Μαυρίδης Π. – Παιδίατρος-Νεογνολόγος – Προστασία Νεογνών από Αναπνευστικό Συγκυτιακό Ιό

Εισαγωγή και κλινική εικόνα του αναπνευστικού συγκυτιακού ιού (RSV) Στο βίντεο από 00:00

Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (Respiratory Syncytial Virus – RSV) αποτελεί μείζον παθογόνο του αναπνευστικού συστήματος στα νεογνά και τα βρέφη, καθώς και σε άτομα τρίτης ηλικίας ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Πρόκειται για έναν RNA ιό με εξωτερικό περίβλημα, στον οποίο κεντρικό ρόλο στην παθογένεια διαδραματίζει η επιφανειακή γλυκοπρωτεΐνη σύντηξης (fusion protein – πρωτεΐνη F), η οποία είναι απαραίτητη για την προσκόλληση και είσοδο του ιού στα κύτταρα του αναπνευστικού επιθηλίου.

Κλινικές εκδηλώσεις και επιπλοκές

Η συμπτωματολογία της λοίμωξης από RSV στα βρέφη περιλαμβάνει:

• Βήχα, ρινική καταρροή και πταρμούς
• Συριγμό και ταχύπνοια
• Πυρετό, ο οποίος μπορεί να υπάρχει, αλλά δεν αποτελεί απαραίτητο κριτήριο διάγνωσης
• Ευερεθιστότητα και ανορεξία (μείωση λήψης τροφής)
• Άπνοιες, ιδιαίτερα στα νεογνά και τα μικρά βρέφη

Ποσοστό 2–3% των βρεφών κάτω των 6 μηνών θα χρειαστεί νοσηλεία στο νοσοκομείο, λαμβάνοντας υποστηρικτική αγωγή που περιλαμβάνει ενυδάτωση, χορήγηση οξυγόνου ή και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Αν και η ανάγκη εντατικής νοσηλείας αφορά συχνότερα τα πρόωρα νεογνά, δεν εξαιρούνται τα τελειόμηνα.

Χαρακτηριστικά μετάδοσης

• Ο ιός εξαπλώνεται εξαιρετικά εύκολα μέσω σταγονιδίων στον αέρα, καθώς και μέσω μολυσμένων επιφανειών και χεριών.
• Χρόνος επώασης: 2–3 ημέρες.
• Μεταδοτικότητα: Διαρκεί 3–8 ημέρες σε ανοσοεπαρκή άτομα, ενώ σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να παραταθεί για πολύ μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Επιδημιολογία του RSV στην Ευρώπη και την Ελλάδα Στο βίντεο από 01:27

Στην Ευρώπη καταγράφονται ετησίως περισσότερες από 200.000 νοσηλείες παιδιών λόγω RSV, 150.000 νοσηλείες ενηλίκων και περίπου 20.000 θάνατοι σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών που σχετίζονται με τον ιό.

Ελληνικά δεδομένα νοσηρότητας

Τα διαθέσιμα στοιχεία από ελληνικές μελέτες σε νοσηλευόμενους παιδιατρικούς πληθυσμούς αναδεικνύουν το μέγεθος του προβλήματος:

