Συρίδου Λ. – Παιδίατρος-Λοιμωξιολόγος – Διαγνωστική Προσέγγιση του Παιδιού με Εξάνθημα και Πυρετό

Εισαγωγή και πλαίσιο προσέγγισης Στο βίντεο από 00:00

Η διαγνωστική προσέγγιση του παιδιατρικού ασθενούς με εξάνθημα και πυρετό αποτελεί καθημερινή πρόκληση στην κλινική πράξη. Η παρούσα εισήγηση εστιάζει κατά κύριο λόγο στα οξέα εμπύρετα εξανθήματα λοιμώδους αιτιολογίας σε ανοσοεπαρκή παιδιά.

Εξαιρούνται από την απλή πρωτοβάθμια προσέγγιση και απαιτούν πολυεπιστημονική συνεργασία (λοιμωξιολόγου, ρευματολόγου, ογκολόγου, δερματολόγου, νεογνολόγου) οι ακόλουθες κατηγορίες ασθενών:

• Ανοσοκατεσταλμένα παιδιά (πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς ανοσοανεπάρκειες).
• Νεογνά (ηλικία < 28 ημερών).
• Περιστατικά με χρονιότητα, υποτροπιάζοντα επεισόδια, μη ανταπόκριση στη συνήθη αγωγή ή συννοσηρότητες.
• Παιδιά με ιστορικό πρόσφατου ταξιδιού σε τροπικές ή ενδημικές ζώνες.

Ευρεία αιτιολογία εμπύρετου εξανθήματος Στο βίντεο από 01:42

Η διαφορική διάγνωση ενός παιδιού με πυρετό και εξάνθημα περιλαμβάνει τέσσερις μείζονες κατηγορίες:

1. Λοιμώδη αίτια:
   • Ιοί (οι συχνότεροι στην παιδική ηλικία).
   • Βακτήρια.
   • Παράσιτα / Πρωτόζωα.
   • Μύκητες.
2. Αυτοάνοσα / Αυτοφλεγμονώδη νοσήματα:
   • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ).
   • Δερματομυοσίτιδα.
   • Νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα (ΝΙΑ).
   • Νόσος Kawasaki.
   • Αγγειίτιδα από IgA (πορφύρα Henoch-Schönlein).
   • Αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (HLH).
3. Ογκολογικά νοσήματα:
   • Ιστιοκυττάρωση.
   • Μελάνωμα.
   • Μαστοκυττάρωση.
   • Δερματική λευχαιμία (leukemia cutis).
4. Αλλεργικοί / Ανοσολογικοί μηχανισμοί:
   • Κνίδωση.
   • Πολύμορφο ερύθημα.
   • Σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) και τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN).
   • Φαρμακευτικό εξάνθημα με ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα (σύνδρομο DRESS).
   • Ορονοσία.

Λεπτομερές ιατρικό και επιδημιολογικό ιστορικό Στο βίντεο από 02:24

Το ιστορικό αποτελεί τον θεμέλιο λίθο της διαγνωστικής προσέγγισης και πρέπει να περιλαμβάνει:

• Χαρακτηριστικά εξανθήματος: Διάρκεια, εντόπιση και πορεία επέκτασης (κεντρομόλος ή φυγόκεντρος έκφυση), συνοδά δερματικά συμπτώματα (καυσαλγία, κνησμός, άλγος).
• Σχέση με τον πυρετό: Χρονική απόσταση έναρξης του εξανθήματος από την εμφάνιση του πυρετού, χαρακτήρας του πυρετού (συνεχής, διαλείπων, υφέσιμος, αν και η χορήγηση αντιπυρετικών συχνά τροποποιεί την καμπύλη).
• Επιδημιολογικό ιστορικό έκθεσης: Επαφή με πάσχοντες, ιστορικό εμβολιασμών, πρόσφατη έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.
• Ειδικές εκθέσεις: Επαφή με ζώα, διατροφικές συνήθειες (π.χ. μη παστεριωμένα γαλακτοκομικά), δραστηριότητες αναψυχής (χόμπι, κολύμβηση σε λίμνες ή πισίνες), ταξίδια.
• Ιστορικό εφήβων: Σεξουαλική συμπεριφορά, σεξουαλικές πρακτικές και προτιμήσεις.

Πηγή / Παράγοντας έκθεσης	Πιθανό λοιμώδες αίτιο
Γάτες	Τοξοπλάσμωση (Toxoplasma gondii), νόσος εξ ονύχων γαλής (Bartonella henselae)
Ωδικά πτηνά, παπαγάλοι	Ψιττάκωση (Chlamydia psittaci)
Περιστέρια	Κρυπτοκόκκωση (Cryptococcus neoformans)
Αρουραίοι, αγροτικές εργασίες	Λεπτοσπείρωση (Leptospira interrogans)
Αιγοπρόβατα	Βρουκέλλωση (Brucella melitensis), πυρετός Q (Coxiella burnetii)
Κουνέλια	Τουλαραιμία (Francisella tularensis)
Κουνούπια	Ελονοσία, δάγκειος πυρετός, chikungunya, ιός Δυτικού Νείλου, ιός Zika
Κηπευτικές εργασίες, σποροτριχοειδής κατανομή	Σποροτρίχωση (Sporothrix schenckii)
Επαφή με χοιρινό κρέας, ιχθύες, πουλερικά	Ερυσιπελοειδές (Erysipelothrix rhusiopathiae)
Δεξαμενές ιχθύων (ενυδρεία)	Mycobacterium marinum
Κολύμβηση σε λίμνες και ποτάμια	Aeromonas hydrophila
Τραύματα εκτεθειμένα σε αλμυρό νερό / οστρακοειδή	Vibrio vulnificus

