικότητα σε υγιή παιδιά Στη μελέτη PNEU-PED-EU-2 (Martinon-Torres et al., Vaccine 2023), αξιολογήθηκε η ανοσογονικότητα του PCV15 σε σχήμα 2+1. Τα αποτελέσματα μετά τη 2η δόση (στην κρίσιμη ηλικία των 4 μηνών, όπου η ευαλωτότητα των βρεφών είναι μέγιστη) έδειξαν:

• Το ποσοστό των βρεφών που πέτυχαν προστατευτικά επίπεδα συγκέντρωσης IgG αντισωμάτων (≥0,35 μg/ml, όριο που έχει καθοριστεί από τον ΠΟΥ) για τους 13 κοινούς οροτύπους ήταν γενικά συγκρίσιμο με το PCV13.
• Για τους δύο μοναδικούς επιπλέον οροτύπους (22F και 33F), τα ποσοστά απόκρισης ήταν σημαντικά υψηλότερα.
• Στην εκτίμηση του γεωμετρικού μέσου τίτλου αντισωμάτων (IgG GMC), ο οποίος αντικατοπτρίζει την ισχύ της ανοσιακής απάντησης, το PCV15 πέτυχε συγκρίσιμους τίτλους για τους 13 οροτύπους και υψηλότερους για τους δύο νέους οροτύπους.

Επιπρόσθετα, για τον ορότυπο 3, ο οποίος αποτελεί μείζον κλινικό πρόβλημα λόγω της ιδιαιτερότητας της πολυσακχαριδικής του κάψας, το PCV15 προκάλεσε στατιστικά σημαντικά υψηλότερη ανοσολογική απόκριση συγκριτικά με το PCV13.

#### Ανοσογονικότητα σε ειδικούς πληθυσμούς Η αποτελεσματικότητα ενός εμβολίου πρέπει να καλύπτει και τις ομάδες υψηλού κινδύνου. Για ειδικούς πληθυσμούς (πρόωρα νεογνά, παιδιά με λοίμωξη HIV ή ανοσοανεπάρκειες, παιδιά με δρεπανοκυτταρική αναιμία), οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν τη διατήρηση του σχήματος 3+1.

Στις μελέτες αξιολόγησης του PCV15 σε αυτές τις ομάδες:

• Το PCV15 αποδείχθηκε ανοσογονικό σε όλους τους υπό μελέτη πληθυσμούς.
• Επαγώταν ισχυρή αντισωματική απάντηση έναντι και των 15 οροτύπων, συγκρίσιμη με το PCV13 για τους κοινούς οροτύπους και υπερέχουσα για τους 22F και 33F.
• Καταγράφηκε στατιστικά σημαντικά υψηλότερη ανοσιακή απάντηση έναντι του οροτύπου 3.
• Στα πρόωρα νεογνά, το προφίλ παραγωγής αντισωμάτων ήταν παρόμοιο με εκείνο των τελειόμηνων βρεφών.

Κριτήριο 3: Κλινική αποτελεσματικότητα (effectiveness) σε πραγματικές συνθήκες (σχήμα 2+1) Στο βίντεο από 11:58

Η ανοσογονικότητα αντιπροσωπεύει εργαστηριακές μετρήσεις, ενώ η αποτελεσματικότητα (effectiveness) αντικατοπτρίζει τη μείωση των πραγματικών περιστατικών νόσου στον πληθυσμό. Το PCV15 διαθέτει ήδη δημοσιευμένα δεδομένα αποτελεσματικότητας πραγματικού κόσμου στο σχήμα 2+1:

#### 1. Μελέτη Καταλονίας, Ισπανία (ESCMID Global, Βιέννη, Απρίλιος 2025) Στην Καταλονία, το PCV15 εντάχθηκε στο πρόγραμμα εμβολιασμού τον Οκτώβριο του 2023 με εφαρμογή του σχήματος 2+1. Πρόδρομα δεδομένα από τη μονοκεντρική επιδημιολογική μελέτη (Muñoz-Almagro C, et al.) έδειξαν:

• Μέσα σε έναν μόλις χρόνο από την εισαγωγή του, η συνολική επίπτωση της ΔΠΝ σε παιδιά κάτω των 5 ετών μειώθηκε κατά 55,3%.
• Ειδικά για τα περιστατικά που οφείλονταν στον ορότυπο 3, καταγράφηκε δραματική μείωση της τάξης του 75,5%.