• Μελέτη Constantopoulos et al. (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002): Σε δείγμα 1.710 παιδιών κάτω των 2 ετών με λοιμώξεις αναπνευστικού (διάρκειας 7 ετών), ο RSV ευθυνόταν για το 33,1% των νοσηλειών. Η εποχικότητα κορυφωνόταν μεταξύ Ιανουαρίου και Μαρτίου. Το 77% των νοσηλευόμενων παιδιών ήταν βρέφη κάτω των 6 μηνών, ενώ στο 38% των ημερών νοσηλείας όλων των λοιμώξεων αναπνευστικού υπεύθυνος ήταν ο RSV.
• Μελέτη Tsolia et al. (Eur J Epidemiol 2003): Σε 636 βρέφη κάτω των 12 μηνών με βρογχιολίτιδα (1997–2000), ο RSV ανιχνεύθηκε στο 61% των περιστατικών. Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας χρειάστηκε το 6,2% των βρεφών (26% στα πρόωρα έναντι 0,7% στα τελειόμηνα, p < 0,0001). Επιπλέον, συμβάματα όπως άπνοιες καταγράφηκαν σε ποσοστό άνω του 12% (25% στα πρόωρα έναντι 5% στα τελειόμηνα), ενώ η παράταση νοσηλείας ήταν σημαντικά μεγαλύτερη (6,3 ημέρες έναντι 5,3 ημερών, p = 0,001). Χρήση αντιβιοτικών σημειώθηκε στο 33% των βρεφών (210/636).
• Μελέτη Berikopoulou et al. (Epidemiology & Infection 2024): Μελέτησε 824 παιδιά κάτω των 2 ετών κατά την προ-COVID και μετά-COVID περίοδο. Η ενδονοσοκομειακή επίπτωση του RSV σε παιδιά κάτω του 1 έτους ανήλθε σε 16,7 ανά 1.000 παιδιατρικές εισαγωγές (το διάστημα 2021–2022 ανήλθε σε 28,1 ανά 1.000). Καταγράφηκε μετατόπιση της εποχικότητας: πρώιμη κορύφωση κατά την επανέναρξη της κυκλοφορίας του ιού (Οκτώβριος – Δεκέμβριος) και μετά κλασική μετατόπιση προς τους χειμερινούς μήνες.

Ανεπίσημες εκτιμήσεις βάσει μαθηματικών μοντέλων και αναλογιών από ευρωπαϊκές χώρες υπολογίζουν τους σχετιζόμενους με RSV θανάτους σε 5–6 ετησίως στην Ελλάδα.

Εποχικότητα στην Ελλάδα

Με βάση τα επιδημιολογικά δελτία του ΕΟΔΥ για τα ρινοφαρυγγικά δείγματα στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) και στα ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία, η κυκλοφορία του ιού αρχίζει σταθερά τον Νοέμβριο, κορυφώνεται τον Ιανουάριο–Φεβρουάριο και ολοκληρώνεται στα τέλη Μαρτίου. Παρόμοια κατανομή παρατηρείται διαχρονικά σε μελέτες άλλων μεσογειακών χωρών (π.χ. Τοσκάνη Ιταλίας 2015–2019).

Επιδημιολογικό χαρακτηριστικό	Δεδομένα στην Ελλάδα
Κύρια περίοδος έξαρσης	1 Νοεμβρίου έως 31 Μαρτίου
Μήνες κορύφωσης	Ιανουάριος – Φεβρουάριος
Ποσοστό RSV σε νοσηλείες βρογχιολίτιδας	61%
Ποσοστό νοσηλειών σε βρέφη <6 μηνών	77% των περιστατικών RSV
Εισαγωγή σε ΜΕΘ (βρογχιολίτιδα RSV)	6,2% (26% στα πρόωρα, 0,7% στα τελειόμηνα)
Θνητότητα σε νοσηλευόμενα βρέφη	0,7% στα πρόωρα, 0,3% συνολικά

Ο μύθος της ευπάθειας αποκλειστικά των πρόωρων νεογνών Στο βίντεο από 03:54

Επικρατεί συχνά η εσφαλμένη εντύπωση ότι ο RSV αποτελεί πρόβλημα μόνο για τα πρόωρα νεογνά. Αν και τα πρόωρα βρέφη (που αποτελούν περίπου το 10% των γεννήσεων) έχουν μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο και καταλαμβάνουν περίπου το 30% των νοσηλειών:

• Πάνω από το 70% των νοσηλειών για RSV αφορά υγιή, τελειόμηνα νεογνά και βρέφη.
• Το 50% των βρεφών που νοσηλεύονται με RSV έχουν γεννηθεί εκτός της επιδημικής περιόδου (δηλαδή πριν από τον Νοέμβριο) και εκτίθενται στον ιό σε ηλικία λίγων μηνών, όταν τα μητρικά αντισώματα έχουν ήδη μειωθεί σημαντικά.