Αντικειμενική εξέταση και εργαστηριακός έλεγχος Στο βίντεο από 04:35

Μορφολογική αξιολόγηση του εξανθήματος και συστηματική εξέταση Στο βίντεο από 04:35

Η κλινική εξέταση απαιτεί τον ακριβή προσδιορισμό του πρωτογενούς και δευτερογενούς στοιχείου της βλάβης:

• Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα.
• Φυσαλιδώδες ή πομφολυγώδες.
• Αιμορραγικό, πορφυρικό, πετεχειώδες ή αγγειιτιδικό.
• Διάχυτο ερύθημα (ερυθρόδερμα).
• Οζώδες ερύθημα.
• Μεταναστευτικό ερύθημα.

Η αντικειμενική εξέταση δεν περιορίζεται στο δέρμα, αλλά απαιτεί διερεύνηση:

• Βλεννογόνων (ενάνθημα, στοματίτιδα, επιπεφυκίτιδα, ραγάδες χειλέων).
• Υποχονδρίων (ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία).
• Λεμφαδένων (γενικευμένη ή περιοχική λεμφαδενοπάθεια).
• Αρθρώσεων (αρθρίτιδα, αρθραλγία, περιορισμός κίνησης).
• Οφθαλμών (ιριδοκυκλίτιδα, ραγοειδίτιδα).

Ενδείξεις και επιλογή εργαστηριακού ελέγχου Στο βίντεο από 05:47

Στην πλειονότητα των ανοσοεπαρκών παιδιών με τυπική εικόνα ιογενούς εξανθήματος δεν απαιτείται παρακλινικός έλεγχος. Επί άτυπης κλινικής εικόνας, σοβαρής κατάστασης ή υποκείμενης ανοσοκαταστολής, ο έλεγχος περιλαμβάνει:

• Γενική αίματος και γενική ούρων.
• Καλλιέργεια αίματος και καλλιέργεια υγρού φυσαλίδων.
• Στοχευμένο ορολογικό έλεγχο (π.χ. Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi) ή έλεγχο αντιγόνου (κρυπτόκοκκος).
• Μοριακό έλεγχο (PCR) υγρού φυσαλίδων για ιό απλού έρπητα (HSV) και ιό ανεμοβλογιάς-ζωστήρα (VZV).
• Βιοψία δέρματος (punch biopsy) για ιστολογική εξέταση, καλλιέργεια και χρώσεις (Gram, Ziehl-Neelsen) επί αδιαγνώστων ή ανθεκτικών βλαβών.

Κριτήρια εμπειρικής χορήγησης αντιβιοτικών Στο βίντεο από 07:12

Η εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή δικαιολογείται αποκλειστικά υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις:

• Παρουσία πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας ή ανοσοκαταστολής.
• Βαριά κλινική εικόνα με σημεία συστηματικής τοξικότητας ή καταπληξίας.
• Μη διαθεσιμότητα άμεσων διαγνωστικών δοκιμασιών.
• Περιορισμένη προσβασιμότητα σε νοσοκομειακές δομές υγείας.

Ιογενή εμπύρετα εξανθήματα Στο βίντεο από 07:34

Ιλαρά (Measles) Στο βίντεο από 07:34

Οφείλεται σε RNA παραμυξοϊό. Η μετάδοση λαμβάνει χώρα αερογενώς, από 4 ημέρες πριν έως 4 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος.

• Πρόδρομο (καταρροϊκό) στάδιο (διάρκεια 2–4 ημέρες): Υψηλός πυρετός, βήχας, ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα, φωτοφοβία και εμφάνιση κηλίδων Koplik στον στοματικό βλεννογόνο (παθογνωμονικό σημείο).
• Εξανθηματικό στάδιο (διάρκεια 5–6 ημέρες): Συρρέον κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, με έναρξη από το πρόσωπο (πίσω από τα ώτια) και κεφαλοουραία επέκταση προς τον κορμό και τα άκρα, συμπεριλαμβανομένων παλαμών και πελμάτων.
• Στάδιο αποδρομής: Λύση του πυρετού, λεπιδώδης αποφολίδωση και καστανόχρωμη μελάγχρωση.
• Διάγνωση: Ορολογικός έλεγχος (IgM) ή PCR ρινοφαρυγγικού/στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος.
• Επιπλοκές (εμφανίζονται στο 30% των περιπτώσεων): Διάρροια (8%), οξεία μέση ωτίτιδα (7%), πνευμονία ιογενής ή δευτεροπαθής βακτηριακή (6%), οξεία εγκεφαλίτιδα (0,1%), υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα (SSPE, απώτερη επιπλοκή μετά από ≥ 7 έτη).

