Χατζή Α. – Παιδίατρος – Διάκριση Βρεφικών Αιμαγγειωμάτων, Θεραπευτικές Επιλογές

Ορισμός, επιδημιολογία και ταξινόμηση Στο βίντεο από 00:18

Το βρεφικό αιμαγγείωμα (infantile hemangioma) αποτελεί τον πιο συχνό καλοήθη αγγειακό όγκο της βρεφικής ηλικίας. Πρόκειται για έναν όγκο που αποτελείται κυρίως από πολλαπλασιαζόμενα ενδοθηλιακά κύτταρα και εμφανίζει μοναδικά κλινικά και ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά. Διαγνωστικό ορόσημο της νόσου αποτελεί η θετική ανοσοϊστοχημική χρώση των ιστοτεμαχίων με τον μεταφορέα γλυκόζης 1 (GLUT-1 protein), εύρημα που επιτρέπει τον σαφή διαχωρισμό του από άλλες αγγειακές οντότητες.

Η επιδημιολογία του βρεφικού αιμαγγειώματος ανέρχεται σε 3% έως 10% στο σύνολο των βρεφών. Στα πρόωρα βρέφη η συχνότητα εμφάνισης είναι σημαντικά αυξημένη, αγγίζοντας το 20%.

Σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης των αγγειακών ανωμαλιών της Διεθνούς Εταιρείας για τη Μελέτη των Αγγειακών Ανωμαλιών (International Society for the Study of Vascular Anomalies – ISSVA), οι αγγειακές ανωμαλίες υποδιαιρούνται σε δύο κύριες κατηγορίες:

1. Αγγειακοί όγκοι (vascular tumors), οι οποίοι διακρίνονται περαιτέρω σε:
   • Καλοήθεις (benign): βρεφικό αιμαγγείωμα, συγγενές αιμαγγείωμα κ.ά.
   • Οριακής κακοήθειας (borderline): καποσιόμορφο αιμαγγειοενδοθηλίωμα (kaposiform hemangioendothelioma), θυσανώδες αιμαγγείωμα (tufted angioma), δικτυωτό αιμαγγειοενδοθηλίωμα (retiform hemangioendothelioma) κ.ά.
   • Κακοήθεις (malignant): αγγειοσάρκωμα (angiosarcoma), επιθηλιοειδές αιμαγγειοενδοθηλίωμα (epithelioid hemangioendothelioma).
2. Αγγειακές δυσπλασίες (vascular malformations), οι οποίες διακρίνονται σε βλάβες υψηλής ροής (fast-flow: αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες, αρτηριοφλεβικά συρίγγια) και χαμηλής ροής (slow-flow: τριχοειδικές, λεμφικές, φλεβικές ή συνδυασμένες).

Το βρεφικό αιμαγγείωμα αποτελεί τον πρώτο και συχνότερο εκπρόσωπο της υποκατηγορίας των καλοήθων αγγειακών όγκων.

Παράγοντες κινδύνου και παθοφυσιολογία Στο βίντεο από 01:19

Η ακριβής παθοφυσιολογία της νόσου δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί, ωστόσο η ανάλυση των επιδημιολογικών δεδομένων καταγράφει σταθερούς προδιαθεσικούς παράγοντες:

• Δημογραφικοί παράγοντες: σαφής υπεροχή του θήλεος φύλου (αναλογία θηλέων προς άρρενα έως 3:1–4:1).
• Περιγεννητικοί παράγοντες: προωρότητα, χαμηλό βάρος γέννησης, ιστορικό περιγεννητικής υποξίας.
• Μητρικοί παράγοντες: προχωρημένη μητρική ηλικία, ιστορικό προεκλαμψίας ή εκλαμψίας, επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος με λήψη χοριακών λαχνών (chorionic villus sampling – CVS).
• Γενετική προδιάθεση και πολλαπλή κύηση.

Όσον αφορά τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, τρεις βασικές θεωρίες επικρατούν στην επιστημονική βιβλιογραφία:

1. Θεωρία της ιστικής υποξίας: Η περιγεννητική υποξία διεγείρει την έκφραση του παράγοντα μεταφοράς GLUT-1 και του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF), οδηγώντας σε ενεργοποίηση και μετανάστευση των ενδοθηλιακών πρόδρομων κυττάρων.
2. Θεωρία πλακουντιακής προέλευσης: Προτείνεται εμβολισμός ή έκτοπη μετανάστευση εμβρυϊκών βλαστικών κυττάρων της τροφοβλάστης του πλακούντα, γεγονός που υποστηρίζεται από το κοινό αντιγονικό προφίλ που μοιράζεται το βρεφικό αιμαγγείωμα με τον πλακούντα (όπως η έκφραση GLUT-1, μεροσίνης και Lewis Y).
3. Διαταραχή αγγειογένεσης και νεοαγγειογένεσης: Απορρύθμιση ισορροπίας μεταξύ προ-αγγειογενετικών και αντι-αγγειογενετικών παραγόντων, με αποτέλεσμα τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό του ενδοθηλίου.