Συλλοίμωξη RSV με πνευμονιόκοκκο και συσχέτιση με το άσθμα Στο βίντεο από 04:47

RSV και Streptococcus pneumoniae

Η συν-ανίχνευση RSV και Streptococcus pneumoniae στον ρινοφάρυγγα συνδέεται άμεσα με αυξημένη κλινική βαρύτητα νόσου (Brealey JC et al., Respirology 2018). Ο RSV διευκολύνει την πνευμονιοκοκκική λοίμωξη μέσω τριών μηχανισμών (Besteman SB et al., Lancet Respir Med 2024):

1. Αυξημένη προσκόλληση του πνευμονιοκόκκου στα επιθηλιακά κύτταρα του αναπνευστικού (μέσω έκφρασης υποδοχέων).
2. Μεταβολή της αντιβακτηριακής ανοσιακής απάντησης (τροποποίηση λειτουργίας κυψελιδικών μακροφάγων και ουδετεροφίλων).
3. Αλλοίωση του ρινοφαρυγγικού μικροβιώματος.

Η διαχρονική καμπύλη νοσηρότητας από πνευμονία ακολουθεί ακριβώς την επιδημική καμπύλη του RSV. Η διακοπή της κυκλοφορίας του RSV κατά την πανδημία COVID-19 οδήγησε σε εντυπωσιακή εξαφάνιση των νοσηλειών από βακτηριακή πνευμονία, η οποία επανήλθε συγχρονισμένα με την επιστροφή του ιού.

RSV και υποτροπιάζων συριγμός / άσθμα

Η σοβαρή λοίμωξη από RSV στην πρώιμη βρεφική ηλικία αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου για μεταγενέστερη εμφάνιση υποτροπιάζοντος συριγμού και παιδικού άσθματος:

• Σύμφωνα με τη μελέτη INSPIRE, τα παιδιά που δεν μολύνθηκαν από RSV στο πρώτο έτος ζωής είχαν 26% χαμηλότερο κίνδυνο άσθματος στην ηλικία των 5 ετών· η αποτροπή της λοίμωξης θα μπορούσε να αποτρέψει έως και το 15% των περιπτώσεων άσθματος σε αυτή την ηλικία.
• Σε υγιή πρόωρα βρέφη 33–35 εβδομάδων κύησης, η προφύλαξη έναντι του RSV συσχετίστηκε με 61% μείωση των ημερών συριγμού τον 1ο χρόνο ζωής.
• Βρέφη με ιστορικό σοβαρής λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού (LRTI) από RSV κάτω των 12 μηνών απαιτούν τακτική παιδιατρική επανεκτίμηση (ανά 4–6 εβδομάδες σε υποτροπιάζοντα συμπτώματα), αξιολόγηση ατοπίας, αποφυγή έκθεσης σε καπνό τσιγάρου και αντιγριπικό εμβολιασμό.

Εργαλεία πρόληψης: σύγκριση μονοκλωνικών αντισωμάτων Στο βίντεο από 07:10

Τα εργαλεία πρόληψης της λοίμωξης από RSV περιλαμβάνουν:

1. Μη φαρμακευτικά μέτρα: Υγιεινή χεριών, αποφυγή συγχρωτισμού και επαφής με συμπτωματικά άτομα, αποφυγή έκθεσης σε καπνό, καθαρισμός επιφανειών.
2. Μητρικός εμβολιασμός (RSVpreF): Εμβολιασμός της εγκύου στο 3ο τρίμηνο για παθητική μεταφορά αντισωμάτων μέσω του πλακούντα (αν και η αποδοχή του παραμένει χαμηλή).
3. Παθητική ανοσοποίηση βρέφους με μονοκλωνικά αντισώματα: Παλιβιζουμάμπη (palivizumab) και νιρσεβιμάμπη (nirsevimab).