Παρουσιάστηκε περιστατικό ανεμβολίαστου κοριτσιού φυλής Ρομά, ηλικίας 12 μηνών, από την επιδημία του 2017, με πυρετό έως 40 °C επί τριήμερο, ρινίτιδα, βήχα, επιπεφυκίτιδα, κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα προσώπου με ταχεία επέκταση, ευερεθιστότητα και ανορεξία.

Ερυθρά (Rubella) Στο βίντεο από 08:22

Οφείλεται σε RNA ιό του γένους Rubivirus. Εξαιρετικά σπάνια πλέον λόγω εμβολιασμού, αλλά παρατηρούνται εισαγόμενα κρούσματα (π.χ. από Ρουμανία) και κίνδυνος συγγενούς ερυθράς.

• Κλινική εικόνα: Χαμηλός πυρετός ή καθόλου πρόδρομα συμπτώματα. Διάχυτο μη συρρέον κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα (διάρκειας 3 ημερών), με έναρξη από το πρόσωπο και επέκταση στον κορμό, χωρίς προσβολή παλαμών και πελμάτων. Χαρακτηριστική επώδυνη οπισθοωτιαία και υποϊνιακή λεμφαδενοπάθεια. Κεφαλαλγία, αρθραλγίες (κυρίως σε εφήβους/νεαρές γυναίκες) και κηλίδες Forchheimer (πετεχειώδες ενάνθημα στη μαλακή υπερώα).
• Διάγνωση: Ορολογικός έλεγχος (IgM), PCR.

Ανεμοβλογιά και έρπης ζωστήρας (VZV) Στο βίντεο από 09:09

Προκαλείται από τον ιό ανεμοβλογιάς-ζωστήρα (VZV, ανθρώπινος ερπητοϊός 3).

• Μεταδοτικότητα: Από 2 ημέρες πριν από την εμφάνιση του εξανθήματος έως την πλήρη εφελκιδοποίηση όλων των βλαβών.
• Εξάνθημα: Κεντρομόλος έκφυση με έναρξη από το τριχωτό της κεφαλής, το πρόσωπο και τον κορμό. Χαρακτηριστική πολυμορφία («δίκην ουρανού με άστρα»): ταυτόχρονη συνύπαρξη κηλίδων, βλατίδων, φυσαλίδων («δίκην δρόσου επί ροδοπετάλων») και εφελκίδων. Συχνή προσβολή βλεννογόνων.
• Επιπλοκές: Δευτεροπαθής βακτηριακή επιμόλυνση δέρματος, πνευμονία, παρεγκεφαλιδική αταξία, εγκεφαλίτιδα.
• Διάγνωση: Κλινική· επί αμφιβολίας, RT-PCR υγρού φυσαλίδας. Ο ορολογικός έλεγχος αντισωμάτων έχει αξία κυρίως σε ενήλικες για έλεγχο ανοσίας πριν από εμβολιασμό (αξιολόγηση αρνητικού αποτελέσματος).

Αιφνίδιο εξάνθημα (Exanthem subitum / Roseola infantum) Στο βίντεο από 09:43

Οφείλεται κυρίως στον ανθρώπινο ερπητοϊό 6 (HHV-6) και σπανιότερα στον HHV-7.

• Κλινική πορεία: Υψηλός πυρετός διάρκειας 3–5 ημερών χωρίς εμφανή εστία, ακολουθούμενος από απότομη λύση του πυρετού (κρίση) και ταυτόχρονη εμφάνιση κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος με έναρξη από τον τράχηλο και τον κορμό.
• Επιπλοκές: Πυρετικοί σπασμοί κατά τη φάση της ανόδου της θερμοκρασίας.
• Διαγνωστικές ιδιαιτερότητες: Η ορολογική διάγνωση και η PCR συχνά δεν βοηθούν. Τα μητρικά αντισώματα επιμένουν έως τους 3–4 μήνες ζωής, ενώ μετά τους 7–9 μήνες τα αντισώματα καθίστανται θετικά στη συντριπτική πλειονότητα του πληθυσμού λόγω ασυμπτωματικής πρωτολοίμωξης. Επιπλέον, ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση με δυνατότητα αναζωπύρωσης, ενώ υφίσταται και η οντότητα του χρωμοσωμικά ενσωματωμένου HHV-6 (ciHHV-6), όπου ανιχνεύεται υψηλό ιικό φορτίο χωρίς ενεργό λοίμωξη.

Λοιμώδες ερύθημα (Erythema infectiosum / 5η νόσος) Στο βίντεο από 11:06

Προκαλείται από τον παρβοϊό B19 (Parvovirus B19).

• Κλινική εικόνα: Εμφανίζεται με την ύφεση του πυρετού. Αρχικά παρατηρείται έντονο ερύθημα των παρειών («εικόνα ραπισθείσης παρειάς» / slapped cheek) με περιστοματική ωχρότητα. Ακολουθεί κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα στα άκρα και τον κορμό, το οποίο λαμβάνει δικτυωτό ή γεωγραφικό χαρακτήρα.
• Χαρακτηριστικό γνώρισμα: Το εξάνθημα μπορεί να υποτροπιάζει επί 1–3 εβδομάδες μετά από έκθεση σε θερμότητα, ηλιακή ακτινοβολία ή σωματική άσκηση.
• Επιπλοκές: Παροδική απλαστική κρίση σε ασθενείς με χρόνια αιμολυτική αναιμία, εμβρυϊκός ύδρωπας επί λοίμωξης κατά την κύηση, αρθροπάθεια.
• Εργαστηριακά ευρήματα: Χαρακτηριστική κατακρήμνιση των δικτυοερυθροκυττάρων κατά τη φάση της ιαιμίας (ημέρες 6–14). Διάγνωση με ορολογικό έλεγχο (IgM/IgG) ή RT-PCR.