Φυσική κλινική πορεία Στο βίντεο από 02:23

Το βρεφικό αιμαγγείωμα χαρακτηρίζεται από μία μοναδική και προβλέψιμη φυσική ιστορία, η οποία αποτελεί κριτήριο-κλειδί για τη λήψη αποφάσεων:

• Πρόδρομη φάση (nascent phase): Κατά τη γέννηση, η βλάβη συνήθως απουσιάζει ή υφίσταται ως ελάχιστα ορατή, επίπεδη αλλοίωση.
• Φάση ταχείας αύξησης ή πολλαπλασιασμού (proliferative phase): Ξεκινά τυπικά μεταξύ 2ης και 4ης εβδομάδας ζωής. Ο ταχύτερος ρυθμός αύξησης παρατηρείται μεταξύ 5,5 και 7–8 εβδομάδων (1,5 έως 2 μήνες ζωής). Έως τον 4ο με 5ο μήνα ζωής, το αιμαγγείωμα έχει ήδη προσλάβει περίπου το 80% του τελικού του μεγέθους. Η φάση αύξησης ολοκληρώνεται συνήθως στον 6ο μήνα.
• Φάση σταθεροποίησης (plateau phase): Εκτείνεται από τον 6ο μήνα έως τον 9ο, 12ο ή και 18ο μήνα ζωής, κατά την οποία ο όγκος διατηρεί σταθερές διαστάσεις.
• Φάση αυτόματης υποστροφής (involution phase): Ξεκινά αυτόματα μετά τον 12ο μήνα. Το αιμαγγείωμα αρχίζει σταδιακά να συρρικνώνεται, να μαλακώνει και να αποχρωματίζεται. Η διαδικασία αυτή είναι αργή και παρατεταμένη, διαρκώντας έως το 3ο, 5ο, 7ο ή και 9ο έτος της ζωής του παιδιού.

Επειδή ο ενδοθηλιακός πολλαπλασιασμός λαμβάνει χώρα κυρίως τους πρώτους μήνες, η έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση εντός της φάσης αύξησης είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την επίτευξη του μέγιστου κλινικού οφέλους.

Ταξινόμηση και κλινική εικόνα Στο βίντεο από 03:34

Ταξινόμηση με βάση το βάθος εντόπισης

Τύπος εντόπισης	Ανατομικό βάθος	Πρόδρομη φάση	Φάση αύξησης	Φάση υποστροφής
Επιφανειακό	Χόριο (ανώτερα στρώματα)	Άχροη/ανεμική κηλίδα, τηλαγγειεκτασίες, δικτυωτό μοτίβο	Έντονα ερυθρές, επηρμένες βλατίδες/πλάκες («δίκην φράουλας»), σαφή όρια, μαλθακή σύσταση	Σταδιακός αποχρωματισμός (γκριζωπή χροιά), υποχώρηση όγκου
Εν τω βάθει	Υποδόριος ιστός	Συχνά μη ορατή ή ελαφρά διόγκωση	Υποδόρια διόγκωση, κυανωτική χροιά ή χρώμα φυσιολογικού δέρματος, πιθανές υπερκείμενες τηλαγγειεκτασίες	Υποχώρηση της διόγκωσης, επαναφορά ανάγλυφου
Μικτό	Συνδυασμός χορίου και υποδορίου	Στοιχεία και των δύο τύπων	Επιδερμική ερυθρή συνιστώσα επί υποκείμενης κυανωτικής υποδόριας διόγκωσης	Ταυτόχρονη υποστροφή επιφανειακού και εν τω βάθει στοιχείου

Ταξινόμηση με βάση την κατανομή και τον αριθμό

1. Μονήρης βλάβη (focal hemangioma): Μεμονωμένη, σαφώς εντοπισμένη εστία.
2. Πολλαπλή εντόπιση (multifocal): Παρουσία πολλαπλών διακριτών βλαβών στο σώμα (θώρακας, κοιλιά, ράχη, άκρα). Όταν οι βλάβες είναι ≥5, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος σπλαχνικής εντόπισης.
3. Τμηματικό αιμαγγείωμα (segmental): Καταλαμβάνει ευρεία περιοχή ενός αναπτυξιακού δερμοτομίου (συνήθως στο πρόσωπο, τράχηλο ή κορμό/άκρα). Συνδέεται στενά με αυξημένη νοσηρότητα, επιπλοκές (εξέλκωση) και υποκείμενα σύνδρομα.