Σύγκριση παλιβιζουμάμπης και νιρσεβιμάμπης

Χαρακτηριστικό	Παλιβιζουμάμπη (Palivizumab)	Νιρσεβιμάμπη (Nirsevimab)
Τύπος μορίου	Εξανθρωπισμένο ανασυνδυασμένο IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα	Πλήρως ανθρώπινο IgG1 μονοκλωνικό αντίσωμα μακράς διάρκειας δράσης
Στόχος	Αντιγονική θέση II της πρωτεΐνης F (στη μορφή προ και μετά τη σύντηξη)	Αντιγονική θέση Ø της πρωτεΐνης F (αποκλειστικά στην προ-συμπτηγμένη μορφή)
Υπότυποι RSV	Εξουδετέρωση στελεχών A και B	Εξουδετέρωση στελεχών A και B (πολύ υψηλότερη ισχύς)
Χρόνος ημίσειας ζωής (T½)	18–21 ημέρες	63–73 ημέρες (τροποποίηση YTE στην περιοχή Fc)
Σχήμα χορήγησης	Μηνιαία ένεση (έως 5 δόσεις ανά επιδημική περίοδο)	Μία μόνο εφάπαξ δόση ανά περίοδο RSV
Ενδείξεις	Μόνο βρέφη πολύ υψηλού κινδύνου (πρόωρα <35 εβδ., BPD, σοβαρή συγγενής καρδιοπάθεια)	Όλα τα νεογνά/βρέφη στην 1η τους περίοδο και ευπαθή βρέφη έως 24 μηνών στη 2η περίοδο
Αποτελεσματικότητα	Μείωση νοσηλειών κατά ~55% μόνο σε επιλεγμένα πρόωρα βρέφη	Πρόληψη >80% νοσηλειών για RSV και ~58% νοσηλειών από οποιαδήποτε λοίμωξη αναπνευστικού

Η νιρσεβιμάμπη δεσμεύεται στην κορυφή της προ-συμπτηγμένης γλυκοπρωτεΐνης F, κλειδώνοντάς την και εμποδίζοντας τη σύντηξη του ιού με την πλασματική μεμβράνη των κυττάρων του ξενιστή, αναστέλλοντας έτσι τον πολλαπλασιασμό του.

Κλινικά δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της νιρσεβιμάμπης Στο βίντεο από 08:52

1. Μελέτη HARMONIE (Drysdale SB et al., NEJM 2023)

Τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη φάσης 3b σε 8.058 βρέφη (Ηνωμένο Βασίλειο, Γερμανία, Γαλλία) ηλικίας <12 μηνών που γεννήθηκαν σε ηλικία κύησης ≥29 εβδομάδων:

• 83,2% μείωση στις νοσηλείες λόγω λοίμωξης κατώτερου αναπνευστικού από RSV (0,3% στην ομάδα νιρσεβιμάμπης έναντι 1,5% στην ομάδα ελέγχου).
• 75,7% μείωση στις πολύ σοβαρές λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού από RSV (που απαιτούσαν οξυγονοθεραπεία).
• 58,0% μείωση στις νοσηλείες για λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού οποιασδήποτε αιτιολογίας (1,1% έναντι 2,4%).
• Προστασία διάρκειας τουλάχιστον 6 μηνών μετά την εφάπαξ χορήγηση.

2. Δεδομένα πραγματικού πληθυσμού (Real-World Evidence)