Λοιμώδης μονοπυρήνωση (EBV) Στο βίντεο από 11:53

Οφείλεται στον ιό Epstein-Barr (EBV).

• Κλινική εικόνα: Πυρετός, έντονη κακουχία, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, οξεία εξιδρωματική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, ηπατοσπληνομεγαλία.
• Εξάνθημα: Αυτόματο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα στο 10% των ασθενών. Εάν χορηγηθεί αμινοπενικιλλίνη (αμπικιλλίνη, αμοξικιλλίνη) ή άλλες β-λακτάμες, εκδηλώνεται κνησμώδες, έντονο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα σε ποσοστό > 90%.
• Διάγνωση: Ορολογία EBV (anti-VCA IgM/IgG, anti-EBNA), PCR.

Εντεροϊικές λοιμώξεις και νόσος χεριών, ποδιών και στόματος (HFMD) Στο βίντεο από 12:04

Οφείλεται στους ιούς Coxsackie (A16, A6) και στον εντεροϊό 71 (EV71).

• Κλινική εικόνα: Κηλίδες, βλατίδες και επώδυνες φυσαλίδες στον στοματικό βλεννογόνο, τις παλάμες, τα πέλματα και τους γλουτούς.
• Επιπλοκές (κυρίως EV71): Άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, οξεία χαλαρή παράλυση.
• Μορφολογικό φάσμα εντεροϊών: Οι λοιμώξεις από εντεροϊούς δεν προκαλούν μόνο κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, αλλά μπορούν να μιμηθούν πολύμορφο ερύθημα, πετεχειώδες/πορφυρικό εξάνθημα ή εκτεταμένες πομφολυγώδεις βλάβες.

Ιογενή νοσήματα μεταδιδόμενα με διαβιβαστές Στο βίντεο από 12:34

Νόσος Chikungunya Στο βίντεο από 12:49

• Αιτιολογία – Διαβιβαστής: RNA αλφαϊός, μεταδίδεται μέσω κουνουπιών του γένους Aedes (Aedes albopictus, κουνούπι-τίγρης). Το όνομα προέρχεται από αφρικανική διάλεκτο και σημαίνει «αυτός που περπατά σκυφτός», λόγω των βασανιστικών αρθραλγιών.
• Κλινική εικόνα: Υψηλός πυρετός διάρκειας 2–5 ημερών, πετεχειώδες ή κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, έντονες αρθραλγίες/αρθρίτιδα, μυαλγίες, κεφαλαλγία, οπισθοβολβικό άλγος, επιπεφυκίτιδα.
• Διάγνωση: RT-PCR (1η–8η ημέρα νόσου), ορολογικός έλεγχος (από την 5η ημέρα).

Δάγκειος πυρετός (Dengue fever) Στο βίντεο από 13:28

• Αιτιολογία – Διαβιβαστής: Φλαβιϊός, μεταδίδεται μέσω κουνουπιών Aedes.
• Κλινική πορεία: Το 80% των λοιμώξεων είναι ασυμπτωματικές. Το 20% εμφανίζει κλασικό δάγκειο πυρετό (υψηλός διφασικός πυρετός 2–7 ημερών, έντονες μυαλγίες και οστικοί πόνοι [«πυρετός των σπασμένων οστών»], κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι).
• Εξάνθημα: Εμφανίζεται μετά την 3η ημέρα ως διάχυτο κηλιδοβλατιδώδες ή ερυθηματώδες εξάνθημα με χαρακτηριστικές ενδιάμεσες νησίδες φυσιολογικού δέρματος («λευκές νησίδες σε ερυθρά θάλασσα»).
• Σοβαρός δάγκειος: Αιμορραγικός δάγκειος πυρετός και σύνδρομο καταπληξίας με διαφυγή πλάσματος.
• Διάγνωση: Ανίχνευση αντιγόνου NS1 ή RT-PCR (ημέρες 1–7)· ορολογικός έλεγχος IgM/IgG (μετά την 4η–7η ημέρα).

Ιός Δυτικού Νείλου (West Nile virus) Στο βίντεο από 14:15

• Αιτιολογία – Διαβιβαστής: Φλαβιϊός, ζωονόσος με κύριο διαβιβαστή το κοινό κουνούπι (Culex).
• Κλινική εικόνα: Το 80% είναι ασυμπτωματικοί. Στο 20% εκδηλώνεται πυρετός Δυτικού Νείλου. Εξάνθημα εμφανίζεται στο 50% των συμπτωματικών ασθενών (κηλιδοβλατιδώδες στον θώρακα, τη ράχη και τα άνω άκρα).
• Νευροδιεισδυτική νόσος (< 1%): Εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένους ή ανοσοκατεσταλμένους και σπάνια σε παιδιά, με εικόνα άσηπτης μηνιγγίτιδας, εγκεφαλίτιδας ή οξείας χαλαρής παράλυσης τύπου πολιομυελίτιδας.
• Διάγνωση: Ορολογικός έλεγχος (ανίχνευση IgM σε ορό ή ΕΝΥ, απαίτηση ζεύγους δειγμάτων για τετραπλασιασμό τίτλου), RT-PCR τις πρώτες ημέρες (σε κέντρα αναφοράς).

