Κουλούρη Σ. – Παιδοκαρδιολόγος – Αίσθημα Παλμών στα Παιδιά, Πότε Χρειαζόμαστε Καρδιολόγο

Εισαγωγή και ορισμός του αισθήματος παλμών Στο βίντεο από 00:00

Το αίσθημα παλμών, κοινώς αναφερόμενο από τα παιδιά ή τους γονείς ως «φτερούγισμα» ή ως αίσθηση ότι η καρδιά «χτυπάει γρήγορα ή περίεργα», αποτελεί ένα από τα συχνότερα αίτια παραπομπής και προσέλευσης στο παιδοκαρδιολογικό ιατρείο.

Ως αίσθημα παλμών ορίζεται η υποκειμενική, συνήθως δυσάρεστη επίγνωση της λειτουργίας της καρδιάς. Υποδηλώνει μεταβολή στον καρδιακό παλμό, η οποία μπορεί να αφορά:

• την ταχύτητα (αυξημένη καρδιακή συχνότητα),
• τον ρυθμό (ακανόνιστος καρδιακός ρυθμός / αρρυθμία),
• την ένταση της καρδιακής συστολής (έντονος καρδιακός χτύπος).

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η καρδιακή λειτουργία δεν γίνεται αντιληπτή. Ο βασικός στόχος του κλινικού ιατρού στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας είναι να διαχωρίσει τα συνήθη, αθώα αίτια από τις σοβαρές και δυνητικά επικίνδυνες για τη ζωή καρδιογενείς διαταραχές.

Φλεβοκομβική ταχυκαρδία και αναπνευστική αρρυθμία Στο βίντεο από 01:30

Το συχνότερο και απολύτως καλόηθες αίτιο αισθήματος παλμών στην παιδική ηλικία είναι η φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Στην περίπτωση αυτή, το ηλεκτρικό ερέθισμα παράγεται κανονικά από το φυσιολογικό βηματοδοτικό κέντρο της καρδιάς (τον φλεβόκομβο) και άγεται μέσω των φυσιολογικών ηλεκτρικών οδών.

Αιτιολογία φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας

Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία μπορεί να οφείλεται σε:

1. Φυσιολογικά αίτια (αυξημένη αδρενεργική διέγερση του φλεβοκόμβου):
   • Σωματική άσκηση
   • Πυρετός
   • Έντονο κλάμα (στα βρέφη)
   • Άγχος και στρες
   • Οξύς πόνος
2. Παθολογικά αίτια:
   • Διαταραχή θυρεοειδικών ορμονών (υπερθυρεοειδισμός)
   • Φαιοχρωμοκύττωμα
   • Υπογλυκαιμία
   • Αναιμία
   • Αφυδάτωση
3. Φαρμακευτικές ουσίες και τοξίνες:
   • Εισπνεόμενοι β₂-διεγέρτες (χρησιμοποιούμενοι σε παροξύνσεις βρογχικού άσθματος)
   • Αλκοόλ
   • Κάπνισμα
   • Καφεΐνη
   • Παράνομες διεγερτικές ουσίες (κοκαΐνη, μεθαμφεταμίνη)
   • Ενεργειακά ποτά (energy drinks)

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στα ενεργειακά ποτά, τα οποία καταναλώνονται ευρέως από εφήβους. Πέραν της υψηλής συγκέντρωσης καφεΐνης, περιέχουν σύμπλοκα διεγερτικών ουσιών (ταυρίνη, γκουαρανά κ.ά.) που δρουν συνεργικά, προκαλώντας έντονη φλεβοκομβική ταχυκαρδία ή πυροδοτώντας άλλες αρρυθμίες.

