Χριστόπουλος Π. – Μαιευτήρας-Γυναικολόγος – Συχνότερα Προβλήματα στην Παιδική και Εφηβική Γυναικολογία

Εισαγωγή και πεδίο παιδικής και εφηβικής γυναικολογίας Στο βίντεο από 00:00

Η παιδική και εφηβική γυναικολογία αποτελεί ένα κοινό επιστημονικό πεδίο συνάντησης μεταξύ παιδιάτρων και γυναικολόγων. Η διεθνής πιστοποίηση IFEPAG (International Fellowship in Pediatric and Adolescent Gynecology) απονέμεται σε παιδιάτρους και γυναικολόγους στο Part 1 (κλινικό μέρος), ενώ το Part 2 (χειρουργικό μέρος) αφορά γυναικολόγους και παιδοχειρουργούς. Η συνεργασία των παιδιάτρων με τον παιδογυναικολόγο είναι θεμελιώδης, καθώς πληθώρα γυναικολογικών παθήσεων που αφορούν ενήλικες γυναίκες μπορεί να εκδηλωθούν και στην παιδιατρική ηλικία, διαφοροποιούμενες όμως ριζικά ως προς την προσέγγιση, τη συμπτωματολογία, τη διαγνωστική μεθοδολογία και τη θεραπεία.

Συχνότερες παθολογικές καταστάσεις ανά ηλικιακή κατηγορία Στο βίντεο από 02:00

Οι γυναικολογικές οντότητες κατανέμονται ανάλογα με την ηλικία του παιδιού:

• Νεογνό: Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα, συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων (ΣΥΕ).
• Παιδί: Αιδοιοκολπίτιδες, σύμμυση μικρών χειλέων αιδοίου, αιμορραγία από τον κόλπο, τραύμα γεννητικών οργάνων, πρώιμη ήβη, ξένα σώματα κόλπου, κυστικά μορφώματα ωοθηκών, γοναδικές δυσγενεσίες.
• Έφηβος: Διαταραχές εμμηνορρυσιακού κύκλου (συχνότητα, ρυθμός, διάρκεια), πρωτοπαθής και δευτεροπαθής αμηνόρροια, σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), σύνδρομο πλήρους αναισθησίας στα ανδρογόνα (CAIS), σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS), υπερανδρογοναιμία, καθυστέρηση της ήβης, κύηση στην εφηβεία και αντισύλληψη, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ), λοίμωξη από HPV και εμβόλιο τραχήλου της μήτρας, καλοήθεις αλλοιώσεις μαστού – ανισομαστία, υπερτροφία και πλαστική μικρών χειλέων, επανορθωτική χειρουργική και πλαστική κόλπου, καλοήθεις και κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών, ψυχογενής/νευρογενής ανορεξία και διαταραχές διατροφής.

Αμφίβολα έξω γεννητικά όργανα και συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Στο βίντεο από 02:30

Κατά τη γέννηση, η παρατήρηση αμφίβολων έξω γεννητικών οργάνων (υπερτροφία κλειτορίδας, συγχώνευση χειλεοοσχεϊκών πτυχών) οφείλεται στο 90–95% των περιπτώσεων σε συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων (ΣΥΕ) λόγω έλλειψης 21-υδροξυλάσης (γονίδιο CYP21A2).

Άλλες, σπανιότερες ενζυμικές ελλείψεις περιλαμβάνουν:

• Έλλειψη 11β-υδροξυλάσης (CYP11B1): αρρενοποίηση και αρτηριακή υπέρταση.
• Έλλειψη 3β-υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης (HSD3B2).

Η έλλειψη της 21-υδροξυλάσης εμφανίζεται με τρεις κλινικές μορφές:

1. Απλή αρρενοποιητική μορφή: Κλασική μορφή, συχνότητα 1:7.000 έως 1:14.000 στη λευκή φυλή (συχνότητα ετεροζυγωτών 1:60).
2. Αρρενοποιητική μορφή με απώλεια άλατος: Επείγουσα και απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Εάν δεν αναγνωριστεί άμεσα, το νεογνό θα καταλήξει εντός 48–72 ωρών λόγω ηλεκτρολυτικών διαταραχών και κυκλοφορικής καταπληξίας. Απαιτείται άμεση έναρξη θεραπείας υποκατάστασης και συνεργασία με παιδοενδοκρινολόγο και παιδογυναικολόγο.
3. Ήπια μορφή (μη κλασική μορφή / late onset): Συχνότητα περίπου 1:100. Εκδηλώνεται αργότερα στην εφηβεία με διαταραχές κύκλου και υπερανδρογοναιμία.

Κύστεις ωοθηκών στα νεογνά και τα βρέφη Στο βίντεο από 03:35

Οι ωοθηκικές κύστεις στα νεογνά και τα βρέφη αποτελούν σπάνια περιστατικά, αλλά συνιστούν την πιο κοινή συμπτωματική πυελοκολπική μάζα στη νεογνική ηλικία. Στο έμβρυο αποτελούν αποτέλεσμα διέγερσης της ωοθήκης από τα υψηλά επίπεδα μητρικών οιστρογόνων κατά την ενδομήτρια ζωή. Τεράστιες εμβρυϊκές κύστεις μπορεί να οδηγήσουν προγεννητικά σε ύδρωπα, πνευμονική υποπλασία ή δυστοκία.