Συσχέτιση με συγγενή σύνδρομα

• Σύνδρομο PHACE: Παρουσία μεγάλου τμηματικού αιμαγγειώματος κεφαλής ή τραχήλου (διαμέτρου >5 cm). Περιλαμβάνει:
  • Posterior fossa malformations (ανωμαλίες οπίσθιου κρανιακού βόθρου, π.χ. σύνδρομο Dandy-Walker).
  • Hemangioma (τμηματικό αιμαγγείωμα προσώπου).
  • Arterial abnormalities (ανωμαλίες εγκεφαλικών αρτηριών).
  • Cardiac abnormalities / Coarctation of the aorta (καρδιαγγειακές διαταραχές, στένωση ισθμού αορτής).
  • Eye abnormalities (οφθαλμικές ανωμαλίες), καθώς και στερνικές σχιστίες (sternal cleft) ή υπερομφαλική ραφή (supraumbilical raphe).
• Σύνδρομο LUMBAR (ή PELVIS / SACRAL): Τμηματικό αιμαγγείωμα κάτω κορμού, ιεροκοκκυγικής χώρας, περινέου ή γλουτών. Περιλαμβάνει ανωμαλίες του νωτιαίου σωλήνα (δισχιδής ράχη, καθήλωση νωτιαίου μυελού), ανωμαλίες έξω γεννητικών οργάνων, ουροποιητικού, ορθοπρωκτικές δυσπλασίες, μυελοπάθεια και αρτηριακές ανωμαλίες.

Εργαστηριακός και απεικονιστικός έλεγχος Στο βίντεο από 06:58

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιστατικών, η διάγνωση τίθεται αποκλειστικά από την κλινική εικόνα και τη φυσική πορεία, χωρίς να απαιτούνται παρακλινικές εξετάσεις.

Εργαστηριακός έλεγχος

• Γενική αίματος και έλεγχος πηκτικού μηχανισμού: Ενδείκνυται σε πολύ μεγάλα αιμαγγειώματα για τον αποκλεισμό του φαινομένου Kasabach-Merritt (καταναλωτική πηκτικοπάθεια, βαριά θρομβοπενία και μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία). Διευκρινίζεται ότι το Kasabach-Merritt δεν παρατηρείται στα τυπικά βρεφικά αιμαγγειώματα, αλλά αποτελεί εκδήλωση οριακών όγκων, όπως το καποσιόμορφο αιμαγγειοενδοθηλίωμα και το θυσανώδες αιμαγγείωμα.
• Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας: Απαραίτητος σε βρέφη με εκτεταμένα ηπατικά αιμαγγειώματα (συνήθως σε έδαφος πολλαπλών δερματικών βλαβών). Ο ιστός του αιμαγγειώματος εκφράζει σε υψηλά επίπεδα το ένζυμο αποϊωδινάση τύπου 3 (type 3 iodothyronine deiodinase – D3), το οποίο αδρανοποιεί ταχέως τις θυρεοειδικές ορμόνες (T3 και T4), προκαλώντας σοβαρό υποθυρεοειδισμό κατανάλωσης (consumptive hypothyroidism).

Απεικονιστικός έλεγχος

• Υπερηχογράφημα (U/S) μαλακών μορίων / Doppler επί της βλάβης: Εφαρμόζεται σε διαγνωστικό κενό, σε αμιγώς εν τω βάθει βλάβες ή άτυπη κλινική εμφάνιση.
• Υπερηχογράφημα κοιλίας (ήπατος): Επιβάλλεται σε κάθε βρέφος με ≥5 δερματικά αιμαγγειώματα, με σκοπό τον αποκλεισμό ασυμπτωματικών ή πολλαπλών ηπατικών αιμαγγειωμάτων.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) / Μαγνητική αγγειογραφία (MRA) εγκεφάλου και θώρακα: Ενδείκνυται επί υποψίας συνδρόμου PHACE (τμηματικό αιμαγγείωμα προσώπου >5 cm) ή συνδρόμου LUMBAR (ιεροκοκκυγικό αιμαγγείωμα), καθώς και επί συνοδών νευρολογικών ή συστηματικών συμπτωμάτων.