Αναπνευστική αρρυθμία

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), η αναπνευστική αρρυθμία χαρακτηρίζεται από σταθερή παρουσία επάρματος P πριν από κάθε σύμπλεγμα QRS (φλεβοκομβικός ρυθμός), ωστόσο το διάστημα P-P μεταβάλλεται κυκλικά: επιταχύνεται κατά την εισπνοή και επιβραδύνεται κατά την εκπνοή. Πρόκειται για φυσιολογική διακύμανση του καρδιακού ρυθμού λόγω μεταβολών του πνευμονογαστρικού τόνου. Είναι εξαιρετικά συχνή στα παιδιά, απόλυτα καλοήθης, δεν απαιτεί εργαστηριακό επανέλεγχο ή φαρμακευτική παρέμβαση και χρήζει μόνο διαβεβαίωσης και καθησύχασης των γονέων. Αν και συνήθως αναγνωρίζεται ακροαστικά, σε περιπτώσεις όπου τα παιδιά κρατούν την αναπνοή τους μπορεί να απαιτηθεί ΗΚΓ για επιβεβαίωση.

Νευροκαρδιογενής αρρυθμία και ακατάλληλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία Στο βίντεο από 04:00

Υπάρχουν καταστάσεις νευροφυτικής απορρύθμισης που εκδηλώνονται με ταχυκαρδία:

Νευροκαρδιογενής αρρυθμία

Κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης επικρατεί υψηλός αδρενεργικός τόνος. Με την απότομη διακοπή της κόπωσης, ο οργανισμός μπορεί να εκλύσει αυτόματα μια ισχυρή βαγοτονική αντίδραση. Χαρακτηριστικά, το παιδί αισθάνεται δυσφορία ή έντονο αίσθημα παλμών αμέσως μόλις σταματήσει την άσκηση (πριν από τη φάση πλήρους αποκατάστασης / recovery). Το σύμπτωμα υποχωρεί ταχέως αυτόματα.

Ακατάλληλη φλεβοκομβική ταχυκαρδία (Inappropriate Sinus Tachycardia – IST)

Χαρακτηρίζεται από δυσανάλογα υψηλή καρδιακή συχνότητα φλεβοκομβικής προέλευσης σε κατάσταση πλήρους ηρεμίας ή με ελάχιστη σωματική προσπάθεια, χωρίς να ανευρίσκεται υποκείμενη παθολογική αιτία (π.χ. αναιμία, θυρεοτοξίκωση). Θεωρείται καλοήθης οντότητα και δεν απαιτεί επιθετική θεραπεία.

Πρόωρες κολπικές και κοιλιακές συστολές Στο βίντεο από 04:45

Σε αντίθεση με τη φλεβοκομβική ταχυκαρδία, οι πρόωρες συστολές (έκτακτες) προέρχονται από έκτοπα κέντρα εκτός του φλεβοκόμβου, είτε στους κόλπους είτε στις κοιλίες.

Μηχανισμός συμπτωμάτων

Η έκτακτη συστολή εμφανίζεται νωρίτερα από τον αναμενόμενο φλεβοκομβικό παλμό και ακολουθείται από μια αντισταθμιστική παύλα (μικρό κενό). Κατά τη διάρκεια της παύλας αυτής, η κοιλία πληρούται με μεγαλύτερο όγκο αίματος. Συνεπώς, ο επόμενος φυσιολογικός χτύπος εξωθεί αυξημένο όγκο παλμού, προκαλώντας μια ιδιαίτερα ισχυρή συστολή. Αυτό το έντονο χτύπημα (και όχι η ίδια η έκτακτη συστολή) γίνεται αντιληπτό από το παιδί ως «φτερούγισμα» ή ως αίσθημα στιγμιαίας παύσης και επανέναρξης της καρδιάς.

Πρόωρες κολπικές συστολές (Premature Atrial Contractions – PACs)

• Οι μεμονωμένες έκτακτες κολπικές συστολές είναι συνήθως καλοήθεις στα παιδιά.
• Δεν σηματοδοτούν υποκείμενη καρδιαγγειακή νόσο.
• Υποχωρούν αυτόματα τις περισσότερες φορές χωρίς φαρμακευτική αγωγή.
• Δεν επιβάλλουν κανέναν περιορισμό στη σωματική δραστηριότητα.
• Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, αν και αποτελεί συχνό αίτιο εκτάκτων συστολών στον ενήλικο γυναικείο πληθυσμό, στον παιδιατρικό πληθυσμό σπάνια σχετίζεται με πρόωρες συστολές.