Φυσιολογικά, με τη διατομή του ομφάλιου λώρου και την απότομη πτώση των μητρικών οιστρογόνων, οι κύστεις αυτές υποστρέφουν αυτόματα εντός των πρώτων 2 μηνών της ζωής. Ωστόσο, εάν μια ωοθηκική κύστη επιμένει πέραν των 2 μηνών ή παρουσιάζει αύξηση μεγέθους, η πιθανότητα κακοήθειας είναι στατιστικά μεγαλύτερη συγκριτικά με τις μεγαλύτερες ηλικίες. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος και, επί μη υποχώρησης, χειρουργική εξαίρεση.

Ατρησία παρθενικού υμένα στη νεογνική και βρεφική ηλικία Στο βίντεο από 04:36

Ο παρθενικός υμένας φυσιολογικά φέρει άνοιγμα (κυκλοτερής, δίθυρος, ηθμοειδής κ.ά.) που επιτρέπει την έξοδο των εκκρίσεων και του αίματος της εμμήνου ρύσεως. Σε περιπτώσεις συγγενούς ατρησίας, το άνοιγμα απουσιάζει.

Στα νεογνά και βρέφη, μετά την πτώση των μητρικών οιστρογόνων, ακολουθεί αποφολίδωση του κολπικού βλεννογόνου. Οι παραγόμενες βλέννες δεν έχουν οδό διαφυγής και συσσωρεύονται, προκαλώντας διάταση του κόλπου (βλεννόκολπος / mucocolpos). Κλινικά, το βρέφος παρουσιάζει έντονη ανησυχία και ανεξήγητο κλάμα λόγω άλγους, το οποίο συχνά αποδίδεται λανθασμένα σε κολικούς του πρώτου τριμήνου. Η προσεκτική επισκόπηση των έξω γεννητικών οργάνων αποκαλύπτει μια προπέτεια με υπόλευκη χροιά πίσω από τον παρθενικό υμένα, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση.

Σύμμυση μικρών χειλέων αιδοίου Στο βίντεο από 06:25

Η σύμμυση των μικρών χειλέων (labial adhesions) αποτελεί εξαιρετικά συχνή κατάσταση, ιδίως σε κορίτσια ηλικίας 2–6 ετών.

Αιτιοπαθογένεια

Οφείλεται στον συνδυασμό:

• Έλλειψης οιστρογόνων (ατροφικό, λεπτό και ευαίσθητο επιθήλιο).
• Τοπικού ερεθισμού, μικροφλεγμονής ή μικροτραυματισμού (χρήση πάνας, τριβή από ρούχα, ποδήλατο, αυνανισμός).

Η διαδικασία επούλωσης οδηγεί στη συνένωση των ελεύθερων χειλέων μεταξύ τους. Η σύμμυση συνήθως ξεκινά από κάτω προς τα πάνω, αφήνοντας συχνά μόνο ένα μικρό στόμιο στην κορυφή απ' όπου εξέρχονται τα ούρα.

Διαφορική διάγνωση

• Απλασία κόλπου.
• Ατρησία παρθενικού υμένα.

Κλινική εικόνα

Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η απώλεια ούρων αμέσως μετά την ούρηση: το παιδί σκουπίζεται, σηκώνεται και καθώς απομακρύνεται διαπιστώνεται διαβροχή του εσωρούχου, διότι τα ούρα λιμνάζουν στον κόλπο κατά την ούρηση και εξέρχονται παθητικά μετέπειτα.

Διαχείριση και θεραπευτική προσέγγιση

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν αναμονή μέχρι την έναρξη της ενήβωσης, καθώς με την ενδογενή οιστρογονοποίηση η σύμμυση λύεται αυτόματα. Ωστόσο, η κλινική εμπειρία καταδεικνύει ότι η συντριπτική πλειονότητα των γονέων δεν επιθυμεί να αναμείνει για χρόνια.

Σε περιπτώσεις χαλαρής σύμμυσης (διακρίνεται η διάφανη γραμμή σύνδεσης), αλλά κυρίως σε στερεά σύμμυση που προκαλεί συμπτώματα, ενδείκνυται η διάνοιξη. Η παρέμβαση πρέπει να εκτελείται αποκλειστικά υπό τοπική αναισθησία, ώστε να αποφεύγεται το άλγος και το ψυχολογικό τραύμα στο παιδί.

Το κρισιμότερο στάδιο είναι η μετεγχειρητική φροντίδα (εφαρμογή μαλακτικής/επουλωτικής κρέμας και τήρηση υγιεινής) ώστε να διατηρηθούν τα χείλη ανοικτά και να αποτραπεί η άμεση υποτροπή.

Αιδοιοκολπίτιδες στην προεφηβική ηλικία Στο βίντεο από 09:41

Η αιδοιοκολπίτιδα αποτελεί το συχνότερο γυναικολογικό πρόβλημα της προεφηβικής ηλικίας. Περίπου το 90% των μικρών κοριτσιών θα εμφανίσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο πριν από την εμμηναρχή, με συχνότερη ηλικιακή κατανομή τα 2 έως 7 έτη.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Η ευαισθησία των έξω γεννητικών οργάνων στην ηλικία αυτή οφείλεται σε:

1. Απουσία οιστρογονικής δράσης: Λεπτό και ατροφικό επιθήλιο, απουσία βακίλων Döderlein, ουδέτερο ή αλκαλικό pH.
2. Ανατομικά χαρακτηριστικά: Γειτνίαση πρωκτού και κόλπου, ατελής ανάπτυξη των μεγάλων χειλέων (δεν καλύπτουν επαρκώς τον κόλπο), απουσία τριχώματος στο εφήβαιο.
3. Φυσιολογικούς παράγοντες: Ενούρηση, εγκόπριση, πλημμελής τοπική καθαριότητα.