Βιοψία και ιστολογική εξέταση

Η λήψη βιοψίας είναι σπάνια και επιφυλάσσεται για άτυπες περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία κακοήθειας. Ιστολογικά αναγνωρίζεται πολυλοβώδης μάζα ενδοθηλιακών κυττάρων με περικύτταρα και αρτηρίδιο τροφοδοσίας. Η ανοσοϊστοχημεία επιβεβαιώνει τη διάγνωση με θετικότητα στον GLUT-1. Άλλοι θετικοί δείκτες περιλαμβάνουν: CD31, παράγοντα von Willebrand, ουροκινάση, LYVE-1, μεροσίνη και αντιγόνο Lewis Y.

Διαφορική διάγνωση Στο βίντεο από 09:12

Η διαφορική διάγνωση διακρίνεται σε δύο βασικές κατηγορίες: άλλους αγγειακούς όγκους και αγγειακές δυσπλασίες.

Αγγειακοί όγκοι

1. Συγγενή αιμαγγειώματα (congenital hemangiomas): Είναι πλήρως διαμορφωμένα κατά τη γέννηση, δεν εμφανίζουν μεταγεννητική φάση αύξησης και είναι σταθερά αρνητικά στον δείκτη GLUT-1 (GLUT-1 negative). Διακρίνονται σε:
   • RICH (Rapidly Involuting Congenital Hemangioma): υποστρέφουν ταχύτατα μέσα στους πρώτους 12–14 μήνες.
   • PICH (Partially Involuting Congenital Hemangioma): μερικώς υποστρέφοντα.
   • NICH (Non-Involuting Congenital Hemangioma): μη υποστρέφοντα, παραμένουν αμετάβλητα εφ' όρου ζωής.
2. Πυογόνο κοκκίωμα (pyogenic granuloma / λοβιώδες τριχοειδικό αιμαγγείωμα): Συχνό σε βρέφη άνω των 4–6 μηνών και μεγαλύτερα παιδιά. Αναπτύσσεται αιφνίδια ως μονήρης, συνήθως μισχωτή, εξωφυτική βλατίδα με εντονότατη τάση για αθρόα και υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά από ελάχιστο τραυματισμό (σε αντίθεση με το βρεφικό αιμαγγείωμα που σπάνια αιμορραγεί αυτόματα).
3. Θυσανώδες αιμαγγείωμα (tufted angioma) και καποσιόμορφο αιμαγγειοενδοθηλίωμα (KHE): Επιθετικότεροι όγκοι, σκληροί στην ψηλάφηση, συχνά επώδυνοι, με πιθανή συνοδό θρομβοπενία (φαινόμενο Kasabach-Merritt).

Αγγειακές δυσπλασίες

• Salmon patch (stork bite / nevus simplex): Εμφανίζεται στο 50%–70% των φυσιολογικών νεογνών (μέτωπο, μεσόφρυο, βλέφαρα, αυχένας). Πρόκειται για παροδικές τριχοειδικές διατάσεις, απόλυτα επίπεδες, χωρίς ψηλαφητό όγκο ή τάση πολλαπλασιασμού.
• Κηλίδα δίκην οίνου (port-wine stain): Τριχοειδική δυσπλασία, παρούσα στη γέννηση ως ομαλή ερυθηματώδης κηλίδα με σαφή όρια. Αυξάνεται αναλογικά με την ανάπτυξη του παιδιού, δεν εμφανίζει φάση ταχείας αύξησης, δεν υποστρέφει αυτόματα και δεν αποκτά ποτέ όγκο κατά τη βρεφική ηλικία.

Διαφορές βρεφικού αιμαγγειώματος και αγγειακών δυσπλασιών

Χαρακτηριστικό	Βρεφικό αιμαγγείωμα	Αγγειακή δυσπλασία
Παρουσία στη γέννηση	Συνήθως απουσιάζει (εμφάνιση 1η–4η εβδομάδα)	Παρούσα στη γέννηση (100%)
Φύλο (υπεροχή θηλέων)	Σαφής υπεροχή (θήλυ > άρρεν)	Αναλογία 1:1
Κλινική πορεία	Ταχεία αύξηση (έως 6 μήνες), σταθεροποίηση, υποστροφή	Σταθερή, αναλογική αύξηση με την ανάπτυξη, καμία υποστροφή
Έκφραση GLUT-1	Θετική (100%)	Αρνητική
Ακρόαση / Ώση	Απουσία ροίζου ή σφύξεων	Πιθανός ροίζος/σφύξεις (σε αρτηριοφλεβικές)