Πρόωρες κοιλιακές συστολές (Premature Ventricular Contractions – PVCs)

Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές απαιτούν μεγαλύτερη προσοχή, καθώς σε σπάνιες περιπτώσεις αποτελούν πρώιμη εκδήλωση μυοκαρδιοπάθειας, μυοκαρδίτιδας ή καναλοπάθειας.

Χαρακτηριστικό	Καλοήθεις PVCs	Ύποπτες / Παθολογικές PVCs
Ποσοστό στο 24ωρο Holter	<10% του συνόλου των παλμών	≥10% του συνόλου των παλμών
Μορφολογία	Μονόμορφες	Πολύμορφες
Κατανομή	Μονήρεις	Διδυμίες, τριδυμίες, ριπές (couplets, triplets)
Συμπεριφορά στην κόπωση	Καταστέλλονται (εξαφανίζονται)	Επιδεινώνονται / πληθαίνουν
Περιορισμός άσκησης	Κανένας περιορισμός	Απαιτείται αποχή και διερεύνηση
Φαρμακευτική αγωγή	Καμία ένδειξη	Εξατομικευμένη αντιμετώπιση

Η συμπεριφορά των PVCs στην άσκηση είναι καθοριστική: οι καλοήθεις έκτακτες καταστέλλονται στις υψηλότερες καρδιακές συχνότητες λόγω υπερίσχυσης του φλεβοκόμβου, ενώ εκείνες που επιμένουν ή αυξάνονται υποδηλώνουν ισχαιμία, μυοκαρδιακή βλάβη ή ηλεκτρική αστάθεια.

Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία και σύνδρομο Wolff-Parkinson-White Στο βίντεο από 08:04

Η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (Supraventricular Tachycardia – SVT) αποτελεί την πιο συχνή παθολογική ταχυαρρυθμία στα παιδιά, με επίπτωση περίπου 1 ανά 1.000.

Μηχανισμός

Προκαλείται συνήθως από κύκλωμα επανεισόδου (reentry circuit). Υπάρχει ένα επιπλέον παράπλευρο δεμάτιο (μυϊκή γέφυρα) που συνδέει ηλεκτρικά τους κόλπους με τις κοιλίες, παρακάμπτοντας ή εμπλέκοντας τον κολποκοιλιακό (AV) κόμβο:

• Ταχυκαρδία επανεισόδου μέσω κολποκοιλιακού παραπληρωματικού δεματίου (Atrioventricular Reentrant Tachycardia – AVRT).
• Ταχυκαρδία επανεισόδου του κολποκοιλιακού κόμβου (Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia – AVNRT).

Το ηλεκτρικό ερέθισμα κινείται κυκλικά, δημιουργώντας εξαιρετικά υψηλές συχνότητες:

• Στα παιδιά: >200 παλμοί/λεπτό.
• Στα νεογνά και μικρά βρέφη: συχνά φτάνει τους 230–240 παλμούς/λεπτό.

Κλινικά χαρακτηριστικά της SVT

1. Αιφνίδια έναρξη και αιφνίδιος τερματισμός: Η ταχυκαρδία ξεκινά απότομα («σαν διακόπτης on/off») και διακόπτεται εξίσου απότομα, σε αντίθεση με τη φλεβοκομβική ταχυκαρδία που εμφανίζει βαθμιαία επιτάχυνση και επιβράδυνση.
2. Συμπτώματα ανά ηλικία:
   • Μεγαλύτερα παιδιά: αιφνίδιο έντονο αίσθημα παλμών, αδυναμία, ζάλη, προλιποθυμία, θωρακικό άλγος, δύσπνοια.
   • Νεογνά και βρέφη (μη λεκτικά): άρνηση λήψης τροφής, ανησυχία, ευερεθιστότητα, λήθαργος, ωχρότητα, εφίδρωση, εικόνα που μπορεί να προσομοιάζει με σηψαιμία.
3. Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Ταχυκαρδία με στενά συμπλέγματα QRS (εκτός σπάνιας συνυπάρχουσας εκτροπής αγωγής), σταθερό ρυθμό και απουσία διακριτών φυσιολογικών επαρμάτων P (ή έπαρμα P ενσωματωμένο στο σύμπλεγμα QRS / κύμα Τ).

Σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW)

Η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 3:1.000. Οφείλεται στην παρουσία παραπληρωματικού δεματίου (bundle of Kent) που προκαλεί προδιέγερση των κοιλιών.

Στο ΗΚΓ ηρεμίας (σε φλεβοκομβικό ρυθμό) παρατηρείται η κλασική τριάδα:

1. Βραχύ διάστημα PR.
2. Κύμα δέλτα (αμβλεία έναρξη του συμπλέγματος QRS).
3. Ευρύ σύμπλεγμα QRS.

Κίνδυνος: Πέραν των παροξυσμών SVT (AVRT), ασθενείς με WPW διατρέχουν μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου. Εάν αναπτυχθεί κολπικός πτερυγισμός ή κολπική μαρμαρυγή, τα ερεθίσματα μπορούν να αγαχθούν ταχύτατα και ανεξέλεγκτα μέσω του δεματίου στις κοιλίες (παρακάμπτοντας το φυσιολογικό φίλτρο του AV κόμβου), οδηγώντας σε κοιλιακή μαρμαρυγή (Ventricular Fibrillation – VF). Για τον λόγο αυτό, ακόμη και ασυμπτωματικά παιδιά με ηλεκτροκαρδιογραφικό πρότυπο WPW παραπέμπονται για παιδοκαρδιολογική εκτίμηση.

Θεραπευτική αντιμετώπιση υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας Στο βίντεο από 14:02

Η διαχείριση της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας διακρίνεται στην οξεία φάση και στη μακροπρόθεσμη στρατηγική.

Αντιμετώπιση οξέος επεισοδίου

1. Εκτίμηση αιμοδυναμικής σταθερότητας:
   • Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής (υπόταση, shock, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης): Άμεση συγχρονισμένη ηλεκτρική καρδιοανάταξη (synchronized cardioversion).
   • Αιμοδυναμικά σταθερός ασθενής:
   • Βήμα 1: Βαγοτονικές δοκιμασίες (vagal maneuvers), π.χ. παγοκύστη στο πρόσωπο (ice pack) σε βρέφη (χωρίς απόφραξη αεραγωγού) ή δοκιμασία Valsalva σε μεγαλύτερα παιδιά.
   • Βήμα 2: Φαρμακευτική αγωγή: Ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης (adenosine) ως ταχεία ώση (rapid bolus) με ταυτόχρονη έκπλυση φυσιολογικού ορού.

Μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση και πρόγνωση

• Νεογνά και βρέφη: Η πρόγνωση είναι άριστη. Στο 60–90% των περιπτώσεων που πρωτοεμφανίζονται στη νεογνική ή βρεφική ηλικία, η SVT υποχωρεί οριστικά εντός του πρώτου έτους ζωής καθώς αλλάζουν οι ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες των ιστών. Χορηγείται προληπτική αντιαρρυθμική αγωγή (συνήθως β-αναστολέας, π.χ. προπρανολόλη) για τους πρώτους 6–8 μήνες ζωής και στη συνέχεια διακόπτεται υπό παρακολούθηση.
• Μεγαλύτερα παιδιά και έφηβοι: Η οριστική θεραπεία εκλογής είναι η διακαθετηριακή κατάλυση με ραδιοσυχνότητες (Radiofrequency [RF] ablation).
  • Ποσοστό επιτυχίας: >91%.
  • Ποσοστό επιπλοκών: <3%.
  • Κίνδυνος πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού (ανάγκη βηματοδότη): <1%.
  • Διενεργείται συνήθως σε παιδιά με σωματικό βάρος >15 kg.
  • Τρία χρόνια μετά την κατάλυση, το 70–80% των ασθενών παραμένει ελεύθερο συμπτωμάτων.

Κοιλιακή ταχυκαρδία και σύνδρομα μακρού QT Στο βίντεο από 15:28

Οι κοιλιακές αρρυθμίες είναι σπανιότερες αλλά δυνητικά θανατηφόρες.