Αιτιολογία

Κατηγορία	Αίτια / Μικροοργανισμοί
Κυρίως μη-ειδικές δερματολογικές βλάβες	Αλλεργίες (αφρόλουτρα, συνθετικά υφάσματα), ερεθισμοί, μηχανικοί παράγοντες (τριβή)
Μικροβιακές μολύνσεις	Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus influenzae, παράσιτα εντέρου (Enterobius vermicularis), Escherichia coli, Enterococcus faecalis

Σημείωση: Οι μύκητες (Candida albicans) απαιτούν οιστρογονοποιημένο περιβάλλον και δεν αποτελούν αίτιο αιδοιοκολπίτιδας στα προεφηβικά κορίτσια.

Κλινική συμπτωματολογία

• Κολπική υπερέκκριση: ορώδης, βλεννώδης ή οροαιματηρή (κηλίδες στο εσώρουχο).
• Ερύθημα και κνησμός του αιδοίου.
• Δυσουρία (λόγω επαφής των ούρων με το ερεθισμένο δέρμα).
• Ευαισθησία και τοπικό άλγος.
• Συνοδός σύμμυση μικρών χειλέων.

Διαγνωστική προσέγγιση και παρθενοσκόπηση Στο βίντεο από 11:59

Η διάγνωση βασίζεται στη λήψη ιστορικού και την κλινική εξέταση. Ο απεικονιστικός έλεγχος γενικά δεν προσφέρει ουσιαστικές πληροφορίες, εκτός εάν υπάρχει υπόνοια ακτινοσκιερού ξένου σώματος.

Εργαστηριακός έλεγχος και λήψη καλλιέργειας

Η λήψη κολπικού υγρού για καλλιέργεια πρέπει να γίνεται αποκλειστικά από τον οπίσθιο κολπικό θόλο (βάθος του κόλπου).

• Χρησιμοποιείται ειδικός, λεπτός, αποστειρωμένος βαμβακοφόρος στυλεός, ο οποίος εισάγεται προσεκτικά διαμέσου του στομίου του παρθενικού υμένα χωρίς να προκληθεί ρήξη.
• Λήψη εκκρίματος από τον πρόδρομο του κόλπου (εξωτερικά) αποτελεί σφάλμα, διότι απομονώνεται η χλωρίδα του δέρματος ή του πρωκτού, οδηγώντας σε εσφαλμένη διάγνωση και άσκοπη χορήγηση αντιβιοτικών.
• Συμπληρωματικά διενεργείται γενική και καλλιέργεια ούρων, καθώς και καλλιέργεια κοπράνων.

Παρθενοσκόπηση

Η παρθενοσκόπηση (κολποσκόπηση με ειδικό ενδοσκοπικό εργαλείο μικρής διαμέτρου υπό άμεση οπτική παρατήρηση, συνήθως υπό νάρκωση) ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Υποτροπιάζουσα ή επίμονη αιδοιοκολπίτιδα.
• Κολπική αιμόρροια.
• Υποψία ξένου σώματος.
• Υποψία νεοπλάσματος.
• Υποψία συγγενούς ανωμαλίας.

Μέσω του καναλιού του παρθενοσκοπίου μπορεί να εισαχθεί λαβίδα βιοψίας, λαβίδα σύλληψης ξένου σώματος ή στυλεός για στοχευμένη λήψη καλλιέργειας και κυτταρολογικού υλικού.

Θεραπευτική αντιμετώπιση αιδοιοκολπίτιδας Στο βίντεο από 14:12

• Μη φαρμακευτικά μέτρα: Αποφυγή εμπειρικών πλύσεων με χαμομήλι, ξύδι ή παρατεταμένων θερμών λουτρών, καθώς δεν έχουν τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα. Συστήνονται ενυδατικές κρέμες και σχολαστική τοπική υγιεινή.
• Αντιβιοτική θεραπεία: Χορηγείται μόνο εφόσον είναι πλήρως δικαιολογημένη, βάσει θετικής καλλιέργειας κολπικού υγρού από το βάθος του κόλπου και αντιβιογράμματος, στοχεύοντας αποκλειστικά στον υπεύθυνο παθογόνο μικροοργανισμό.

Απώτερες επιπλοκές

Η σημασία της σωστής διάγνωσης και εκρίζωσης των παθογόνων (όπως Ureaplasma, μυκοπλάσματα και χλαμύδια) έγκειται στην πρόληψη υποκλινικών λοιμώξεων που ανέρχονται στις σάλπιγγες, προκαλώντας χρόνια σαλπιγγίτιδα, απόφραξη σαλπίγγων και μελλοντική υπογονιμότητα στην αναπαραγωγική ηλικία.

Ξένα σώματα στον κόλπο Στο βίντεο από 15:21

Όταν παρατηρείται δεύτερη υποτροπή αιδοιοκολπίτιδας με απομόνωση του ίδιου μικροβίου στο αντιβιόγραμμα μετά από πλήρη θεραπεία (συνήθως εντός 20 ημερών από την ολοκλήρωση της αγωγής), τίθεται ισχυρή υπόνοια ύπαρξης ξένου σώματος στον κόλπο.