Παράμετρος	Ποσοστό μείωσης εντός 1 έτους (σχήμα 2+1)
Συνολική ΔΠΝ σε παιδιά <5 ετών	55,3%
ΔΠΝ οφειλόμενη στον ορότυπο 3	75,5%

#### 2. Δεδομένα Υπηρεσίας Δημόσιας Υγείας Σουηδίας (Ιούνιος 2025) Η Σουηδία εισήγαγε το PCV15 ως το μοναδικό εμβόλιο στο εθνικό της πρόγραμμα το φθινόπωρο του 2023 σε σχήμα 2+1, μετά από παρατηρούμενη αύξηση της ΔΠΝ από το 2020 και μετά σε παιδιά <5 ετών (κυρίως σε βρέφη και νήπια 4–5 ετών).

Τα επίσημα αποτελέσματα μετά από έναν χρόνο εφαρμογής κατέδειξαν:

• Σαφή πτώση της ΔΠΝ από τους οροτύπους 3, 6A και 19A.
• Παράλληλη μείωση της νόσου από τους οροτύπους 22F και 33F.

Κριτήριο 4: Μη-συμβολή στην αντικατάσταση οροτύπων (ανοσολογική διαφυγή) Στο βίντεο από 15:02

Η αντικατάσταση οροτύπων (serotype replacement) ή ανοσολογική διαφυγή συμβαίνει όταν η εξάλειψη ορισμένων οροτύπων μέσω του εμβολιασμού δημιουργεί ένα οικολογικό κενό στο ρινοφάρυγγα, το οποίο καταλαμβάνεται από μη εμβολιακούς οροτύπους. Συχνά, οι νέοι αυτοί ορότυποι εμφανίζουν αυξημένη αντοχή στα αντιβιοτικά.

#### Διεθνή και ελληνικά δεδομένα αντικατάστασης Η πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης SpIDnet, η οποία διεξήχθη σε 7 ευρωπαϊκές χώρες σε παιδιά κάτω των 5 ετών, αξιολόγησε τη μακροχρόνια επίδραση του PCV13:

• Επιβεβαίωσε τη σημαντική αρχική μείωση της ΔΠΝ από τους καλυπτόμενους οροτύπους.
• Κατέγραψε όμως αύξηση των περιστατικών από μη καλυπτόμενους οροτύπους.
• Παρατήρησε ταχύτερη πτώση της αποτελεσματικότητας έναντι των οροτύπων 3 και 19A με την πάροδο των ετών, γεγονός που αποδίδεται στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της κάψας τους και στη δυνατότητά τους να διαφεύγουν της ανοσιακής πίεσης.

Στην Ελλάδα, η μελέτη της ομάδας του καθηγητή κ. Συρογιαννόπουλου (δημοσιευμένη στο Scientific Reports, 2021) παρακολούθησε παιδιά στη Θεσσαλία έως και 70 μήνες μετά την 4η δόση του PCV13:

• Διαπιστώθηκε προοδευτική αύξηση του αποικισμού του στοματοφάρυγγα από οροτύπους εκτός PCV13.
• Επιπλέον, καταγράφηκε επαναποικισμός από τους οροτύπους 3 και 19A σε βάθος χρόνου.

#### Μαθηματική μοντελοποίηση πρόβλεψης έως το 2040 (Bakker et al., 2025) Σε πρόσφατη δημοσίευση στο περιοδικό Infectious Diseases and Therapy (Bakker KM et al., 2025), χρησιμοποιήθηκε ένα προηγμένο μοντέλο πληθυσμιακής προσομοίωσης στη Γαλλία για την εκτίμηση της μακροχρόνιας επίδρασης των νέων συζευγμένων εμβολίων (PCV15 έναντι άλλων σκευασμάτων ευρύτερης κάλυψης, όπως το 20δύναμο εμβόλιο) σε σχήματα 2+1 και 3+1 έως το έτος 2040:

• Το μοντέλο έδειξε ότι η εισαγωγή του PCV15 σε σχήμα 2+1 παρέχει ανώτερη και σταθερότερη προστασία έναντι των οροτύπων του PCV13 στα βρέφη συγκριτικά με εμβόλια ευρύτερης κάλυψης.
• Για άλλα εμβόλια, η εφαρμογή σε σχήμα 2+1 ενδέχεται, σύμφωνα με το μοντέλο, να μην επαρκεί για την καταστολή ορισμένων οροτύπων, οδηγώντας σε ανοσολογική διαφυγή και τελική αύξηση της συνολικής ΔΠΝ.
• Συγκεκριμένα για το PCV15, το μοντέλο προέβλεψε μείωση κατά 28% της ΔΠΝ από τους οροτύπους που εμπεριέχονται σε αυτό και δραματική μείωση κατά 85% της ΔΠΝ που οφείλεται ειδικά στον ορότυπο 3.