Βακτηριακά νοσήματα με εξάνθημα και πυρετό Στο βίντεο από 15:03

Οστρακιά (Scarlet fever) Στο βίντεο από 15:03

Προκαλείται από στελέχη του πυογόνου στρεπτοκόκκου ομάδας Α (Streptococcus pyogenes – GAS) που παράγουν πυρετογόνο (ερυθρογόνο) εξωτοξίνη, μετά από στρεπτοκοκκική φαρυγγοαμυγδαλίτιδα.

• Εξάνθημα: Διάχυτο ερυθηματώδες, λεπτό, αδρό στην ψηλάφηση («δίκην γυαλόχαρτου»), με ωχρότητα γύρω από το στόμα (περιστοματική ωχρότητα).
• Συνοδά σημεία: Γλώσσα αρχικά επικαλυμμένη με λευκό επίχρισμα (λευκή μοραιοειδής) και στη συνέχεια έντονα ερυθρή με προπέτεια των θηλών (ερυθρά μοραιοειδής γλώσσα). Γραμμές Pastia (έντονο ερύθημα με πετέχειες στις καμπτικές πτυχές των αγκώνων και της βουβωνικής χώρας) και Forchheimer spots στη μαλακή υπερώα.
• Εξέλιξη: Λεπιδώδης αποφολίδωση κατά τη 2η εβδομάδα, ιδιαίτερα έντονη στα άκρα.
• Διάγνωση: Ταχεία δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου (Strep test), καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος.

Κυτταρίτιδα και ερυσίπελας Στο βίντεο από 15:29

• Κυτταρίτιδα (Cellulitis): Οξεία λοίμωξη του εν τω βάθει χορίου και του υποδορίου ιστού. Συχνότερα αίτια είναι ο GAS και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος (Staphylococcus aureus). Σε ειδικές εκθέσεις εμπλέκονται: Pasteurella multocida (δήγματα σκύλου/γάτας), Eikenella corrodens (ανθρώπινο δάγκωμα), Aeromonas hydrophila (γλυκά νερά), Vibrio vulnificus (θαλασσινό νερό), Erysipelothrix rhusiopathiae (επαφή με κρέατα/ψάρια).
• Ερυσίπελας (Erysipelas): Επιφανειακότερη δερματική λοίμωξη με προσβολή των λεμφαγγείων, με σαφή και επηρμένα όρια. Οφείλεται σχεδόν αποκλειστικά στον GAS (> 90%).
• Διαγνωστική διαχείριση: Οι καλλιέργειες αίματος (θετικότητα < 5%), οι αναρροφήσεις υγρού με βελόνη (5–40%) και οι βιοψίες δέρματος (20–30%) δεν συνιστώνται ως ρουτίνα. Ενδείκνυνται μόνο σε σοβαρή συστηματική τοξικότητα, υποκείμενη ανοσοκαταστολή, ουδετεροπενία ή έκθεση σε νερό/ζώα.
• Κριτήρια εισαγωγής στο νοσοκομείο και ενδοφλέβιας αγωγής:
  • Σοβαρή εξελισσόμενη πυώδης κυτταρίτιδα.
  • Μεγάλα αποστήματα (διάμετρος ≥ 5 cm).
  • Έντονα τοπικά σημεία και συμπτώματα ή εκτεταμένη προσβολή.
  • Συστηματικά συμπτώματα (σηπτική εικόνα).
  • Μη ανταπόκριση στην από του στόματος αγωγή.
  • Ακραίες ηλικίες (νεογνά, βρέφη).
  • Συννοσηρότητες (σακχαρώδης διαβήτης, ανοσοκαταστολή, HIV).

Σύνδρομα τοξικής καταπληξίας (TSS και STSS) Στο βίντεο από 16:38

Οφείλονται σε υπεραντιγόνα (τοξίνες) του σταφυλοκόκκου (TSS) ή του στρεπτοκόκκου (STSS).

• Κλινική εικόνα: Υψηλός πυρετός, υπόταση/καταπληξία και διάχυτο ερυθηματώδες εξάνθημα (ερυθρόδερμα) που ακολουθείται από γενικευμένη αποφολίδωση (κυρίως σε παλάμες και πέλματα 1–2 εβδομάδες μετά).
• Προσβολή συστημάτων: Απαιτείται πολυοργανική ανεπάρκεια (τουλάχιστον 3 συστήματα στο σταφυλοκοκκικό TSS: γαστρεντερικό, μυϊκό, νεφρικό, ηπατικό, αιματολογικό, ΚΝΣ). Στο στρεπτοκοκκικό STSS η απομόνωση του GAS από στείρο υγρό επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Σταφυλοκοκκικό σύνδρομο αποφολίδωσης του δέρματος (SSSS) Στο βίντεο από 17:09

Οφείλεται στην παραγωγή των επιδερμολυτικών εξωτοξινών ETA και ETB από ορισμένα στελέχη του Staphylococcus aureus.