Κλινικά χαρακτηριστικά

• Το ξένο σώμα δεν προκαλεί πάντα αιμορραγία· συχνά αποικίζεται από μικρόβια και διατηρεί τη φλεγμονή.
• Η εισαγωγή αντικειμένων (καπάκια στυλό, χάντρες, αφρολέξ από καθίσματα, τσιμπιδάκια μαλλιών, κομμάτια τροφής) αποτελεί συνηθισμένη συμπεριφορά εξερεύνησης του σώματος ή παιχνιδιού, αντίστοιχη με την εισαγωγή ξένων σωμάτων στη ρίνα ή τον έξω ακουστικό πόρο, και δεν σχετίζεται με ψυχοπαθολογία ή ψυχοσεξουαλική διαταραχή.
• Η θεραπεία συνίσταται στον εντοπισμό και την εξαίρεση του ξένου σώματος μέσω παρθενοσκόπησης.

Τραύμα των γεννητικών οργάνων Στο βίντεο από 16:43

Τα τραύματα της γεννητικής χώρας αποτελούν επείγουσα παιδογυναικολογική κατάσταση.

• Συχνότερος τόπος πρόκλησης: Το σπίτι (πτώση στο κρεβάτι κατά τη διάρκεια αναπήδησης/τραμπολίνο, πρόσκρουση στο ξύλο του κρεβατιού, πτώση από ποδήλατο πάνω στον άξονα/σκελετό).
• Εξωτερικοί χώροι: Πισίνες και παιδικές χαρές.

Αντιμετώπιση

• Ανοικτό τραύμα (λύση συνεχείας): Απαιτείται χειρουργική συρραφή. Η αποκατάσταση είναι τεχνικά απαιτητική λόγω του εξαιρετικά στενού πεδίου και της ανάγκης εργασίας εντός του παιδικού κολπικού σωλήνα.
• Κλειστό τραύμα (αιμάτωμα χωρίς ρήξη): Εάν παραμένει σταθερό και δεν επεκτείνεται, αντιμετωπίζεται συντηρητικά με παρακολούθηση.

Πρώιμη ήβη Στο βίντεο από 17:48

Ορίζεται ως η εμφάνιση δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου πριν από την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια.

Ταξινόμηση

1. Κεντρική πρώιμη ήβη (γοναδοτροπινοεξαρτώμενη):
   • Ιδιοσυστασιακή / ιδιοπαθής (συχνότερη).
   • Διαταραχές ΚΝΣ (όγκοι ΚΝΣ, λοιπά νοσήματα ΚΝΣ). Επιβάλλεται η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας (MRI) εγκεφάλου/υπόφυσης για τον αποκλεισμό νεοπλασίας.
2. Περιφερική πρώιμη ήβη (γοναδοτροπινοανεξάρτητη):
   • Αρρενοποιητική πρώιμη ήβη: Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (ΣΥΕ), αρρενοποιητικοί όγκοι ωοθηκών ή επινεφριδίων.
   • Κύστεις ή νεοπλάσματα ωοθηκών (λειτουργικές κύστεις, όγκοι κοκκιωδών κυττάρων).
   • Νεοπλάσματα επινεφριδίων.
   • Υποθυρεοειδισμός.

Διαγνωστικός έλεγχος

• Κλινική εξέταση: Σταδιοποίηση κατά Tanner (ανάπτυξη μαστών, τριχοφυΐα), καμπύλες ανάπτυξης, ρυθμός αύξησης ύψους.
• Εργαστηριακός έλεγχος: Ορμονικός προσδιορισμός (γοναδοτροπίνες, οιστραδιόλη, ανδρογόνα, θυρεοειδικές ορμόνες, προλακτίνη), δοκιμασία GnRH, μέτρηση οστικής ηλικίας (ακτινογραφία αριστερού άκρου χειρός).
• Απεικόνιση: MRI ΚΝΣ, υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων και επινεφριδίων, CT κοιλίας εφόσον απαιτείται.

Θεραπεία και ψυχολογική υποστήριξη

• Κεντρική: Χορήγηση αναλόγων GnRH (GnRHa) για αναστολή του υποθαλαμο-υποφυσιακού άξονα.
• Περιφερική: Αιτιολογική θεραπεία της υποκείμενης βλάβης (π.χ. χειρουργική εξαίρεση κύστης/όγκου).
• Ψυχολογική παράμετρος: Ένα κορίτσι 6–7 ετών με εξωτερική σωματική διάπλαση 10–11 ετών αντιμετωπίζει έντονη πίεση από το οικογενειακό και σχολικό περιβάλλον, καθώς οι απαιτήσεις δεν συμβαδίζουν με τη νοητική και συναισθηματική του ωριμότητα. Παράλληλα, τα παιδιά αυτά διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σεξουαλικής παρενόχλησης.

Παθολογία του εμμηνορρυσιακού κύκλου στην εφηβεία Στο βίντεο από 19:25

Περίπου το 20% των γυναικών εμφανίζει διαταραχές κύκλου. Διακρίνονται σε διαταραχές ρυθμικότητας και διαταραχές διάρκειας ή ποσότητας.

Φυσιολογικά vs. παθολογικά χαρακτηριστικά εμμήνου ρύσεως

Χαρακτηριστικό	Φυσιολογικό	Παθολογικό
Διάρκεια	4 – 6 ημέρες	< 2 ή > 7 ημέρες
Αποβαλλόμενος όγκος αίματος	~30 ml	> 80 ml
Μεσοδιάστημα (κύκλος)	24 – 35 ημέρες	< 24 ή > 35 ημέρες

Ιδιαιτερότητες εφηβείας:

• Μόνο το 15% των εφήβων έχει τον «ιδεατό» κύκλο των 28 ημερών.
• Το 20% των εφήβων εμφανίζει αποκλίσεις σε διάρκεια και ποσότητα.
• Τα πρώτα 2 έως 4 χρόνια μετά την εμμηναρχή, η πλειονότητα των κύκλων είναι ανωοθυλακιορρηκτικοί λόγω ανωριμότητας του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-ωοθήκες.