Υπολειμματικές βλάβες Στο βίντεο από 11:52

Παρά την αυτόματη υποστροφή των αιμαγγειωμάτων, στο 54,9% των περιπτώσεων παραμένει κάποιου βαθμού υπολειμματική βλάβη μετά την ολοκλήρωση της διαδικασίας. Οι συχνότερες μορφές υπολειμμάτων περιλαμβάνουν:

• Τηλαγγειεκτασίες (84,9%).
• Ινολιπώδης ιστός / ινολιπώδης διόγκωση (47,0%).
• Ανετοδερμία (anetoderma – ατροφία δέρματος με απώλεια ελαστικότητας) (32,6%).

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την παραμονή μόνιμης υπολειμματικής βλάβης είναι: τα μικτά αιμαγγειώματα (συνδυασμός επιφανειακού και εν τω βάθει), η παρουσία ασαφών ή ανώμαλων ορίων, καθώς και η κλινική εικόνα λιθόστρωτου (cobblestone appearance) στην επιφάνεια του όγκου κατά την περίοδο αιχμής της αύξησης.

Διαστρωμάτωση κινδύνου και ενδείξεις θεραπείας Στο βίντεο από 12:37

Η προσέγγιση του βρεφικού αιμαγγειώματος βασίζεται στον καθορισμό της επικινδυνότητάς του:

Βλάβες χαμηλού κινδύνου: ενεργός παρακολούθηση (80%–85%)

Αφορά μικρά, μη επιπλεγμένα αιμαγγειώματα σε μη προβληματικές ανατομικές θέσεις, χωρίς λειτουργικές συνέπειες ή κίνδυνο παραμόρφωσης.

• Τακτική κλινική επανεξέταση: Κατά τη φάση αύξησης, η συχνότητα των επισκέψεων ορίζεται εμπειρικά με τον κανόνα: συχνότητα επανεξέτασης (σε εβδομάδες) = ηλικία του βρέφους (σε μήνες) (π.χ. βρέφος 2 μηνών επανεξετάζεται κάθε 2 εβδομάδες).
• Συστηματική ενημέρωση και εκπαίδευση των γονέων σχετικά με την αναμενόμενη αύξηση και τα σημεία επιπλοκής.
• Αποφυγή της παθητικής στάσης «θα περάσει μόνο του χωρίς παρακολούθηση», διότι η αυτόματη υποστροφή απαιτεί χρόνια (3–9 έτη) και ενδέχεται να καταλείψει μόνιμες ουλές.

Βλάβες υψηλού κινδύνου (10%–15%)

Απαιτούν άμεση έναρξη θεραπείας όταν συντρέχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα κριτήρια:

1. Απειλή για τη ζωή: απόφραξη αεραγωγού (υπογλωττιδικά αιμαγγειώματα), βαριά καρδιακή ανεπάρκεια υψηλής παροχής (πολλαπλά ηπατικά αιμαγγειώματα), ανεξέλεγκτη αιμορραγία.
2. Λειτουργική διαταραχή:
   • Περιοφθαλμική εντόπιση: κίνδυνος πτώσης βλεφάρου, αστιγματισμού, στραβισμού και ταχείας εγκατάστασης αμβλυωπίας.
   • Χείλη και περιστοματική χώρα: δυσχέρεια στη σίτιση.
   • Έξω ακουστικός πόρος: απόφραξη και διαταραχή ακοής.
3. Εξέλκωση: Συχνότερη σε επιφανειακά ή τμηματικά αιμαγγειώματα, στα χείλη, στις πτυχές (μασχάλες) και στη μηρογεννητική περιοχή. Προκαλεί έντονο άλγος, κίνδυνο επιμόλυνσης και καταλείπει μόνιμη ουλή.
4. Σύνδεση με δομικές ανωμαλίες / σύνδρομα: PHACE (πρόσωπο/κεφαλή >5 cm) και LUMBAR (περίνεο/λουμποσακρική χώρα).
5. Κίνδυνος μόνιμης παραμόρφωσης και δυσμορφίας: Τμηματικά αιμαγγειώματα προσώπου, βλάβες σε μύτη («μύτη του Cyrano»), χείλη, τριχωτό κεφαλής, μαστό (κίνδυνος υποπλασίας του μαζικού αδένα στα θήλεα) ή άκρα με διάμετρο >2 cm.

Για την αντικειμενική αξιολόγηση και παραπομπή από τον πρωτοβάθμιο παιδίατρο, διατίθεται το ψηφιακό εργαλείο βαθμολόγησης IHReS (Infantile Hemangioma Referral Score), το οποίο σταθμίζει το μέγεθος, την εντόπιση, τον ρυθμό αύξησης και τις επιπλοκές.

