Καρανταγλής Ν. – Παιδίατρος – Ρινική Συμφόρηση σε Παιδιατρικούς Ασθενείς

Εισαγωγή και πλαίσιο συνταγογράφησης Στο βίντεο από 00:00

Ο ρόλος του παιδιάτρου στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας δοκιμάζεται καθημερινά μέσα από τις θεραπευτικές επιλογές, τη συνταγογράφηση και τις παραπομπές σε υποειδικότητες. Η επιλογή των θεραπευτικών παρεμβάσεων οφείλει να βασίζεται σε τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα (evidence-based medicine).

Στην κλινική πράξη, η χρήση τοπικών αποσυμφορητικών για παρατεταμένο χρονικό διάστημα (π.χ. πέραν των 5–7 ημερών) ενέχει σοβαρό κίνδυνο εγκατάστασης φαρμακευτικής ρινίτιδας (rhinitis medicamentosa) λόγω φαινομένου αναπήδησης (rebound congestion). Στο πλαίσιο αυτό, αναζητούνται ασφαλείς θεραπευτικές επιλογές που αντιμετωπίζουν την αιτία και τα συμπτώματα χωρίς τέτοιους κινδύνους.

Για την παρούσα εισήγηση υπάρχει δήλωση λήψης τιμητικής αμοιβής από την εταιρεία ELPEN [00:31]. Ο ομιλητής παρουσίασε το φυτικό φάρμακο Sinupret (εκχύλισμα BNO 1016, Bionorica).

Περίγραμμα ομιλίας Στο βίντεο από 01:04

Η διάρθρωση της παρουσίασης περιλαμβάνει:

1. Τα επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα για τις ιώσεις του ανώτερου αναπνευστικού στα παιδιά.
2. Τη διάκριση μεταξύ φαρμάκου φυτικής προέλευσης και φυτικού συμπληρώματος διατροφής.
3. Το Sinupret και τους βιολογικούς μηχανισμούς δράσης του.
4. Την τεκμηρίωση μέσα από κλινικές μελέτες σε ενήλικες και παιδιά.
5. Το εγκεκριμένο δοσολογικό σχήμα.

Επιδημιολογικό φορτίο των λοιμώξεων ανώτερου αναπνευστικού στα παιδιά Στο βίντεο από 02:47

Οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (URIs) αποτελούν την πρώτη αιτία απουσίας των παιδιών από το σχολείο και των γονέων από την εργασία, δημιουργώντας σημαντική αναστάτωση και κοινωνικοοικονομικό άγχος στην οικογένεια.

Τα επιδημιολογικά δεδομένα καταδεικνύουν:

• Οι URIs αποτελούν τις συχνότερες λοιμώξεις στην παιδική ηλικία.
• Ποσοστό περίπου 95% των λοιμώξεων αυτών οφείλεται σε ιούς.
• Σε πληθυσμιακές μελέτες καταγράφονται περισσότερες από 5.000 URIs ανά 10.000 παιδιά ετησίως.
• Στο Ηνωμένο Βασίλειο, περίπου το 33% των παιδιών κάτω των 4 ετών εμφανίζει κάποια λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού κάθε χρόνο.
• Κατά μέσο όρο, τα παιδιά ηλικίας 2–12 ετών εκδηλώνουν 6–8 επεισόδια URI ετησίως.

Στα παιδιά των πρώτων ετών του παιδικού σταθμού, η συχνότητα αυτή μεταφράζεται πρακτικά σε περίπου μία ίωση ανά μήνα κατά τη φθινοπωρινή και χειμερινή περίοδο. Σε οικογένειες με περισσότερα από ένα παιδιά, τα επεισόδια συχνά αλληλεπικαλύπτονται («back-to-back»), δημιουργώντας την εντύπωση συνεχούς νόσησης.

Οι κλινικές επιπτώσεις και η επιβάρυνση του συστήματος υγείας περιλαμβάνουν:

• Οι URIs αποτελούν έως και το 60% των παιδιατρικών επισκέψεων στην πρωτοβάθμια φροντίδα.
• Συχνές επιπλοκές περιλαμβάνουν την οξεία μέση ωτίτιδα (η συχνότερη αιτία χορήγησης αντιβιοτικών σε παιδιά <5 ετών), την ιγμορίτιδα/ρινοκολπίτιδα και τις παροξύνσεις παιδικού άσθματος.
• Συμβάλλουν σημαντικά στην υπερσυνταγογράφηση αντιβιοτικών, συχνά χωρίς πραγματική κλινική ένδειξη.

Τα παιδιά σχολικής ηλικίας ταλαιπωρούνται από λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού 7 έως 10 φορές το χρόνο, με τα συμπτώματα να διαρκούν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε σύγκριση με τους ενήλικες. Στα παιδιά, οι λοιμώξεις αυτές αποτελούν πάνω από το 10% των επισκέψεων σε ιατρεία και τμήματα επειγόντων περιστατικών [05:01].

Η συνήθης κλινική πρακτική (standard of care) και τα κενά της Στο βίντεο από 05:10

Η συνήθης αντιμετώπιση της ρινικής συμφόρησης στα παιδιά περιλαμβάνει:

• Ρινικές πλύσεις (με ισότονα ή υπέρτονα διαλύματα): Προσφέρουν μηχανική απομάκρυνση της βλέννης, αλλά έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα στην αποσυμφόρηση των παραρρίνιων κόλπων και συχνά συναντούν κακή συμμόρφωση από το παιδί.
• Τοπικά αποσυμφορητικά: Εξασφαλίζουν άμεση αποσυμφόρηση, αλλά έχουν περιορισμένο αποτέλεσμα στην αποσυμφόρηση των παραρρίνιων κόλπων και ενέχουν σοβαρό κίνδυνο φαρμακευτικής ρινίτιδας με παρατεταμένη χρήση.
• Αντιισταμινικά: Συχνά χορηγούνται εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων (off-label). Παρότι ενδείκνυνται στην αλλεργική ρινίτιδα, στην οξεία ιογενή λοίμωξη προκαλούν ξηρότητα των βλεννογόνων χωρίς να θεραπεύουν τη φλεγμονή.
• Αντιβιοτικά: Χορηγούνται για την αντιμετώπιση του παθογόνου (μόνο σε τεκμηριωμένη βακτηριακή ρινοκολπίτιδα) και την αποφυγή δευτερογενούς επιμόλυνσης. Ωστόσο, η αλόγιστη χρήση τους οδηγεί σε ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής και αρνητικές επιπτώσεις στο μικροβίωμα.

Επιπλέον, πάνω από το 50% των γονέων αγοράζουν μη συνταγογραφούμενα (OTC) προϊόντα για τη ρινική συμφόρηση απευθείας από το φαρμακείο, χωρίς προηγούμενη ιατρική σύσταση [06:10]. Υπάρχει έντονη τάση αναζήτησης «φυσικών» επιλογών, γεγονός που καθιστά απαραίτητο για τον παιδίατρο να διακρίνει τις πραγματικά επιστημονικές και εγκεκριμένες λύσεις.

Φάρμακο φυτικής προέλευσης έναντι συμπληρώματος διατροφής Στο βίντεο από 06:42

Υπάρχει θεμελιώδης διαφορά μεταξύ των φαρμάκων φυτικής προέλευσης (herbal medicinal products) και των συμπληρωμάτων διατροφής:

Χαρακτηριστικό	Φάρμακο φυτικής προέλευσης	Φυτικό συμπλήρωμα διατροφής
Συνθήκες παραγωγής	Αυστηρά προκαθορισμένες, πιστοποιημένες φαρμακευτικές συνθήκες (GMP).	Συνθήκες παραγωγής τροφίμων/συμπληρωμάτων.
Ποιοτικός έλεγχος	Ελεγχόμενος από την καλλιέργεια, τη συγκομιδή και την τυποποίηση συγκεκριμένων συγκεντρώσεων βιοδραστικών ουσιών.	Δεν περιγράφονται ούτε απαιτούνται τέτοιες αναλύσεις ανά παρτίδα.
Ρυθμιστική έγκριση	Έλεγχος και έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) μέσω της Επιτροπής Φυτικών Φαρμάκων (HMPC).	Δεν εγκρίνονται από τον EMA ή τον ΕΟΦ· υπόκεινται μόνο σε απλή γνωστοποίηση στον ΕΟΦ.
Αξιοπιστία & σταθερότητα	Ίδια αξιοπιστία και σταθερότητα δραστικής ουσίας με τα κλασικά χημικά φάρμακα.	Πιθανές διακυμάνσεις στη σύνθεση και περιεκτικότητα.
Τεκμηρίωση	Απαιτούνται προκλινικές και κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας και ασφάλειας.	Δεν απαιτείται κλινική τεκμηρίωση για ένδειξη θεραπείας νόσου.

Η έννοια του Phytoneering (όπως εφαρμόζεται από την εταιρεία Bionorica) συνδυάζει τη συνεχή επένδυση στην έρευνα, τις ελεγχόμενες και τυποποιημένες καλλιέργειες, την τεχνολογία αιχμής («state of the art») για την παραγωγή και την αυστηρή κλινική τεκμηρίωση [08:24].

Το Sinupret: σύνθεση και μηχανισμοί δράσης Στο βίντεο από 08:29

Το Sinupret ORO είναι εγκεκριμένο φάρμακο φυτικής προέλευσης για την αντιμετώπιση της ρινικής συμφόρησης και του κοινού κρυολογήματος. Χάρη στη σύνθεσή του, ρευστοποιεί τις εκκρίσεις, βοηθά στην αποκατάσταση της αναπνοής και δρα ταυτόχρονα στη μύτη και στα ιγμόρεια [08:30].

Σύνθεση

Το εκχύλισμα αποτελείται από συνδυασμό πέντε φυτικών συστατικών [08:50]:

1. Ρίζες γεντιανού (Gentiana lutea L.)
2. Άνθη πριμούλας (Primula veris L.)
3. Βότανο λαπάθου (Rumex crispus L.)
4. Άνθη κουφοξυλιάς / σαμπούκου (Sambucus nigra L.)
5. Βότανο βερβένας (Verbena officinalis L.)

Συνεργική δράση των συστατικών

Το κλινικό όφελος προκύπτει από τη συνεργία των επιμέρους συστατικών [09:17]:

Φυτικό συστατικό	Βλεννολυτική δράση (secretolytic)	Αντιφλεγμονώδης δράση (anti-inflammatory)	Αντιιική δράση (antiviral)
Ρίζα γεντιανού (Gentian root)	—	—	+
Βότανο βερβένας (Vervain herb)	+	+	+
Άνθη κουφοξυλιάς (Elder flowers)	+	—	+
Βότανο λαπάθου (Common sorrel herb)	+	+	+
Άνθη πριμούλας (Primrose flowers)	+	+	+
Sinupret extract (BNO 1016)	+	+	+

1. Βλεννολυτική δράση (secretolytic effect)

• Αυξάνει τη συχνότητα παλμού των βλεφαρίδων του βλεννοκροσσωτού επιθηλίου [09:34].
• Προάγει την έκφραση του διαύλου CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) και την απελευθέρωση ιόντων χλωρίου (Cl⁻) [09:51].
• Τα ιόντα χλωρίου παρασύρουν παθητικά μόρια νερού, αυξάνοντας το ύψος του υγρού στρώματος της επιφάνειας των αεραγωγών (Airway Surface Liquid – ASL) [10:00].
• Αποτέλεσμα: Ενυδάτωση της βλέννης, ελάττωση του ιξώδους της και επιτάχυνση της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης (mucociliary clearance) από το σύνολο των ρινικών κοιλοτήτων και των παραρρίνιων κόλπων.

2. Αντιφλεγμονώδης δράση

• Προκαλεί δοσοεξαρτώμενη μείωση της προσταγλανδίνης Ε₂ (PGE₂) [10:16].
• Προκαλεί δοσοεξαρτώμενη μείωση της έκφρασης της κυκλοοξυγενάσης-2 (COX-2).
• Η αντιφλεγμονώδης δράση του εκχυλίσματος Sinupret (500 mg/kg) είναι συγκρίσιμη με εκείνη της ιβουπροφαίνης (100 mg/kg) [10:17].

3. Αντιιική δράση

Σε πειραματικές μελέτες in vitro (Glatthaar-Saalmüller et al., 2011), η χορήγηση εκχυλίσματος Sinupret έδειξε στατιστικά σημαντική αναστολή του πολλαπλασιασμού και μείωση του τίτλου των κυριότερων ιών που ευθύνονται για ρινοκολπίτιδες [10:31]:

• Αναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV): μείωση τίτλου κατά 86,10%
• Αδενοϊός (τύπος C): μείωση τίτλου κατά 71,40%
• Ρινοϊός (τύπος 14): μείωση τίτλου κατά 50,10%
• Ιός της γρίπης τύπου Α (H1N1): μείωση τίτλου κατά 45,70%

Θεραπευτικοί στόχοι στη ρινοκολπίτιδα

Οι στόχοι που επιτυγχάνονται συνοψίζονται στα εξής [11:11]:

1. Αποσυμφόρηση της ρινικής κοιλότητας.
2. Αντιμετώπιση της τοπικής φλεγμονής.
3. Επαναφορά της ακεραιότητας και της φυσιολογικής λειτουργίας του επιθηλίου.
4. Παροχέτευση της παγιδευμένης βλέννης από τη μύτη και τα ιγμόρεια.
5. Αποφυγή δευτερογενούς βακτηριακής επιμόλυνσης.

Σύγκριση θεραπευτικών επιλογών Στο βίντεο από 11:46

Το Sinupret συγκρίνεται με τις υπόλοιπες θεραπευτικές προσεγγίσεις καλύπτοντας το σύνολο των κλινικών αναγκών:

Θεραπευτική επιλογή	Αποσυμφόρηση	Αντιμετώπιση της φλεγμονής	Επαναφορά ρινικού επιθηλίου	Ρευστοποίηση της βλέννης	Παροχέτευση βλέννης από τα ιγμόρεια	Ασφάλεια (απουσία κινδύνου φαρμ. ρινίτιδας)
Τοπικά αποσυμφορητικά spray	++	—	—	—	—	Όχι (κίνδυνος)
Ρινικές πλύσεις	+	—	—	+	—	Ναι
Cold & Flu σκευάσματα	+	+	—	—	—	Ναι
Sinupret	+	+	+	+	+	Ναι

Κλινική τεκμηρίωση Στο βίντεο από 12:20

Δεδομένα σε ενήλικες

• Μελέτες ArhiSi-1 και ArhiSi-2: Τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες σε οξεία ρινοκολπίτιδα [12:21]. Έδειξαν στατιστικά σημαντική βελτίωση και των 5 βασικών συμπτωμάτων της οξείας ρινοκολπίτιδας (ρινική απόφραξη, πρόσθια ρινόρροια, οπισθορινική καταρροή, πονοκέφαλος, προσωπικός πόνος).
• Μείωση διάρκειας συμπτωμάτων: Το Sinupret extract (BNO 1016, 480 mg/ημέρα, n=294) μείωσε τη διάρκεια των συμπτωμάτων κατά 4 ημέρες ταχύτερα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (n=295, p < 0,0001) [12:32].
• Φαρμακοεπιδημιολογική μελέτη (Γερμανία): Σε ανάλυση 201.382 ασθενών, το BNO 1016 μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο επανασυνταγογράφησης αντιβιοτικών, τις ημέρες αναρρωτικής άδειας και τις επιπλέον ιατρικές επισκέψεις σε σύγκριση με άλλες θεραπείες [12:47].
• Η επίδραση αυτή είναι κρίσιμη για χώρες όπως η Ελλάδα, η οποία κατατάσσεται σταθερά στην πρώτη θέση στην κατανάλωση αντιβιοτικών στην Ευρωπαϊκή Ένωση [13:10].

Παιδιατρικές κλινικές μελέτες (παιδιά άνω των 2 ετών)

#### 1. Μελέτη σε οξεία ιογενή ρινοκολπίτιδα (acute viral rhinosinusitis) [13:23]

• Σχεδιασμός: Προοπτική, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 184 παιδιά ηλικίας 6–11 ετών.
• Διάρκεια: 10 ημέρες θεραπείας, με ιατρικές επισκέψεις στις ημέρες V0 (ημέρα 1), V1 (ημέρα 3), V2 (ημέρα 5) και V3 (ημέρα 10).
• Ομάδες:
  • Ομάδα μελέτης (n=96): Sinupret σιρόπι βάσει ηλικίας + παρακεταμόλη ή ρινικό spray εάν απαιτείτο.
  • Ομάδα ελέγχου (n=88): Ισότονο διάλυμα θαλασσινού νερού + παρακεταμόλη ή ρινικό spray εάν απαιτείτο.
• Αποτελέσματα: Στατιστικά σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων (ρινική συμφόρηση, ρινική έκκριση, οπισθορινική καταρροή) καταγράφηκε ήδη από την 5η ημέρα θεραπείας (V2) και διατηρήθηκε τη 10η ημέρα (V3, p < 0,05) [13:47].

#### 2. Μελέτη σε οξεία μετα-ιογενή ρινοκολπίτιδα (acute post-viral rhinosinusitis) [14:02]

• Σχεδιασμός: Προοπτική, τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη σε 120 παιδιά ηλικίας 6–11 ετών.
• Ομάδες:
  • Ομάδα μελέτης (n=61): Sinupret σιρόπι + πλύσεις με ισότονο θαλασσινό νερό.
  • Ομάδα ελέγχου (n=59): Μόνο πλύσεις με ισότονο θαλασσινό νερό.
• Αποτελέσματα: Σημαντική υπεροχή στην ύφεση της ρινικής έκκρισης και συμφόρησης μέσα σε 5 ημέρες. Τα παιδιά που έλαβαν Sinupret παρουσίασαν ταχύτερη υποχώρηση της ρινόρροιας.
• Χρήση αντιβιοτικών: Η προσθήκη του Sinupret μείωσε την ανάγκη χορήγησης αντιβιοτικού κατά 28,5% [14:29].

#### 3. Μελέτη στρατηγικής καθυστερημένης συνταγογράφησης (delayed antibiotic prescription) [14:44]

• Σχεδιασμός: Ανοικτή, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 292 παιδιά ηλικίας 6–11 ετών με οξεία ιογενή και μετα-ιογενή ρινοκολπίτιδα (Popovich & Beketova, 2018) [14:45].
• Ομάδες:
  • Ομάδα μελέτης (n=161): Sinupret σιρόπι + ρινικές πλύσεις με ισότονο διάλυμα 4 φορές/ημέρα + συμπτωματική αγωγή.
  • Ομάδα ελέγχου (n=131): Μόνο ρινικές πλύσεις με ισότονο διάλυμα 4 φορές/ημέρα + συμπτωματική αγωγή.
• Αποτελέσματα συνταγογράφησης αντιβιοτικών [15:10]:

Κατηγορία ρινοκολπίτιδας	Ομάδα Sinupret n (%)	Ομάδα ελέγχου n (%)	Διαφορά / Μείωση
Σύνολο οξείας ρινοκολπίτιδας (n=275)	7/157 (4,54%)	10/121 (8,26%)	Μείωση κατά 1,81 φορές
Ιογενής ρινοκολπίτιδα (n=168)	2/96 (2,08%)	4/72 (5,55%)	Σημαντική μείωση
Μετα-ιογενής ρινοκολπίτιδα (n=107)	5/58 (8,62%)	6/49 (12,24%)	Σημαντική μείωση

Παρότι το Sinupret δεν προσφέρει τη στιγμιαία αγγειοσυσπαστική δράση των χημικών αποσυμφορητικών από την πρώτη ώρα, η βελτίωση γίνεται σαφώς αντιληπτή από τους γονείς και τα παιδιά ήδη από το πρώτο προς δεύτερο 24ωρο, οδηγώντας σε σταθερή και διατηρούμενη αποκατάσταση [15:00].

Κατευθυντήριες οδηγίες EPOS 2020 Στο βίντεο από 15:28

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Ρινολογίας (European Rhinologic Society), στις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), συμπεριλαμβάνει το Sinupret:

• Στους ενήλικες, το Sinupret extract αναφέρεται ως αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για την οξεία ιογενή και μετα-ιογενή ρινοκολπίτιδα.
• Στα παιδιά, το Sinupret σιρόπι αναφέρεται ρητά ως θεραπευτική επιλογή (treatment option) για την αντιμετώπιση του κοινού κρυολογήματος και της οξείας ιογενούς ρινοκολπίτιδας [15:59].

Πρόκειται για το μοναδικό φυτικό φάρμακο που κατονομάζεται και υποστηρίζεται με αυτό το επίπεδο τεκμηρίωσης σε διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες.

Δοσολογικό σχήμα Sinupret ORO (σιρόπι) Στο βίντεο από 16:21

Το σιρόπι χορηγείται από το στόμα 3 φορές την ημέρα, με βάση την ηλικία του παιδιού:

Ηλικιακή ομάδα	Δοσολογία	Συχνότητα
Παιδιά 2–5 ετών	2,1 ml	3 φορές την ημέρα
Παιδιά 6–11 ετών	3,5 ml	3 φορές την ημέρα
Έφηβοι ≥12 ετών και Ενήλικες	7,0 ml	3 φορές την ημέρα

Ενδεικτική τιμή λιανικής: 11,90 € [16:21].