• Επιδημιολογία: Προσβάλλει σχεδόν αποκλειστικά παιδιά ηλικίας < 5 ετών.
• Κλινική εικόνα: Ευερεθιστότητα, πυρετός, έντονη δερματική υπεραισθησία/άλγος, περιστοματικές ραγάδες και κρούστες. Ακολουθεί διάχυτο ερύθημα με έμφαση στις πτυχές, σχηματισμός χαλαρών φυσαλίδων και εκτεταμένη αποφολίδωση.
• Κρίσιμα διαγνωστικά σημεία:
  • Οι βλεννογόνοι δεν προσβάλλονται (διαφορική διάγνωση από SJS/TEN).
  • Θετικό σημείο Nikolsky (αποκόλληση της επιδερμίδας με ήπια πλάγια πίεση).
  • Το υγρό των φυσαλίδων είναι στείρο, καθώς η βλάβη είναι τοξινοεπαγόμενη από απομακρυσμένη εστία (π.χ. ρινοφάρυγγας, επιπεφυκότες, ομφαλός). Οι καλλιέργειες αίματος είναι συνήθως αρνητικές.

Παρουσιάστηκε περιστατικό θήλεος 10 μηνών με ταχέως εξελισσόμενο διάχυτο ερύθημα, οίδημα, περιστοματικές ραγάδες και αποφολίδωση, του οποίου ο αδελφός είχε ιστορικό σταφυλοκοκκικής δερματίτιδας από MSSA προ ημερών.

Μηνιγγιτιδοκοκκική σηψαιμία (Meningococcemia) Στο βίντεο από 17:36

Οφείλεται στη Neisseria meningitidis. Αποτελεί μία από τις πιο κεραυνοβόλες λοιμώξεις στην παιδιατρική.

• Κλινικά χαρακτηριστικά: Πετεχειώδες ή αιμορραγικό/πορφυρικό εξάνθημα (non-blanching rash), που εξελίσσεται ραγδαία σε κεραυνοβόλο πορφύρα (purpura fulminans), σηπτική καταπληξία και πολυοργανική ανεπάρκεια.
• Διαγνωστική παγίδα: Έως και το 50% των περιπτώσεων δεν αναγνωρίζεται κατά την αρχική ιατρική εκτίμηση.
• Ιδιαιτερότητες εφήβων: Στους εφήβους καταγράφεται σημαντική καθυστέρηση προσέλευσης (> 22 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων). Μπορεί να εμφανιστούν μη αναμενόμενα συμπτώματα, όπως έντονα γαστρεντερικά ενοχλήματα (διάρροια, κοιλιακό άλγος — ιδιαίτερα συχνά στον μηνιγγιτιδόκοκκο ομάδας W [MenW]), άλγος στα κάτω άκρα και διαταραχή επιπέδου συνείδησης.
• Αντιμετώπιση (κατευθυντήριες οδηγίες NICE):
  • Σε περιβάλλον εκτός νοσοκομείου (πρωτοβάθμια φροντίδα): Άμεση χορήγηση κεφτριαξόνης (ceftriaxone) 100 mg/kg ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς, ή εναλλακτικά βενζυλοπενικιλλίνης (benzylpenicillin), και επείγουσα διακομιδή με συνοδεία.
  • Στο νοσοκομείο: Λήψη καλλιεργειών αίματος και έναρξη αντιβιοτικών εντός 1 ώρας. Οσφυονωτιαία παρακέντηση διενεργείται μόνο εάν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, χωρίς σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Επί καθυστέρησης της παρακέντησης, διενεργείται PCR ΕΝΥ για μηνιγγιτιδόκοκκο και πνευμονιόκοκκο.
  • Χορήγηση δεξαμεθαζόνης (dexamethasone) σε ηλικίες ≥ 3 μηνών επί υποψίας πνευμονιοκοκκικής ή μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας, εφόσον ξεκινήσει εντός των πρώτων 12 ωρών.
  • Ανοσολογικός έλεγχος (συμπλήρωμα, HIV) σε σοβαρή ή υποτροπιάζουσα μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο.

Νόσος Lyme (βορρελίωση) Στο βίντεο από 18:19

Οφείλεται στη σπειροχαίτη Borrelia burgdorferi (καθώς και B. afzelii, B. garinii) και μεταδίδεται με τσιμπούρια του γένους Ixodes (Ixodes ricinus).