Διαταραχές ρυθμικότητας και αμηνόρροια Στο βίντεο από 20:20

• Συχνομηνόρροια: Κύκλος < 24 ημερών.
• Αραιομηνόρροια: Κύκλος > 35 ημερών.

Ορισμοί αμηνόρροιας

1. Πρωτοπαθής αμηνόρροια:
   • Απουσία εμμηναρχής στην ηλικία των 13 ετών, όταν απουσιάζουν οι δευτερογενείς χαρακτήρες του φύλου.
   • Απουσία εμμηναρχής στην ηλικία των 15 ετών, όταν υπάρχει φυσιολογική ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου (κυρίως ανάπτυξη μαστών).
2. Δευτεροπαθής αμηνόρροια:
   • Διακοπή της εμμήνου ρύσεως για διάστημα > 3 κύκλων (σε έφηβες με προηγούμενο σταθερό κύκλο).
   • Διακοπή της εμμήνου ρύσεως για διάστημα > 6 μηνών (σε έφηβες με ασταθή κύκλο).

Διαταραχές διάρκειας ή ποσότητας εμμήνου ρύσεως Στο βίντεο από 21:12

• Ολιγομηνόρροια: Διάρκεια < 2 ημερών (ή ελάχιστη καφεοειδής εκροή).
• Μηνοραγία (ή πολυμηνόρροια): Διάρκεια > 7 ημερών ή ποσότητα αίματος > 80 ml.
• Μητρορραγία: Αιμορραγία άσχετη με τον κύκλο (άτακτη).

Διερεύνηση διαταραχών περιόδου

Απαιτείται λήψη ατομικού ιστορικού (ρυθμός ανάπτυξης ύψους, χρονοδιάγραμμα θελαρχής/αδρεναρχής, συνήθειες διατροφής, έντονη άσκηση/πρωταθλητισμός, λήψη φαρμάκων, χρόνιες νόσοι, στρες), οικογενειακού ιστορικού και πλήρης φυσική εξέταση (ύψος, βάρος, BMI, σημεία υπερανδρογοναιμίας όπως δασυτριχισμός και ακμή, ψηλάφηση θυρεοειδούς, εξέταση έξω γεννητικών οργάνων).

Ατρησία παρθενικού υμένα στην εφηβεία (αιματόκολπος) Στο βίντεο από 22:02

Εάν η ατρησία δεν διαγνωστεί στη νεογνική/βρεφική ηλικία, το κορίτσι θα παρουσιαστεί στην εφηβεία με:

• Πρωτοπαθή αμηνόρροια (απουσία εμφάνισης αίματος εξωτερικά).
• Κυκλικό, μηνιαίο υπογάστριο άλγος που επιδεινώνεται κάθε μήνα.

Παθοφυσιολογική εξέλιξη

Το αίμα της εμμήνου ρύσεως κατακρατείται διαδοχικά:

1. Αιματόκολπος: Διάταση του κόλπου με συσσώρευση μεγάλης ποσότητας σκούρου αίματος.
2. Αιματόμητρα: Επέκταση της συλλογής εντός της κοιλότητας της μήτρας.
3. Αιματοσάλπιγγα: Διάταση των σαλπίγγων.
4. Αιμοπεριτόναιο: Παλίνδρομη ροή αίματος μέσω των σαλπίγγων στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Κλινικά διαπιστώνεται κυανέρυθρη (μπλεδίζουσα) προπέτεια του παρθενικού υμένα. Η θεραπεία είναι χειρουργική: διάνοιξη του υμένα με ειδική τομή (διασταυρούμενη ή κυκλική), εκκένωση του λιμνάζοντος αίματος και τοποθέτηση απορροφήσιμων ραφών στα χείλη για την αποτροπή επανασύμμυσης.

Σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) Στο βίντεο από 23:05

Το σύνδρομο MRKH χαρακτηρίζεται από συγγενή απλασία της μήτρας και των ανώτερων 2/3 του κόλπου (παρουσία μόνο κολπικού εντυπώματος).

• Συχνότητα: 1 στις 4.500 γεννήσεις θηλέων.
• Καρυότυπος: 46,XX (φυσιολογικός θήλυς).
• Ενδοκρινική εικόνα: Φυσιολογική λειτουργία ωοθηκών, φυσιολογική ανάπτυξη δευτερογενών χαρακτήρων του φύλου.
• Κλινική εικόνα: Πρωτοπαθής αμηνόρροια ή αδυναμία επίτευξης σεξουαλικής επαφής λόγω απουσίας κόλπου.

Συνυπάρχουσες ανωμαλίες (MRKH τύπου II)

• Νεφρικές (40%): Μονήρης νεφρός (23–28%), έκτοπος νεφρός (17%), υποπλαστικός νεφρός (4%), πεταλοειδής νεφρός, διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα. Κλινικός κανόνας: Κάθε εύρημα μονήρους νεφρού σε κορίτσι επιβάλλει υπερηχογραφικό έλεγχο των έσω γεννητικών οργάνων προς τα κάτω για αποκλεισμό απλασίας μήτρας. Αντίστοιχα, κάθε διάγνωση απλασίας μήτρας επιβάλλει υπέρηχο νεφρών.
• Σκελετικές (30–40%): Σύνδρομο Klippel-Feil, συνοστεώσεις, υπεράριθμοι/ελλείποντες σπόνδυλοι, σκολίωση (20%), δισχιδής ράχη.
• Ακουστικές (10–25%): Βαρηκοΐα μέσου ωτός.
• Σπανιότερα: Καρδιακές ανωμαλίες, ανωμαλίες άκρων και δακτύλων.