Παρά το γεγονός ότι η εν λόγω μελέτη χρηματοδοτήθηκε από τη φαρμακευτική εταιρεία παραγωγής του PCV15 (Merck/MSD), αξιολογήθηκε αυστηρά από ανεξάρτητους κριτές (peer-reviewed) και δημοσιεύτηκε σε έγκριτο επιστημονικό περιοδικό, αποτελώντας ένα αξιοποιήσιμο εργαλείο επιδημιολογικής πρόβλεψης.

Κριτήριο 5: Συμβατότητα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (σχήμα 2+1) Στο βίντεο από 22:30

Στην τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή μελέτη των Martinon-Torres et al. (Vaccine 2023), η οποία διεξήχθη σε 9 χώρες (μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα):

• Επιβεβαιώθηκε η μη κατωτερότητα του PCV15 έναντι του PCV13 για τα 13 κοινά στελέχη.
• Τεκμηριώθηκε η στατιστικά ανώτερη απόκριση για τον ορότυπο 3 και η ισχυρή ανοσία για τους οροτύπους 22F και 33F.
• Αποδείχθηκε η ασφαλής και αποτελεσματική συγχορήγηση του PCV15 τόσο με το εξαδύναμο εμβόλιο (DTaP-IPV-HBV-Hib) όσο και με τα εμβόλια έναντι του ροταϊού (Rotarix, RotaTeq).

Κριτήριο 6: Πρακτικά οφέλη για παιδιάτρους και γονείς Στο βίντεο από 23:01

#### Οφέλη για τον παιδίατρο:

• Πλήρης συμβατότητα με το εγκεκριμένο σχήμα 2+1, χωρίς απαίτηση αλλαγής της ροής του ιατρείου.
• Ασφαλής συγχορήγηση με όλα τα εμβόλια ρουτίνας του πρώτου έτους ζωής.
• Επίτευξη υψηλής προστασίας έναντι των οροτύπων 3 και 19A ήδη από τη 2η δόση (4ος μήνας ζωής).
• Υψηλό προφίλ ασφάλειας και ανεκτικότητας, απόλυτα συγκρίσιμο με το PCV13.

#### Οφέλη για τους γονείς και το παιδί:

• Λιγότερες ενέσεις και λιγότερος πόνος για το βρέφος λόγω του σχήματος 2+1.
• Ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες (τοπικός πόνος, χαμηλός πυρετός).
• Αποδεδειγμένη κλινική προστασία από σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου (πνευμονία, μηνιγγίτιδα, εμπύημα).
• Ουσιαστική συμβολή στην ανάπτυξη ανοσίας αγέλης, προστατεύοντας εμμέσως την οικογένεια και την κοινότητα.

Διεθνείς πολιτικές εθνικών συστημάτων υγείας Στο βίντεο από 23:38

Η επιλογή του καταλληλότερου εμβολίου απασχολεί τα συστήματα υγείας παγκοσμίως:

• Γερμανία (STIKO): Η αυστηρή Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών της Γερμανίας επέλεξε να εντάξει στις επίσημες συστάσεις της το PCV15 (ή διατήρηση του PCV13) σε σχήμα 2+1, χωρίς την προσθήκη άλλου σκευάσματος στο εθνικό πρόγραμμα.
• Αυστρία: Η εθνική επιτροπή συστήνει ως προτιμητέα επιλογή το PCV15 σε σχήμα 2+1.
• Υπόλοιπος κόσμος: Πολλές ευρωπαϊκές χώρες, ο Καναδάς και κράτη της Λατινικής Αμερικής έχουν υιοθετήσει το PCV15 στα εθνικά τους προγράμματα, αναγνωρίζοντας τη στοχευμένη αποτελεσματικότητά του έναντι των ανθεκτικών στελεχών.