• 1ο στάδιο (πρώιμη εντοπισμένη νόσος): Γριπώδης συνδρομή και μεταναστευτικό ερύθημα (erythema migrans), που επεκτείνεται φυγοκέντρως με κεντρική αποδρομή («δίκην στόχου»).
• 2ο στάδιο (πρώιμη διάσπαρτη νόσος): Πολλαπλά μεταναστευτικά ερυθήματα, πάρεση προσωπικού νεύρου (περιφερική παράλυση), άσηπτη μηνιγγίτιδα, καρδίτιδα (κολποκοιλιακός αποκλεισμός).
• 3ο στάδιο (όψιμη νόσος): Χρόνια ή υποτροπιάζουσα ολιγοαρθρίτιδα, περιφερική νευροπάθεια, χρόνια ατροφική ακροδερματίτιδα.
• Διάγνωση: Κλινική στο 1ο στάδιο· ορολογικός έλεγχος δύο σταδίων (ELISA και επιβεβαίωση με Western blot) στα επόμενα στάδια.

Τυφοειδής πυρετός Στο βίντεο από 18:40

Προκαλείται από τη Salmonella enterica serovar Typhi.

• Κλινική εικόνα: Παρατεινόμενος πυρετός κλιμακωτής ανόδου με ρίγος, κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, ηπατοσπληνομεγαλία, σχετική βραδυκαρδία (σημείο Faget) και νευροψυχιατρικές διαταραχές.
• Εξάνθημα: Τυφική ροδάνθη (rose spots), δηλαδή παροδικές ροδόχροες κηλίδες στο άνω μέρος της κοιλιάς και τον κατώτερο θώρακα κατά την 1η εβδομάδα της νόσου.
• Διάγνωση: Καλλιέργειες αίματος (θετικές στο 90% την 1η εβδομάδα)· η δοκιμασία Widal έχει χαμηλή διαγνωστική αξία.

Λεπτοσπείρωση (Leptospirosis) Στο βίντεο από 19:05

Οφείλεται στη Leptospira interrogans μετά από έκθεση σε νερό μολυσμένο με ούρα τρωκτικών.

• Διφασική νόσος:
  1. Σηψαιμική φάση: Υψηλός πυρετός, ρίγος, μυαλγίες (χαρακτηριστικά στις γαστροκνημίες) και έντονη συμφόρηση των επιπεφυκότων χωρίς πυώδες έκκριμα. Εξάνθημα κηλιδοβλατιδώδες ή προκνημιαίο ερύθημα.
  2. Ανοσολογική φάση: Άσηπτη μηνιγγίτιδα ή σοβαρή ικτερική μορφή με νεφρική ανεπάρκεια και αιμορραγίες (νόσος του Weil).
• Διάγνωση: Ορολογία (MAT, ELISA), PCR αίματος (1η εβδομάδα) και ούρων (μετά την 1η εβδομάδα).

Βρουκέλλωση (Brucellosis) Στο βίντεο από 19:35

Οφείλεται στη Brucella melitensis και μεταδίδεται μέσω κατανάλωσης μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων.

• Κλινική εικόνα: Κυματοειδής πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις με χαρακτηριστική οσμή, αρθραλγίες/αρθρίτιδα, οσφυαλγία, ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια.
• Εξάνθημα: Εμφανίζεται στο 5–10% των ασθενών (κηλιδοβλατιδώδες, οζώδες ερύθημα, πορφυρικό ή αγγειιτιδικό).
• Διάγνωση: Καλλιέργεια αίματος ή μυελού των οστών, δοκιμασία Wright, ELISA, PCR.

Ειδικές περιβαλλοντικές λοιμώξεις και μυκοβακτηρίδια Στο βίντεο από 19:55

Σύνδρομο θερμών ποδών από ψευδομονάδα (Pseudomonas hot-foot syndrome) Στο βίντεο από 19:55

Παρουσιάστηκε περιστατικό κοριτσιού 14 ετών που προσήλθε με οξύ πυρετό (έως 40 °C) και έντονα επώδυνες ερυθηματώδεις βλατίδες και οζίδια στα πέλματα, τα οποία εμπόδιζαν τη βάδιση. Είχε προηγηθεί κολύμβηση σε θερμαινόμενη πισίνα σε πάρκο αναψυχής.

• Παθογένεια: Λοίμωξη από Pseudomonas aeruginosa μετά από έκθεση σε ζεστό νερό με υψηλό μικροβιακό φορτίο (ανεπαρκώς χλωριωμένες πισίνες ή υδρομασάζ).
• Εξέλιξη: Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη νόσος, αλλά συχνά απαιτεί αντιψευδομοναδική αγωγή λόγω έντονου άλγους.

Μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις δέρματος Στο βίντεο από 20:15

Παρουσιάστηκε αγόρι 9 ετών με ανώδυνο οζίδιο στη ραχιαία επιφάνεια του δείκτη άκρας χειρός συνοδευόμενο από ερυθρότητα, διάρκειας 2 μηνών, ανθεκτικό σε τοπική αγωγή με φουσιδικό οξύ και βηταμεθαζόνη. Στο σπίτι υπήρχε ενυδρείο με ψάρια.