Θεραπευτικές επιλογές Στο βίντεο από 15:35

Οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές συνοψίζονται ως εξής:

• Από του στόματος: β-αναστολείς (προπρανολόλη, ατενολόλη), συστηματικά κορτικοστεροειδή (πρεδνιζόνη/πρεδνιζολόνη – ιστορική θεραπεία 2ης γραμμής), αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (καπτοπρίλη).
• Τοπική εφαρμογή: τοπικοί β-αναστολείς (οφθαλμικό διάλυμα μηλεϊνικής τιμολόλης 0,5%), ιμικουιμόδη (imiquimod).
• Ενδοβλαβική χορήγηση: βλεομυκίνη (bleomycin).
• Ενδοφλέβια χορήγηση (σε ανθεκτικές καταστάσεις): ιντερφερόνη-α, βινκριστίνη (vincristine).
• Φυσικές μέθοδοι: Laser (Pulsed Dye Laser – PDL), το οποίο ενδείκνυται κυρίως για τις υπολειμματικές τηλαγγειεκτασίες μετά την υποστροφή και όχι κατά την οξεία φάση πολλαπλασιασμού.

Προπρανολόλη: θεραπεία πρώτης γραμμής Στο βίντεο από 15:53

Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής (AAP, Pediatrics 2019), η από του στόματος προπρανολόλη αποτελεί τη θεραπεία εκλογής πρώτης γραμμής για όλα τα βρεφικά αιμαγγειώματα που απαιτούν συστηματική αγωγή (Ισχυρή Σύσταση, Επίπεδο Τεκμηρίωσης Grade A).

Μηχανισμός δράσης

• Άμεση αγγειοσυσπαστική δράση μέσω αποκλεισμού των β2-αδρενεργικών υποδοχέων (παρατηρείται ταχεία μαλάκυνση και αποχρωματισμός του όγκου εντός των πρώτων ημερών).
• Αναστολή της αγγειογένεσης και νεοαγγειογένεσης μέσω καταστολής των αυξητικών παραγόντων VEGF και bFGF.
• Επαγωγή της απόπτωσης των ενδοθηλιακών κυττάρων του αιμαγγειώματος.
• Ρύθμιση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και περιορισμός της ενδοθηλιακής παραγωγής μονοξειδίου του αζώτου (NO).

Ανεπιθύμητες ενέργειες, αντενδείξεις και αλληλεπιδράσεις

• Ανεπιθύμητες ενέργειες: υπογλυκαιμία (η σοβαρότερη επιπλοκή), βραδυκαρδία, αρτηριακή υπόταση, βρογχόσπασμος, διαταραχές ύπνου (νυκτερινός τρόμος, ανησυχία, εφιάλτες – πολύ συχνές), γαστρεντερικές διαταραχές (έμετοι, διάρροια), σπανιότερα υπερκαλιαιμία.
• Αντενδείξεις: φλεβοκομβική βραδυκαρδία, μερικός ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (AV block), καρδιογενές shock, ενεργό άσθμα / βρογχική υπεραντιδραστικότητα.
• Αλληλεπιδράσεις: ινσουλίνη (επίταση κινδύνου υπογλυκαιμίας), μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), αντιαρρυθμικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Έλεγχος πριν την έναρξη της προπρανολόλης

• Λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό: καρδιακές παθήσεις, αρρυθμίες, συγγενείς ανωμαλίες, ιστορικό νοσημάτων του συνδετικού ιστού στη μητέρα (κίνδυνος συγγενούς καρδιακού αποκλεισμού).
• Πλήρης φυσική εξέταση: ζωτικά σημεία (αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα), καρδιακή ακρόαση, ψηλάφηση περιφερικών σφύξεων (αποκλεισμός στένωσης ισθμού αορτής), ψηλάφηση κοιλιάς.
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ): Δεν απαιτείται σε όλα τα βρέφη. Διενεργείται μόνο επί συγκεκριμένων ενδείξεων:
  • Καρδιακή συχνότητα κάτω των φυσιολογικών ορίων για την ηλικία.
  • Ακροαστική διαπίστωση αρρυθμίας.
  • Ιστορικό απώλειας συνείδησης.
  • Οικογενειακό ιστορικό συγγενών καρδιοπαθειών, συγγενούς μακρού QT ή αυτοάνοσου νοσήματος της μητέρας.
• Υπερηχοκαρδιογράφημα (Triplex καρδιάς) και καρδιολογική εκτίμηση: Ενδείκνυται επί ανώμαλου καρδιακού ρυθμού, καρδιακού φυσήματος, παθολογικού ΗΚΓ ή παρουσίας τμηματικού αιμαγγειώματος προσώπου/κεφαλής (υποψία συνδρόμου PHACE).