• Γαλικία, Ισπανία (Μελέτη NIRSE-GAL, 2023–2024): Εφαρμόστηκε καθολική παθητική ανοσοποίηση με εμβολιαστική κάλυψη 95,3% στα νεογνά περιόδου και 88,5% στην ομάδα catch-up (παιδιά γεννημένα πριν από την περίοδο). Καταγράφηκε κατακόρυφη πτώση των νοσηλειών κατά >80% και σχεδόν πλήρης εξάλειψη των εισαγωγών σε ΜΕΘ.
• Χιλή (Μελέτη NirseCL, 2024): Η πρώτη χώρα του νοτίου ημισφαιρίου που εφάρμοσε καθολική ανοσοποίηση, επιτυγχάνοντας κάλυψη 97,5% στα νεογνά και 90,4% στα βρέφη catch-up.
  • Το 2023 (έτος με ιστορικά βαρύ χειμώνα) σημειώθηκαν 13 θάνατοι βρεφών <12 μηνών από RSV.
  • Το 2024 και το 2025 οι θάνατοι από RSV μηδενίστηκαν (0 θάνατοι).
• Συγκεντρωτικά δεδομένα πραγματικού κόσμου: Πάνω από 40 μελέτες σε ΗΠΑ, Ισπανία, Γαλλία, Λουξεμβούργο, Ιταλία και Αγγλία, με περισσότερα από 250.000 νεογνά υπό παρακολούθηση και πάνω από 6.000.000 δόσεις παγκοσμίως:
  • Μείωση εισαγωγών σε ΜΕΘ για πολύ σοβαρή λοίμωξη RSV: >80%
  • Μείωση επισκέψεων στα επείγοντα/εξωτερικά ιατρεία για RSV: ~80%
  • Μείωση νοσηλειών αναπνευστικού οποιασδήποτε αιτιολογίας: ~50%
  • Μείωση συνταγογράφησης αντιβιοτικών: ~30–40%

Προφίλ ασφάλειας

Το προφίλ ασφάλειας της νιρσεβιμάμπης είναι εφάμιλλο του εικονικού φαρμάκου (placebo):

• Εξάνθημα (εντός 14 ημερών, ήπιο, παροδικό): 0,7%
• Πυρεξία (εντός 7 ημερών): 0,5%
• Τοπική αντίδραση στη θέση της ένεσης (εντός 7 ημερών): 0,3%

Δοσολογία, επιλεξιμότητα και κριτήρια του Εθνικού Προγράμματος Στο βίντεο από 14:41

Περίοδος εφαρμογής στην Ελλάδα

Η περίοδος αυξημένης κυκλοφορίας του RSV ορίζεται από την 1η Νοεμβρίου έως την 31η Μαρτίου.

Κατηγορίες επιλεξιμότητας

Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών ορίζει 3 κατηγορίες:

1. Κατηγορία 1 — Νεογνά γεννημένα εντός περιόδου RSV (1 Νοεμβρίου – 31 Μαρτίου)

• Προϋπόθεση: Μητέρα ΜΗ εμβολιασμένη κατά του RSV στην κύηση.
• Χρόνος χορήγησης: Πριν από την έξοδο από το μαιευτήριο. Αν δεν καταστεί δυνατό, το ταχύτερο δυνατό, κατά προτίμηση εντός των πρώτων 7 ημερών ζωής στο ιατρείο.
• Δοσολογία (εφάπαξ ενδομυϊκά):
  • 50 mg (μωβ σκεύασμα) αν το βάρος σώματος είναι <5 kg.
  • 100 mg (τιρκουάζ σκεύασμα) αν το βάρος σώματος είναι ≥5 kg.
• Σημείωση: Δεν χορηγείται πέραν του τέλους Μαρτίου.

2. Κατηγορία 2 — Βρέφη <6 μηνών κατά την έναρξη της περιόδου (γεννημένα από 1η Μαΐου και μετά)

• Προϋποθέσεις: Παρουσία παραγόντων κινδύνου ΚΑΙ μητέρα ΜΗ εμβολιασμένη.
• Χρόνος χορήγησης: Στην έναρξη της περιόδου (Νοέμβριος).
• Δοσολογία: 50 mg (<5 kg) ή 100 mg (≥5 kg) βάσει του βάρους κατά την ημέρα χορήγησης.

3. Κατηγορία 3 — Παιδιά 6 έως <24 μηνών κατά την έναρξη της περιόδου

• Προϋπόθεση: Παρουσία σοβαρών παραγόντων κινδύνου (ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό μητρικού εμβολιασμού).
• Δοσολογία: 200 mg εφάπαξ, η οποία χορηγείται υποχρεωτικά ως δύο ξεχωριστές ενέσεις των 100 mg σε διαφορετικά ανατομικά σημεία (π.χ. στον δεξιό και αριστερό πρόσθιο πλάγιο μηρό).

Παράγοντες κινδύνου για σοβαρή λοίμωξη RSV

1. Ηλικία κύησης <32 εβδομάδων (αφορά μόνο την Κατηγορία 2).
2. Βρογχοπνευμονική δυσπλασία (BPD).
3. Σοβαρή ανοσοκαταστολή.
4. Κυστική ίνωση ή άλλα σύνδρομα με βαριά πνευμονοπάθεια.
5. Αιμοδυναμικά σημαντική συγγενής καρδιοπάθεια (τεκμηριωμένη από παιδοκαρδιολόγο).
6. Τρισωμία 21 (σύνδρομο Down).
7. Σοβαρή νευρολογική ή νευρομυϊκή διαταραχή που επηρεάζει την αναπνευστική λειτουργία (κίνδυνος εισρόφησης, αδυναμία καθαρισμού εκκρίσεων).

Εξαιρέσεις μητρικού εμβολιασμού (πότε η μητέρα λογίζεται ως «μη εμβολιασμένη»)

Ακόμη και αν η μητέρα εμβολιάστηκε στην εγκυμοσύνη με το RSVpreF, το βρέφος δικαιούται κανονικά νιρσεβιμάμπη στις εξής περιπτώσεις:

1. Εάν μεσολάβησαν λιγότερες από 14 ημέρες από τον εμβολιασμό μέχρι τον τοκετό (ανεπαρκής χρόνος παραγωγής και μεταφοράς προστατευτικών αντισωμάτων).
2. Εάν ο τοκετός έλαβε χώρα πριν από τις 34 εβδομάδες κύησης (η ενεργητική διαπλακουντιακή μεταφορά IgG κορυφώνεται μετά τις 34 εβδομάδες).
3. Ειδικές καταστάσεις της μητέρας: ανοσοκαταστολή, HIV λοίμωξη, απώλεια αντισωμάτων (π.χ. μετά από εξωσωματική οξυγόνωση ECMO, πλασμαφαίρεση ή αφαιμαξομετάγγιση).
4. Εξαιρετικά υψηλός κίνδυνος του βρέφους κατά την κλινική κρίση του θεράποντος παιδιάτρου.

Πρακτική επισήμανση: Ο μητρικός εμβολιασμός πρέπει να τεκμηριώνεται γραπτώς (στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, στο βιβλιάριο υγείας ή σε ιατρική βεβαίωση). Εάν δεν υπάρχει γραπτή τεκμηρίωση, το νεογνό θεωρείται απροστάτευτο και λαμβάνει νιρσεβιμάμπη.

Πρακτικά θέματα ασφάλειας και χορήγησης

• Προηγηθείσα λοίμωξη από RSV: ΔΕΝ αποτελεί αντένδειξη. Εάν ένα βρέφος νόσησε με εργαστηριακά επιβεβαιωμένο RSV και δεν είχε λάβει νιρσεβιμάμπη, μπορεί να την λάβει μόλις υποχωρήσει η οξεία φάση της λοίμωξης (καθώς η φυσική λοίμωξη δεν αφήνει μόνιμη ανοσία).
• Συγχορήγηση με άλλα εμβόλια: Μπορεί να χορηγηθεί ταυτόχρονα με όλα τα εμβόλια ρουτίνας της βρεφικής ηλικίας (2ου, 4ου μηνός κ.λπ.) στην ίδια επίσκεψη, σε διαφορετικό σημείο ένεσης.
• Οδός και θέση χορήγησης: Ενδομυϊκά (IM), κατά προτίμηση στον πρόσθιο πλάγιο μηρό.