• Κοκκίωμα των ενυδρείων (Mycobacterium marinum): Βραδέως αναπτυσσόμενο άτυπο μυκοβακτηρίδιο. Προκαλεί ανώδυνα οζίδια, έλκη ή κυτταρίτιδα στα άνω άκρα, συχνά με σποροτριχοειδή κατανομή κατά μήκος των λεμφαγγείων.
• Άλλα άτυπα μυκοβακτηρίδια (NTM): Ταχέως αναπτυσσόμενα (M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae) ή βραδέως αναπτυσσόμενα (M. avium complex, M. kansasii). Προκαλούν αποστήματα, κυτταρίτιδα, χρόνια οστεομυελίτιδα ή τενοντοελυτρίτιδα σε ανοσοκατεσταλμένους.
• Φυματίωση δέρματος (Mycobacterium tuberculosis): Σπάνια εκδήλωση (1–2%), με φλεγμονώδεις βλατίδες, οζίδια, πλάκες (κοινός λύκος / lupus vulgaris) ή χρόνια έλκη.

Ρικετσιώσεις Στο βίντεο από 20:41

Βακτηριακές λοιμώξεις μεταδιδόμενες από κρότωνες, ψύλλους, φθείρες ή ακάρεα. Χαρακτηρίζονται από πυρετό, κεφαλαλγία, μυαλγίες και εξάνθημα.

Μεσογειακός κηλιδώδης πυρετός (Mediterranean spotted fever) Στο βίντεο από 20:52

• Αίτιο – Διαβιβαστής: Rickettsia conorii, μεταδίδεται από τον καφέ κρότωνα του σκύλου (Rhipicephalus sanguineus). Είναι η συχνότερη ρικετσίωση στην Ελλάδα.
• Κλινική εικόνα: Πυρετός, έντονη κεφαλαλγία, μυαλγίες, λεμφαδενοπάθεια.
• Εξάνθημα: Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα που εμφανίζεται την 3η–5η ημέρα, λαμβάνει αγγειιτιδικό/πετεχειώδη χαρακτήρα και προσβάλλει χαρακτηριστικά τις παλάμες και τα πέλματα.
• Μαύρη κηλίδα (Tache noire): Εσχάρα στο σημείο του δήγματος με κεντρική νέκρωση, παρούσα στο 70% των ασθενών.

Ενδημικός (μυϊκός) τύφος Στο βίντεο από 21:06

• Αίτιο – Διαβιβαστής: Rickettsia typhi, μεταδίδεται από τον ψύλλο των επιμύων (Xenopsylla cheopis) και των γατών.
• Διαφορές από τον μεσογειακό κηλιδώδη πυρετό: Το κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα έχει κεντρική κατανομή στον κορμό, φείδεται των παλαμών και των πελμάτων, ενώ δεν παρατηρείται εσχάρα (tache noire) στο σημείο του δήγματος.

Ερλιχιώσεις (Ehrlichiosis / Anaplasmosis) Στο βίντεο από 21:23

Σπάνιες λοιμώξεις (Ehrlichia chaffeensis, Anaplasma phagocytophilum), μεταδιδόμενες από κρότωνες. Προκαλούν πυρετό, κεφαλαλγία, λευκοπενία, θρομβοπενία, αύξηση τρανσαμινασών και εξάνθημα σε μικρό ποσοστό.

Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα σε εφήβους Στο βίντεο από 21:28

Σε σεξουαλικά ενεργούς εφήβους με πυρετό και εξάνθημα πρέπει να περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση:

Δευτερογόνος σύφιλη Στο βίντεο από 21:28

• Αίτιο: Treponema pallidum.
• Κλινική εικόνα: Πυρετός, κεφαλαλγία, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια και διάχυτο συμμετρικό κηλιδοβλατιδώδες ή φολιδώδες εξάνθημα (συφιλιδικό εξάνθημα), με χαρακτηριστική εντόπιση στις παλάμες και τα πέλματα (χαλκόχροες κηλίδες). Συνοδά πλατέα κονδυλώματα (condylomata lata) στα γεννητικά όργανα.
• Διάγνωση: Μη ειδικές (VDRL, RPR) και ειδικές τρεπονημικές δοκιμασίες (FTA-ABS, TPPA).

Διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη Στο βίντεο από 21:44

• Αίτιο: Neisseria gonorrhoeae (μετά από γονοκοκκαιμία).
• Κλινική τριάδα: Πυρετός, τενοντοελυτρίτιδα/μεταναστευτικές πολυαρθραλγίες και δερματίτιδα.
• Εξάνθημα: Λιγοστές (συνήθως 5–30) βλατιδοφλυκταινώδεις, αιμορραγικές ή νεκρωτικές βλάβες στα άκρα (ιδιαίτερα γύρω από τις αρθρώσεις).
• Διάγνωση: PCR και καλλιέργεια σε ειδικά υλικά (Thayer-Martin) από αίμα, αρθρικό υγρό, δερματικές βλάβες και ουρογεννητικό σύστημα.

Μυκητιασικές λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους Στο βίντεο από 21:53

Σε παιδιά με ουδετεροπενία, λευχαιμία ή βαριά ανοσοκαταστολή, οι δερματικές βλάβες μπορεί να οφείλονται σε διεισδυτικές μυκητιάσεις:

• Candida spp. (διάχυτες ερυθηματώδεις βλατίδες).
• Aspergillus spp. (νεκρωτικές δερματικές βλάβες, διηθητική ασπεργίλλωση).
• Cryptococcus neoformans (ομφαλοειδείς βλατίδες τύπου μολυσματικής τερμίνθου, κυτταρίτιδα ή έλκη σε διάσπαρτη κρυπτοκόκκωση).