Αντιμετώπιση

Στόχος είναι η δημιουργία λειτουργικού νεοκόλπου:

• Μη επεμβατική μέθοδος (1ης γραμμής): Τεχνική Frank με διαστολείς προοδευτικά αυξανόμενου μήκους και διαμέτρου (ή τροποποίηση Ingram με ειδικό ποδήλατο).
• Επεμβατικές / χειρουργικές τεχνικές: Μέθοδος Williams (και η τροποποίηση Creatsas), Abbe-McIndoe, Vecchietti, Davydov, χρήση σιγμοειδούς.

Υπερτροφία μικρών χειλέων αιδοίου Στο βίντεο από 25:10

Η υπερτροφία των μικρών χειλέων μπορεί να προκαλεί λειτουργικά και αισθητικά προβλήματα στις εφήβους (ενόχληση στην άσκηση, στο στενό ρουχισμό, δυσχέρεια στο μαγιό, τοπικός ερεθισμός, αίσθημα ντροπής). Αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με χειρουργική πλαστική σμίκρυνσης των μικρών χειλέων (αιδοιοπλαστική).

Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (ΣΠΩ / PCOS) Στο βίντεο από 25:30

Το ΣΠΩ αποτελεί την πιο συχνή ενδοκρινοπάθεια στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (επιπολασμός 6,5–8% κατά NIH, έως 26% κατά Rotterdam).

Διαγνωστικά κριτήρια Rotterdam (2003)

Απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον 2 από τα 3 ακόλουθα:

1. Ολιγο- ή ανωοθυλακιορρηξία.
2. Κλινική ή/και βιοχημική υπερανδρογοναιμία.
3. Πολυκυστική μορφολογία ωοθηκών στο υπερηχογράφημα (> 12 ωοθυλάκια διαμέτρου 2–9 mm ή ωοθηκικός όγκος > 10 ml σε τουλάχιστον μία ωοθήκη, με ηχογενές στρώμα).

Ιδιαίτερη προσοχή στην εφηβεία:

• Για να τεθεί η διάγνωση του ΣΠΩ σε έφηβες, απαιτείται η ταυτόχρονη παρουσία και των 3 κριτηρίων (όχι μόνο 2), καθώς οι ανωοθυλακιορρηκτικοί κύκλοι και η πολυκυστική απεικόνιση των ωοθηκών μπορεί να αποτελούν φυσιολογικό στάδιο της ενήβωσης.
• Ο υπέρηχος πρέπει να γίνεται μεταξύ 3ης και 6ης ημέρας του κύκλου.
• Απαραίτητος είναι ο αποκλεισμός άλλων αιτίων υπερανδρογοναιμίας: υπερπρολακτιναιμία, θυρεοειδοπάθεια, μη κλασική συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (έλεγχος 17-OH-προγεστερόνης), σύνδρομο Cushing, ανδρογονοεκκριτικοί όγκοι.

Θεραπευτικοί στόχοι

• Απώλεια βάρους > 5% επί υπέρβαρων/παχύσαρκων εφήβων (βελτιώνει άμεσα την ωοθυλακιορρηξία).
• Προγεσταγόνα για τη ρύθμιση του κύκλου και την προστασία του ενδομητρίου.
• Συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία (μείωση ωοθηκικών ανδρογόνων, αύξηση της SHBG).
• Μετφορμίνη επί ινσουλινοαντίστασης ή μεταβολικού συνδρόμου.
• Ινοσιτόλη.
• Αντιανδρογόνα (σπειρονολακτόνη 25–100 mg/ημέρα, φλουταμίδη, φιναστερίδη) σε σοβαρές περιπτώσεις δασυτριχισμού.

Λειτουργική υποθαλαμική αμηνόρροια και νευρογενής ανορεξία Στο βίντεο από 26:59

Οφείλεται σε υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό λόγω καταστολής της κατά ώσεις έκκρισης της GnRH από τον υποθάλαμο.

Αιτιολογικοί παράγοντες

• Έντονο ψυχολογικό στρες.
• Σημαντική απώλεια βάρους.
• Εντατική σωματική άσκηση / πρωταθλητισμός (τα 2/3 των αθλητριών εμφανίζουν αμηνόρροια· η προπόνηση προ ενήβωσης μπορεί να καθυστερήσει την εμμηναρχή έως και 3 έτη).
• Ψυχογενής / νευρογενής ανορεξία (Anorexia Nervosa).

Νευρογενής ανορεξία

Αφορά το 0,5–1% των νεαρών γυναικών. Χαρακτηρίζεται από στρεβλή εικόνα σώματος (το άτομο αυτοπροσδιορίζεται ως υπέρβαρο παρά τον σοβαρό υποσιτισμό), άκαμπτο οικογενειακό περιβάλλον με αυστηρά πρότυπα και υψηλό δείκτη νοημοσύνης (IQ) των ασθενών.

Κίνδυνοι και επιπλοκές:

• Οστεοπενία και πρώιμη οστεοπόρωση (σε ηλικία που φυσιολογικά οικοδομείται η κορυφαία οστική μάζα).
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές και καρδιακές αρρυθμίες.
• Θνητότητα που αγγίζει το 6%.
• Απαιτείται πολυεπιστημονική ομάδα: παιδίατρος, παιδογυναικολόγος, ενδοκρινολόγος, ψυχίατρος/ψυχολόγος και διαιτολόγος.

Δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας Στο βίντεο από 28:23

Ορίζεται ως κάθε σοβαρή μηνορραγία ή μητρορραγία που δεν οφείλεται σε οργανική πυελική παθολογία, επιπλοκή κύησης ή συστηματική νόσο.

Στην εφηβεία οφείλεται κυρίως στην ανωριμότητα του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-ωοθήκες και την ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου, που οδηγεί σε παρατεταμένη ανεπίπλεκτη επίδραση οιστρογόνων στο ενδομήτριο χωρίς την εξισορροπητική δράση της προγεστερόνης.

Διαφορική διάγνωση

• Διαταραχές πήξεως (νόσος von Willebrand, θρομβοπενία, λευχαιμία).
• Θυρεοειδοπάθειες.
• Λοίμωξη πυέλου.
• Τραύμα ή ξένο σώμα.
• Κύηση (αποβολή, έκτοπη κύηση).

Θεραπεία

Απαιτείται άμεση κλινική αξιολόγηση (ζωτικά σημεία, αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης). Η θεραπεία ξεκινά άμεσα, χωρίς να αναμένονται τα ορμονικά αποτελέσματα, με στόχο:

1. Την άμεση αιμόσταση (ορμονική θεραπεία με προγεσταγόνα ή συνδυασμένα οιστρογόνα-προγεσταγόνα σε υψηλές δόσεις).
2. Την αποκατάσταση του όγκου αίματος και τη διόρθωση της αναιμίας (χορήγηση σιδήρου ή μετάγγιση αίματος εφόσον απαιτείται).
3. Τη μακροχρόνια ρύθμιση του κύκλου.

Προειδοποίηση: Αιμορραγία διάρκειας άνω των 7 ημερών δεν πρέπει να αγνοείται. Περιστατικά εφήβων που προσέρχονται μετά από 30–40 ημέρες συνεχούς αιμορραγίας και λιποθυμικό επεισόδιο λόγω βαριάς αναιμίας θα μπορούσαν να είχαν προληφθεί με έγκαιρη παρέμβαση.

Δυσμηνόρροια Στο βίντεο από 29:25

Η επώδυνη εμμηνόρροια αποτελεί το συχνότερο γυναικολογικό σύμπτωμα στις εφήβους (επιπολασμός 43–93%). Αποτελεί τη νούμερο 1 αιτία απουσίας από το σχολείο και τις κοινωνικές δραστηριότητες, ενώ στο 9–15% των περιπτώσεων χαρακτηρίζεται ως σοβαρή.

Ταξινόμηση

• Πρωτοπαθής δυσμηνόρροια: Απουσία αναγνωρίσιμης πυελικής παθολογίας. Οφείλεται σε υπερπαραγωγή και ανισορροπία των προσταγλανδινών (PGF2α και PGE2), οι οποίες προκαλούν έντονη συσταλτικότητα του μυομητρίου, ισχαιμία και πόνο (κράμπες υπογαστρίου με έναρξη λίγες ώρες πριν ή με την έναρξη της ροής, διάρκειας 1–3 ημερών). Συχνά συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, διάρροια, κεφαλαλγία και κόπωση.
• Δευτεροπαθής δυσμηνόρροια: Παρουσία υποκείμενης οργανικής βλάβης.

Βαθμολόγηση σοβαρότητας δυσμηνόρροιας

• Βαθμός 0: Εμμηνόρροια χωρίς πόνο, καμία αναστολή δραστηριότητας, δεν απαιτούνται αναλγητικά.
• Βαθμός 1 (Ήπια): Επώδυνη έμμηνος ρύση που σπάνια επηρεάζει τις καθημερινές δραστηριότητες, ήπιο άλγος, σπάνια χρήση αναλγητικών.
• Βαθμός 2 (Μέτρια): Καθημερινές δραστηριότητες επηρεάζονται, σπάνια απουσία από το σχολείο, αναλγητικά απαιτούνται και προσφέρουν ανακούφιση.
• Βαθμός 3 (Σοβαρή): Καθημερινές δραστηριότητες αναστέλλονται πλήρως, απουσία από το σχολείο, έντονα συνοδά συμπτώματα (έμετοι, συγκοπή), τα αναλγητικά είναι αναποτελεσματικά.

Θεραπεία πρωτοπαθούς δυσμηνόρροιας

Πρώτης γραμμής θεραπεία αποτελούν οι αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα – ΜΣΑΦ) με έναρξη αμέσως πριν ή με την έναρξη του άλγους, και τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά δισκία (καταστολή ωοθυλακιορρηξίας και μείωση πάχους ενδομητρίου).

Ενδομητρίωση στην εφηβεία Στο βίντεο από 30:37

Η ενδομητρίωση αποτελεί την κυριότερη αιτία δευτεροπαθούς δυσμηνόρροιας και χρόνιου πυελικού άλγους στις εφήβους.

• Το 66% των ενήλικων γυναικών με ενδομητρίωση αναφέρει έναρξη των συμπτωμάτων πριν από την ηλικία των 20 ετών.
• Καθυστέρηση διάγνωσης: Μεσολαβούν κατά μέσο όρο 8 διαφορετικοί γιατροί και 10 έτη από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την οριστική διάγνωση.
• Κλινική εικόνα: Προοδευτικά επιδεινούμενη δυσμηνόρροια, πόνος ανθεκτικός στα ΜΣΑΦ και τα απλά αντισυλληπτικά, μη κυκλικό πυελικό άλγος, δυσπαρευνία, γαστρεντερικές ή ουρολογικές ενοχλήσεις κατά την περίοδο.
• Διάγνωση: Το υπερηχογράφημα συχνά είναι φυσιολογικό στις εφήβους (οι βλάβες είναι επιφανειακές περιτοναϊκές και όχι μεγάλα ενδομητριώματα). Η οριστική διάγνωση τίθεται λαπαροσκοπικά.
• Αντιμετώπιση: ΜΣΑΦ, συνεχή χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων (χωρίς διακοπή) ή μονοθεραπεία με προγεσταγόνα, ανάλογα GnRH και λαπαροσκοπική χειρουργική εξαίρεση των εστιών.

Όγκοι ωοθηκών στην εφηβεία Στο βίντεο από 32:13

Οι όγκοι του γεννητικού συστήματος στην εφηβεία αφορούν στο 60–70% τις ωοθήκες.

• Το κύριο σύμπτωμα είναι το κοιλιακό άλγος (συχνά οξύ επί συστροφής), ακολουθούμενο από διάταση κοιλίας, ψηλαφητή μάζα ή διαταραχές κύκλου.
• Ιστολογική συμπεριφορά: Περίπου 51,5% είναι νεοπλασματικοί και 48,5% μη νεοπλασματικοί (λειτουργικές κύστεις). Από τους νεοπλασματικούς όγκους, το 93,9% είναι καλοήθεις και μόνο 6,1% κακοήθεις (1–2% του συνόλου των παιδιατρικών κακοηθειών).
• Χειρουργική αρχή: Επιβάλλεται η εφαρμογή συντηρητικής χειρουργικής με διατήρηση της γονιμότητας (fertility-sparing surgery). Σε καλοήθεις μάζες εκτελείται αποκλειστικά κυστεκτομή με διατήρηση του υγιούς ωοθηκικού ιστού και όχι ωοθηκεκτομή.

Σεξουαλική διαπαιδαγώγηση, σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και αντισύλληψη Στο βίντεο από 32:57

Ο παιδίατρος διαθέτει μοναδική ευκαιρία για παρέμβαση στον τομέα της σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης.

• Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ): Τα 2/3 των νέων κρουσμάτων ΣΜΝ αφορούν ηλικίες 16–24 ετών. Το 5–10% των σεξουαλικά δραστήριων εφήβων προσβάλλεται από χλαμύδια, ενώ το 20% των γυναικών με πυελική φλεγμονώδη νόσο (PID) είναι έφηβες.
• Αντισύλληψη: Πρέπει να παρέχεται υπεύθυνη ενημέρωση για όλες τις διαθέσιμες μεθόδους (αντισυλληπτικά δισκία, προγεσταγονικά σκευάσματα, επείγουσα αντισύλληψη, ενδομήτρια συστήματα) με εξατομίκευση βάσει των αναγκών και των αντενδείξεων. Επιβάλλεται η ταυτόχρονη χρήση ανδρικού προφυλακτικού σε κάθε επαφή (μέθοδος διπλής προστασίας) για την πρόληψη των ΣΜΝ.

Ιός HPV, εμβολιασμός και προσυμπτωματικός έλεγχος Στο βίντεο από 33:34

• Επιδημιολογία: Το 55% των σεξουαλικά δραστήριων εφήβων μολύνεται από τον ιό HPV μέσα στα πρώτα 3 χρόνια από την έναρξη των επαφών. Η ηλικιακή ομάδα με τη μεγαλύτερη επίπτωση πρωτολοίμωξης είναι τα 16–24 έτη.
• Μέσος όρος έναρξης σεξουαλικών επαφών στην Ελλάδα: 15,5 έτη.
• Εμβόλιο HPV: Το 9-δύναμο εμβόλιο είναι προληπτικό και παρέχει προστασία άνω του 90% έναντι των ογκογόνων τύπων (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) και των τύπων που προκαλούν κονδυλώματα (6, 11). Ιδανική ηλικία έναρξης είναι τα 9–13 έτη, ενώ συστήνεται ρητά ο εμβολιασμός τόσο των κοριτσιών όσο και των αγοριών.
• Προσυμπτωματικός έλεγχος (Pap test): Σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (ASCCP/ACOG), ο προληπτικός κυτταρολογικός έλεγχος πρέπει να ξεκινά στην ηλικία των 21 ετών, ή 3 χρόνια μετά την έναρξη των επαφών. Επί ανεύρεσης χαμηλόβαθμων αλλοιώσεων (ASCUS, LSIL) σε εφήβους, συστήνεται αυστηρά συντηρητική παρακολούθηση και αποφυγή επεμβατικών πράξεων στον τράχηλο (όπως LEEP), λόγω υψηλού ποσοστού αυτόματης υποστροφής και κινδύνου μελλοντικής τραχηλικής ανεπάρκειας.

Συμβουλές υγιεινής και ψηφιακή εφαρμογή SexEd Στο βίντεο από 35:54

Η Ελληνική Εταιρεία Παιδικής και Εφηβικής Γυναικολογίας έχει αναπτύξει τη δωρεάν ψηφιακή εφαρμογή SexEd (διαθέσιμη για smartphones), η οποία είναι προσαρμοσμένη στην ηλικία των εφήβων. Παρέχει επιστημονικά έγκυρες πληροφορίες για τη σεξουαλική υγεία, την αντισύλληψη, τα ΣΜΝ, τον εμβολιασμό, τη φυσιολογία του κύκλου, καθώς και για ζητήματα όπως το bullying και η ψυχολογία, αποτελώντας ένα χρήσιμο εργαλείο καθοδήγησης για παιδιάτρους και γονείς.