Πρωτόκολλο δοσολογίας και χορήγησης

• Δόση-στόχος: 2 έως 3 mg/kg/ημέρα, διαιρεμένη σε δύο ίσες δόσεις (BD, με μεσοδιάστημα 8–12 ωρών).
• Χρόνος λήψης: Αυστηρά κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη σίτιση (ή στο μέσο του γεύματος επί αναγωγών), ώστε να εξασφαλίζονται επαρκή επίπεδα γλυκόζης και να εκμηδενίζεται ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας.
• Διάρκεια αγωγής: Τουλάχιστον για 6 μήνες και απαραιτήτως μέχρι τον 12ο μήνα ζωής. Εάν διακοπεί πρόωρα (πριν τους 12 μήνες), παρατηρείται συχνά το φαινόμενο υποτροπής (rebound effect), με εκ νέου αύξηση του όγκου.
• Κανόνες ασφαλούς διακοπής: Η χορήγηση αναστέλλεται προσωρινά σε περιπτώσεις:
  1. Ελαττωμένης πρόσληψης τροφής ή παρατεταμένης νηστείας.
  2. Επεισοδίων εμέτων ή γαστρεντερίτιδας.
  3. Συγχορήγησης σαλβουταμόλης (β2-αγωνιστή) για οξύ βρογχόσπασμο / βρογχιολίτιδα.

Έναρξη θεραπείας σε εξωτερική βάση (στο σπίτι)

Εφαρμόζεται σε υγιή, τελειόμηνα βρέφη, με φυσιολογικό βάρος γέννησης, ηλικίας άνω των 45 εβδομάδων μετά τη σύλληψη, με καλή σίτιση και σταθερό βάρος, υπό την προϋπόθεση επαρκούς οικογενειακού περιβάλλοντος:

• Έναρξη με 1 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις) για 7 ημέρες.
• Αύξηση στη δόση-στόχο των 2 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 8–12 ωρών).
• Κλινική παρακολούθηση και αναπροσαρμογή της δόσης ανάλογα με το βάρος κάθε 2–3 μήνες.

Έναρξη θεραπείας σε νοσοκομειακό περιβάλλον

Επιβάλλεται σε: πρόωρα βρέφη, βρέφη με διορθωμένη ηλικία <5 εβδομάδων, βάρος σώματος <2,5 kg, παρουσία καρδιολογικών ή άλλων συννοσηροτήτων και ανεπαρκή κοινωνική υποστήριξη.

• Παραμονή και ιατρική παρακολούθηση για 2–4 ώρες.
• Έναρξη με 1 mg/kg/ημέρα (σε 2 δόσεις).
• Καταγραφή αρτηριακής πίεσης και καρδιακής συχνότητας πριν τη χορήγηση (baseline) και επανέλεγχος 30–60 λεπτά μετά.
• Μέτρηση γλυκόζης αίματος (Dextrostix) στα 60 λεπτά μετά τη λήψη του φαρμάκου.

Ατενολόλη: εναλλακτική συστηματική επιλογή Στο βίντεο από 19:38

Η ατενολόλη (atenolol) αποτελεί εξαιρετική δεύτερη επιλογή όταν η προπρανολόλη δεν είναι ανεκτή:

• Φαρμακολογικό προφίλ: Είναι εκλεκτικός ανταγωνιστής των β1-υποδοχέων (καρδιοεκλεκτικός). Δεν δεσμεύει τους β2-υποδοχείς στους πνεύμονες (μειωμένος κίνδυνος βρογχόσπασμου) και στο πάγκρεας (δεν αναστέλλει τη γλυκογονόλυση/γλυκονεογένεση, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας).
• Υδρόφιλο μόριο: Διαθέτει μεγάλο μέγεθος και χαμηλή λιποφιλικότητα, με αποτέλεσμα να μην διαπερνά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Συνεπώς, δεν προκαλεί τις έντονες διαταραχές ύπνου (εφιάλτες, νυκτερινές αφυπνίσεις) που συχνά οδηγούν σε διακοπή της προπρανολόλης.
• Ενδείξεις: Εμφάνιση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών από την προπρανολόλη (ιδίως διαταραχές ύπνου, έντονοι έμετοι, βρογχόσπασμος).
• Δοσολογία: 1 mg/kg/ημέρα, χορηγούμενη εφάπαξ (σε 1 δόση ημερησίως), 30 λεπτά μετά τη σίτιση, για διάστημα 3 έως 6 μηνών (και έως τη συμπλήρωση του 12ου μήνα).
• Ανεπιθύμητες ενέργειες: γαστρεντερικά ενοχλήματα (22%), ήπιες διαταραχές ύπνου (11%), εκνευρισμός ή λήθαργος (6%).