Κοιλιακή ταχυκαρδία (Ventricular Tachycardia – VT)

Κατά κανόνα, η κοιλιακή ταχυκαρδία δεν συμβαίνει σε παιδιά με δομικά και ηλεκτρικά υγιή καρδιά. Εξαίρεση αποτελεί η καλοήθης ιδιοκοιλιακή ταχυκαρδία από τον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας (RVOT VT), η οποία εμφανίζει χαμηλή συχνότητα (60–100 bpm) και άριστη πρόγνωση.

Σοβαρές μορφές VT παρατηρούνται σε:

• Παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες (προεγχειρητικά ή μετά από διορθωτικές επεμβάσεις, π.χ. τετραλογία Fallot, επέμβαση Fontan).
• Μυοκαρδίτιδα ή μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια – HCM, αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια δεξιάς κοιλίας – ARVC).
• Καναλοπάθειες, όπως η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia – CPVT):
  • Εκλύεται χαρακτηριστικά από άσκηση ή έντονο συναισθηματικό στρες.
  • Εμφανίζει εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο εκφυλισμού σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο θάνατο.
  • Στο 30% των περιπτώσεων υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου σε νεαρή ηλικία.

Σύνδρομο μακρού QT (Long QT Syndrome – LQTS)

Πρόκειται για γενετική διαταραχή των διαύλων ιόντων (κυρίως καλίου και νατρίου), η οποία οδηγεί σε καθυστέρηση της φάσης επαναπόλωσης των κοιλιών.

Βασικά χαρακτηριστικά:

• Μπορεί να εκδηλωθεί από τη νεογνική ηλικία με ανεξήγητη βραδυκαρδία ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό 2ου βαθμού (2:1).
• Μπορεί να συνδέεται με συγγενή νευροαισθητήρια κώφωση (σύνδρομο Jervell and Lange-Nielsen).
• Εκλυτικοί παράγοντες αρρυθμιογένεσης: σωματικό ή ψυχολογικό στρες, κολύμβηση (χαρακτηριστικό του LQT1), δυνατοί αιφνίδιοι ήχοι όπως ξυπνητήρι (LQT2).
• Στο ΗΚΓ παρατηρείται παράταση του διορθωμένου διαστήματος QT (QTc >460 ms για αγόρια, >470 ms για κορίτσια, >500 ms υψηλού κινδύνου).
• Εμπειρικός οπτικός κανόνας: αν το κύμα Τ ολοκληρώνεται πέραν του μέσου του διαστήματος R-R (50%), το QT είναι παθολογικά παρατεταμένο.
• Απαιτείται λεπτομερές ιστορικό για λήψη φαρμάκων που παρατείνουν το QT (αντιβιοτικά, αντιαλλεργικά, ψυχοτρόπα).

Διαγνωστική προσέγγιση: ιστορικό, κλινική εξέταση και εργαστηριακός έλεγχος Στο βίντεο από 18:02

Η αξιολόγηση του παιδιού με αίσθημα παλμών βασίζεται κατά κύριο λόγο στο ιστορικό και στη φυσική εξέταση, ενώ οι εργαστηριακές εξετάσεις πρέπει να ζητούνται στοχευμένα.

Λήψη ιστορικού

Το ιστορικό αποτελεί το σημαντικότερο διαγνωστικό εργαλείο:

1. Συνθήκες έναρξης: Τι έκανε το παιδί όταν εμφανίστηκε το επεισόδιο; Ήταν καθιστό στην τάξη (συνήθως ψυχογενές ή SVT) ή συνέβη στην κορύφωση της άσκησης (ύποπτο για μυοκαρδιοπάθεια, LQTS, CPVT);
2. Τρόπος έναρξης και τερματισμού: Ξεκίνησε απότομα και σταμάτησε απότομα (παροξυσμική SVT) ή βαθμιαία (φλεβοκομβική ταχυκαρδία);
3. Διάρκεια επεισοδίου: Δευτερόλεπτα, λεπτά ή ώρες;
4. Συνοδά συμπτώματα: Υπήρξε ωχρότητα, κυάνωση, έντονη εφίδρωση, ζάλη, θωρακικό άλγος ή λιποθυμία (συγκοπή);
5. Μέτρηση σφύξεων: Ήταν οι σφύξεις μετρήσιμες ή αδύνατο να καταμετρηθούν; Σε φλεβοκομβική ταχυκαρδία οι σφύξεις συνήθως καταμετρώνται, ενώ σε SVT (>200 bpm) είναι πρακτικά αδύνατη η ψηλάφηση/μέτρησή τους με το χέρι.
6. Οικογενειακό ιστορικό: Ιστορικό αιφνίδιου θανάτου σε ηλικία <40 ετών, ανεξήγητων πνιγμών, μονοπρόσωπων τροχαίων ατυχημάτων, μυοκαρδιοπαθειών, συγγενούς κώφωσης ή τοποθέτησης βηματοδότη/απινιδωτή σε νεαρή ηλικία.

Κλινική εξέταση

Συνήθως η κλινική εξέταση είναι απόλυτα φυσιολογική τη στιγμή της επίσκεψης. Ωστόσο, αναζητούνται:

• Σημεία παχυσαρκίας και έλλειψης φυσικής κατάστασης.
• Αρτηριακή πίεση (υπέρταση).
• Ψηλάφηση μηριαίων σφύξεων (έλεγχος για στένωση ισθμού αορτής).
• Καρδιακά φυσήματα (ένδειξη δομικής καρδιοπάθειας, π.χ. μεσοκολπική επικοινωνία, αορτική στένωση, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια).
• Ουλές θωρακοτομής: Πολλές σύγχρονες παιδοκαρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν γίνονται με μέση στερνοτομή αλλά πλαγίως ή θωρακοσκοπικά (π.χ. υπομαζική τομή γύρω από τη θηλαία άλω), οι οποίες μπορεί να διαλάθουν αν δεν εξεταστεί προσεκτικά ο θώρακας.

Εργαστηριακός έλεγχος

1. Ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών: Απαραίτητο σε κάθε παιδί με αίσθημα παλμών. Ελέγχεται ο βασικός ρυθμός, το διάστημα PR (βραχύ σε WPW), η παρουσία κύματος δέλτα, το εύρος QRS, το διάστημα QTc και τυχόν υπερτροφία κοιλιών.
2. Βασικές αιματολογικές εξετάσεις: Γενική αίματος (αναιμία), ηλεκτρολύτες (K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺), θυρεοειδικές ορμόνες (TSH, FT4).
3. Holter ρυθμού 24ώρου:
   • Δεν απαιτείται σε κάθε παιδί. Αν τα επεισόδια συμβαίνουν αραιά (π.χ. μία φορά τον μήνα), το 24ωρο Holter έχει εξαιρετικά χαμηλή διαγνωστική απόδοση.
   • Ενδείκνυται όταν τα επεισόδια είναι καθημερινά ή σχεδόν καθημερινά.
   • Μπορεί να τοποθετηθεί για καθησυχασμό των γονέων, αποδεικνύοντας ότι σε καταγεγραμμένο σύμπτωμα ο ρυθμός ήταν φλεβοκομβικός.
   • Το Holter πρέπει να τοποθετείται ενώ το παιδί ακολουθεί τη συνήθη καθημερινότητά του στο σπίτι και στο σχολείο, και όχι κατά τη διάρκεια νοσηλείας ή απόλυτης ανάπαυσης.
4. Συσκευές καταγραφής συμβαμάτων (Event recorders / Smartwatches / Οξύμετρα): Η εκπαίδευση των γονέων να μετρούν σφύξεις με οξύμετρο κατά τη διάρκεια του συμπτώματος ή η χρήση φορητών καταγραφέων είναι συχνά πιο αποτελεσματική από το Holter.

Αλγόριθμος διερεύνησης και ενδείξεις παραπομπής Στο βίντεο από 21:16

Η συστηματική προσέγγιση συνοψίζεται στα εξής βήματα:

1. Αρχική αξιολόγηση: Λεπτομερές ιστορικό, φυσική εξέταση, ΗΚΓ 12 απαγωγών.
2. Εκτίμηση υποκείμενου αιτίου:
   • Εάν υπάρχει υποψία φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας ή νευροκαρδιογενούς αιτίου: διερεύνηση για πυρετό, αναιμία, θυρεοειδοπάθεια, επίδραση φαρμάκων ή ουσιών (καφεΐνη, energy drinks), άγχος. Αντιμετώπιση του υποκείμενου εκλυτικού παράγοντα.
   • Εάν το ΗΚΓ είναι φυσιολογικό και τα επεισόδια δεν συνδέονται με άσκηση ή συγκοπή: καθησύχαση, τήρηση ημερολογίου συμπτωμάτων, μέτρηση σφύξεων με οξύμετρο.
3. Ενδείξεις παραπομπής σε παιδοκαρδιολόγο (Red Flags):
   • Αίσθημα παλμών που εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης.
   • Συνοδό επεισόδιο συγκοπής ή προλιποθυμίας, ιδιαίτερα μέσα στο νερό (κολύμβηση).
   • Συνοδό θωρακικό άλγος ή δύσπνοια στην κόπωση.
   • Θετικό οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου ανεξήγητου θανάτου σε νεαρή ηλικία, καναλοπαθειών ή μυοκαρδιοπάθειας.
   • Μη φυσιολογική κλινική εξέταση (παθολογικό φύσημα, υπέρταση, απόντες μηριαίες σφύξεις).
   • Παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα (προδιέγερση WPW, παράταση QTc, έκτοποι ρυθμοί, υπερτροφία).
   • Επεισόδια ταχυκαρδίας με αιφνίδια έναρξη/λήξη και μη μετρήσιμη σφυγμική συχνότητα.

Συμπεράσματα και ενδείξεις παραπομπής στον παιδοκαρδιολόγο Στο βίντεο από 24:45

Το αίσθημα παλμών αποτελεί ένα εξαιρετικά συχνό σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων η αιτιολογία είναι καλοήθης, ωστόσο η παρουσία του προκαλεί έντονο άγχος τόσο στο ίδιο το παιδί όσο και στους γονείς του.

Κομβικό ρόλο για τον παιδίατρο διαδραματίζει η διαφορική διάγνωση μεταξύ των καρδιογενών και των μη καρδιογενών αιτίων. Για τον αρχικό αδρό διαγνωστικό έλεγχο συνήθως επαρκούν:

• Το λεπτομερές ιστορικό (ατομικό, οικογενειακό και χαρακτηριστικά των επεισοδίων).
• Η προσεκτική κλινική εξέταση.
• Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) ηρεμίας 12 απαγωγών.

Ενδείξεις παραπομπής (Red flags)

Περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος και παραπομπή στον παιδοκαρδιολόγο απαιτούνται όταν το αίσθημα παλμών συνδυάζεται με:

• Μη φυσιολογική κλινική εξέταση (π.χ. παθολογικό φύσημα, εξασθενημένες μηριαίες σφύξεις, υπέρταση).
• Παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα (π.χ. κύμα δέλτα, παράταση του διαστήματος QTc, αρρυθμίες).
• Εμφάνιση κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης ή αμέσως μετά από αυτήν.
• Συνοδά συμπτώματα, όπως θωρακικό άλγος, ζάλη, προλιποθυμικό ή συγκοπτικό επεισόδιο.
• Ανησυχητικό οικογενειακό ιστορικό (αιφνίδιος θάνατος σε νεαρή ηλικία, κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες ή αρρυθμιογόνα σύνδρομα).

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στο γεγονός ότι σε ποσοστό 30% έως 40% των νεαρών αθλητών που υπέστησαν συγκοπτικό επεισόδιο κατά την άσκηση και στους οποίους αναγνωρίστηκε υποκείμενη οργανική καρδιοπάθεια (όπως υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ή συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών), προϋπήρχαν προειδοποιητικά συμπτώματα (αίσθημα παλμών, πόνος στο στήθος). Τα συμπτώματα αυτά είτε υποεκτιμήθηκαν από το ιατρικό και οικογενειακό περιβάλλον ως νευρομυϊκής ή λειτουργικής αιτιολογίας, είτε αποκρύφτηκαν σκόπιμα από τους ίδιους τους εφήβους υπό τον φόβο του αποκλεισμού από τις αθλητικές δραστηριότητες.

Ανάλυση κλινικών περιστατικών Στο βίντεο από 26:18

Περιστατικό 1: συγκοπή στο νερό και υποψία συνδρόμου μακρού QT

• Ιστορικό: Κορίτσι ηλικίας 12 ετών με ιστορικό αισθήματος παλμών, το οποίο εμφάνισε λιποθυμικό επεισόδιο την ώρα που κολυμπούσε στη θάλασσα και ανασύρθηκε από τον αδελφό της.
• Κλινική εικόνα: Συνήλθε ταχέως, με αποκατάσταση φυσιολογικής περιφερικής κυκλοφορίας, φυσιολογική κλινική εξέταση και καρδιακή συχνότητα 70–80 σφύξεις/λεπτό.
• Οικογενειακό ιστορικό: Θετικό για αιφνίδιο θάνατο σε συγγενή νεαρής ηλικίας.
• Διαχείριση: Επιβάλλεται άμεση παραπομπή σε παιδοκαρδιολόγο. Η εκδήλωση συγκοπής εντός ύδατος (λόγω της αιφνίδιας έκθεσης στο ψυχρό νερό, της κολύμβησης και της έντονης αδρενεργικής διέγερσης) σε συνδυασμό με το θετικό οικογενειακό ιστορικό θέτει ισχυρή υποψία για σύνδρομο μακρού QT (Long QT Syndrome – LQTS), ιδιαίτερα του υποτύπου 1 (LQT1).

Περιστατικό 2: λειτουργικό αίσθημα παλμών στο σχολικό περιβάλλον

• Ιστορικό: Κορίτσι ηλικίας 14 ετών παραπονείται για ταχυκαρδία που συνοδεύεται από ζάλη και επιγαστρικό άλγος.
• Χαρακτηριστικά: Τα συμπτώματα εκδηλώνονται τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα αποκλειστικά ενόσω βρίσκεται καθιστή στο σχολικό θρανίο, και ποτέ κατά τη διάρκεια της άθλησης.
• Οικογενειακό ιστορικό: Ελεύθερο.
• Κλινική εξέταση: Φυσιολογική ακρόαση, εφίδρωση στις παλάμες και καρδιακή συχνότητα 95 σφύξεις/λεπτό στο ιατρείο λόγω άγχους (σε μία αθλήτρια αναμένεται συχνότητα ηρεμίας 70–80 σφύξεις/λεπτό).
• Διαχείριση: Δεν πρόκειται για επείγουσα καρδιολογική κατάσταση και δεν απαιτείται άμεση παραπομπή. Η συμπτωματολογία είναι λειτουργική/ψυχογενής και συνδέεται με σχολικό άγχος.

Περιστατικό 3: προλιποθυμικά επεισόδια σε έφηβο αθλητή λόγω αφυδάτωσης

• Ιστορικό: Έφηβος ηλικίας 16 ετών, δρομέας μεγάλων αποστάσεων, με πολλαπλά προλιποθυμικά επεισόδια κατά την προπόνηση. Οι συναθλητές του τον συγκρατούσαν πριν πέσει στο έδαφος, αναπαυόταν για λίγα λεπτά και κατόπιν συνέχιζε κανονικά τη δραστηριότητά του.
• Έλεγχος: Οικογενειακό ιστορικό αρνητικό, κλινική εξέταση φυσιολογική, ΗΚΓ ηρεμίας φυσιολογικό.
• Διαχείριση: Τα επεισόδια αποδίδονται σε ανεπαρκή ενυδάτωση και σίτιση (αφυδάτωση). Συστήνεται κατανάλωση επαρκούς πρωινού γεύματος και άφθονη πρόσληψη υγρών πριν και κατά τη διάρκεια της έντονης άσκησης.