Μηλεϊνική τιμολόλη: τοπική θεραπεία Στο βίντεο από 20:15

Η τιμολόλη (timolol maleate) αποτελεί μη ειδικό β-αναστολέα που χρησιμοποιείται με τοπική εφαρμογή:

• Μορφή: Οφθαλμικό διάλυμα (κολλύριο) 0,5%.
• Ενδείξεις: Μικρά, λεπτά, αμιγώς επιφανειακά αιμαγγειώματα, χωρίς εν τω βάθει συνιστώσα, σε ανατομικές θέσεις όπου επιδιώκεται άριστο αισθητικό αποτέλεσμα χωρίς να απαιτείται συστηματική αγωγή.
• Τρόπος εφαρμογής: 1 έως 2 σταγόνες τοπικά επί της βλάβης, 2 φορές την ημέρα.
• Διάρκεια θεραπείας: 6 έως 9 μήνες (έως την ηλικία των 12 μηνών).
• Αποτελεσματικότητα: Επιτυγχάνει βελτίωση της χροιάς, του μεγέθους, της έκτασης και του όγκου στο 92,3% των ασθενών στους 6–9 μήνες θεραπείας.
• Ασφάλεια: Δεν απαιτείται σταδιακή διακοπή. Σπάνια παρατηρείται τοπικός ερεθισμός, ενώ συστηματική απορρόφηση με πρόκληση βρογχόσπασμου αναφέρεται σε ποσοστό 3,4%.

Αλγόριθμοι κλινικής διαχείρισης Στο βίντεο από 21:14

1. Μονήρες βρεφικό αιμαγγείωμα

Σε μονήρες αιμαγγείωμα (επιφανειακό ή εν τω βάθει) το κρίσιμο ερώτημα είναι αν υπάρχουν επιπλοκές, λειτουργική διαταραχή, εξέλκωση, συσχέτιση με σύνδρομο ή κίνδυνος μόνιμης δυσμορφίας:

• Ναι: συστηματική θεραπεία με προπρανολόλη (2–3 mg/kg/ημέρα).
• Όχι: ενεργός κλινική παρακολούθηση (active observation).

2. Πολλαπλά αιμαγγειώματα (≥5 δερματικές βλάβες)

• Επί επιπλοκών, λειτουργικών διαταραχών, εξέλκωσης, συνδρόμων ή κινδύνου δυσμορφίας: προπρανολόλη.
• Σε όλα: υπερηχογράφημα ήπατος.
  • Αρνητικό: κλινική παρακολούθηση.
  • Θετικό (ηπατικά αιμαγγειώματα) με αιμοδυναμικές διαταραχές: καρδιολογική εκτίμηση, θεραπεία και έλεγχος θυρεοειδούς.
  • Θετικό χωρίς αιμοδυναμικές διαταραχές: παρακολούθηση / εκτίμηση από παιδογαστρεντερολόγο και έλεγχος θυρεοειδούς.

3. Τμηματικά και μεγάλα αιμαγγειώματα

1. Πρόσωπο/κεφαλή >5 cm (υποψία PHACE): MRI/MRA εγκεφάλου και αορτικού τόξου, καρδιολογικός έλεγχος, οφθαλμολογικός έλεγχος.
2. Περιοχή γενείου / γενειοπώγωνα (κατανομή δίκην γενειάδας / beard distribution) με συνοδά αναπνευστικά συμπτώματα (συριγμός, δύσπνοια): άμεση λαρυγγοσκόπηση για αποκλεισμό υπογλωττιδικού αιμαγγειώματος.
3. Ιεροκοκκυγική / λουμποσακρική χώρα (υποψία LUMBAR): U/S και MRI σπονδυλικής στήλης/νωτιαίου μυελού και πυέλου, διερεύνηση για συνοδές ανωμαλίες.
4. Μεγάλα αιμαγγειώματα: πλήρης καρδιολογικός έλεγχος (αποκλεισμός καρδιακής ανεπάρκειας υψηλής παροχής) και τακτικός έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας.