Τσαπάκη Ε. – Παιδοκαρδιολόγος – Άτυπο Θωρακικό Άλγος

Εισαγωγή και επιδημιολογία του θωρακικού άλγους στην παιδική ηλικία Στο βίντεο από 00:00

Το θωρακικό άλγος αποτελεί ένα εξαιρετικά συχνό σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη, το οποίο προκαλεί έντονη ανησυχία στους γονείς, καθώς συνδέεται άμεσα στη συνείδηση του κοινού με σοβαρά καρδιολογικά συμβάματα. Στην παιδική ηλικία, ωστόσο, το θωρακικό άλγος παρουσιάζει εντελώς διαφορετικό αιτιολογικό προφίλ σε σύγκριση με τους ενήλικες:

• Κατανέμεται περίπου εξίσου στα δύο φύλα (αγόρια και κορίτσια).
• Εμφανίζει μέγιστη συχνότητα εμφάνισης (κορύφωση) στις ηλικίες 10–15 ετών (προεφηβεία και εφηβεία).
• Αποτελεί το 3ο συχνότερο αίτιο πόνου για προσέλευση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ).
• Αποτελεί το 2ο συχνότερο αίτιο παραπομπής σε παιδοκαρδιολόγο από την πρωτοβάθμια φροντίδα, αμέσως μετά το καρδιακό φύσημα.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων (ποσοστό 95–98%), το θωρακικό άλγος στα παιδιά είναι μη καρδιογενούς αιτιολογίας. Η κατανομή των αιτίων στη βιβλιογραφία διαμορφώνεται ως εξής:

Αιτιολογική κατηγορία	Ποσοστό επίπτωσης
Ιδιοπαθές άλγος	12–61%
Μυοσκελετικές παθήσεις	7–69%
Παθήσεις αναπνευστικού συστήματος	13–24%
Παθήσεις γαστρεντερικού συστήματος	3–7%
Ψυχογενή νοσήματα	5–9%
Καρδιαγγειακές παθήσεις	2–5%
Αιματολογικά / ογκολογικά νοσήματα	Σπάνια
Νευρολογικά νοσήματα	Σπάνια

Η παρουσίαση του παιδιού στο ιατρείο ή στα ΤΕΠ είναι συχνά παραπλανητική. Συνήθως, μέχρι να εξεταστεί από τον παιδίατρο, το οξύ επεισόδιο έχει παρέλθει και το παιδί εμφανίζεται ήρεμο, απύρετο και ευδιάθετο, χωρίς να είναι σε θέση να ανακαλέσει με ακρίβεια τα συμβάντα. Σπανίως το παιδί προσέρχεται κρατώντας το στήθος του κατά τη διάρκεια ενεργού πόνου. Επιπρόσθετα, πολλές φορές κατά το συμβάν δεν παρίσταται ενήλικας που να μπορεί να δώσει αξιόπιστες πληροφορίες.

—

Ορισμός και χαρακτηριστικά του άτυπου θωρακικού άλγους Στο βίντεο από 02:42

Ο όρος «άτυπο θωρακικό άλγος» δεν αποτελεί διάγνωση. Πρόκειται για έναν καθαρά περιγραφικό όρο που χρησιμοποιείται για να αποδώσει τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του πόνου. Αναφέρεται σε θωρακικό πόνο ο οποίος δεν παρουσιάζει τα τυπικά χαρακτηριστικά άλγους σπλαχνικής προέλευσης (καρδιακής, αναπνευστικής ή πεπτικής αιτιολογίας) και αφορά κυρίως σωματικό ή νευροπαθητικό πόνο του θωρακικού τοιχώματος.

Κλινικά χαρακτηριστικά άτυπου θωρακικού άλγους:

• Δεν συσχετίζεται με τη σωματική άσκηση.
• Δεν συσχετίζεται με την έγερση.
• Δεν υφίεται με την ανάπαυση.
• Δεν αναπαράγεται με την ψηλάφηση ή την άσκηση πίεσης στο θωρακικό τοίχωμα (γεγονός που το διαφοροποιεί από την κλασική μυοσκελετική πλευροχονδρίτιδα).
• Χαρακτηρίζεται από ασαφή εντόπιση ή ασαφή αντανάκλαση.
• Ποιότητα: Συνήθως οξύς, απότομος, ενίοτε με καυστικό χαρακτήρα.
• Χρονικό πρότυπο: Μπορεί να είναι παροδικός (διάρκειας λίγων δευτερολέπτων) ή συνεχής/μόνιμος, με συχνές υποτροπές, ιδίως στους εφήβους.

Αιτιολογία άτυπου θωρακικού άλγους:

1. Ιδιοπαθές άλγος (12–61%): Χωρίς υποκείμενο οργανικό υπόστρωμα.
2. Μυοσκελετικές και δερματικές παθήσεις (7–69%): Μυϊκές θλάσεις, σύνδρομο προκαρδίου κεντήματος (precordial catch syndrome).
3. Τραύμα θωρακικού τοιχώματος.
4. Πλευροχονδρίτιδα (σύνδρομο Tietze).
5. Έρπης ζωστήρας (πριν ή μετά την εμφάνιση του φυσαλιδώδους εξανθήματος κατά μήκος μεσοπλεύριου νεύρου).
6. Ψυχογενή νοσήματα (5–9%): Κρίσεις πανικού, γενικευμένο άγχος, ψυχοσωματικές εκδηλώσεις, νευρογενής ανορεξία.
7. Σπανιότερα αίτια:
   • Πνευμονικός/πλευριτικός πόνος, αυτόματο πνευμομεσοθωράκιο (spontaneous pneumomediastinum).
   • Ρευματολογικά νοσήματα (π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος).

Παρότι χαρακτηρίζεται «άτυπο», στην παιδιατρική πράξη χρήζει πλήρους και ενδελεχούς διερεύνησης όπως ακριβώς και το τυπικό θωρακικό άλγος, διότι τα παιδιά συχνά αδυνατούν να εκφράσουν επακριβώς τα συμπτώματά τους, με αποτέλεσμα σοβαρές παθήσεις να υποκρύπτονται πίσω από άτυπη κλινική περιγραφή.

—

Κλινική προσέγγιση: ιστορικό και χαρακτηριστικά του πόνου Στο βίντεο από 04:07

Η διαγνωστική προσέγγιση βασίζεται στην κλασική κλινική μεθοδολογία: λήψη λεπτομερούς ιστορικού, φυσική εξέταση, στοχευμένες εργαστηριακές εξετάσεις, διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση.

Βασικά χαρακτηριστικά του πόνου προς διερεύνηση:

• Ποιότητα: Οξύς, διαξιφιστικός, βύθιος, καυστικός ή νυγμώδης (σουβλιά).
• Εντόπιση: Εντοπισμένος (το παιδί δείχνει με ένα δάκτυλο) ή διάχυτος.
• Αντανάκλαση: Στον τράχηλο, στη γνάθο, στους ώμους, στα άνω άκρα, στα δάκτυλα ή στη μεσοπλάτια χώρα.
• Διάρκεια: Σταδιακή αύξηση της έντασης διάρκειας 2–5 λεπτών μετά από άσκηση (ύποπτο ισχαιμίας), μέγιστη ένταση εξ αρχής για λίγα δευτερόλεπτα (υπέρ καλοήθους αιτιολογίας), ή διάρκεια πολλών ωρών έως ημερών.
• Εκλυτικοί / ανακουφιστικοί παράγοντες: Συσχέτιση με άσκηση, έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον, λήψη γεύματος, αλλαγή θέσης του σώματος.
• Συνοδά συμπτώματα: Δύσπνοια, ναυτία, έμετος, εφίδρωση, ψυχρό και υγρό δέρμα, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, αρρυθμία, ζάλη, λιποθυμία, συγκοπή, δυσπεψία, κοιλιακή δυσφορία.

Αντιστοίχιση της περιγραφής του παιδιού με τον ιατρικό όρο:

Τα παιδιά δεν διαθέτουν το ιατρικό λεξιλόγιο για να περιγράψουν τον πόνο. Ο παιδίατρος οφείλει να αναζητήσει τις αντίστοιχες περιγραφές:

Τύπος άλγους	Ιατρικός χαρακτηρισμός	Περιγραφή από το παιδί
Άτυπο	Νυγμώδης (σωματικός πόνος)	«Σαν τσίμπημα» (ενίοτε χρειάζεται ο εξεταστής να τσιμπήσει ελαφρά το χέρι του παιδιού για να το ρωτήσει)
Άτυπο	Αιμωδίες, μυρμηγκιάσματα (νευροπαθητικός πόνος)	«Σαν γαργαλητό», «περπατάνε μυρμήγκια»
Άτυπο	Ποικίλος (ψυχογενής πόνος)	Ασαφής περιγραφή («κάτι περίεργο», «δεν το θυμάμαι καλά»)
Τυπικό	Οξύς καυστικός (σπλαχνικός πόνος)	«Σαν κάψιμο»
Τυπικό	Οξύς διατρητικός (σπλαχνικός πόνος)	«Σαν κόψιμο» (σαν να κόβει μαχαίρι)
Τυπικό	Βύθιος / αμβλύς / πίεση (σπλαχνικός πόνος)	«Σαν μπουνιά στο στήθος», «σαν βάρος»

—

Αίτια τυπικού θωρακικού άλγους και εξέταση πάσχοντος παιδιού Στο βίντεο από 06:43

Το τυπικό θωρακικό άλγος αντιπροσωπεύει σπλαχνικό πόνο και οφείλεται σε καρδιολογικές, αναπνευστικές ή γαστρεντερικές παθήσεις.

1. Καρδιαγγειακές παθήσεις (2–5%):

• Ισχαιμία μυοκαρδίου και στηθάγχη.
• Φλεγμονώδεις παθήσεις: Περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα.
• Αρρυθμίες: Σύνδρομο μακρού QT (LQTS), σύνδρομο βραχέος QT (SQTS), υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (SVT), κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (CPVT), σύνδρομο Wolff-Parkinson-White (WPW).
• Μυοκαρδιοπάθειες: Υπερτροφική, διατατική.
• Νεογνική ισχαιμική νόσος: Μετά από περιγεννητική ασφυξία, εμμένουσα πνευμονική υπέρταση, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, διαβητική εμβρυοπάθεια.
• Συγγενείς καρδιοπάθειες: Κυανωτικές καρδιοπάθειες, αποφρακτικές βλάβες εξόδου (αορτική στένωση, πνευμονική στένωση).
• Ανωμαλίες εκφύσεως και πορείας στεφανιαίων αγγείων: Έκφυση αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας από την πνευμονική αρτηρία (ALCAPA), ανώμαλη έκφυση στεφανιαίας από την αντίθετη αορτική πτυχή (ACAOS).
• Αγγειίτιδες: Νόσος Kawasaki, νεανική πολυαρτηρίτιδα.

2. Παθήσεις γαστρεντερικού συστήματος (3–7%):

• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ).
• Γαστρίτιδα.
• Ενσφήνωση ξένου σώματος στον οισοφάγο.
• Κατάποση καυστικών ουσιών.
• Ρήξη οισοφάγου.

3. Παθήσεις αναπνευστικού συστήματος (13–24%):

• Παρόξυνση άσθματος / βρογχόσπασμος.
• Πνευμονία / πλευρίτιδα.
• Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού.
• Πνευμοθώρακας.
• Πνευμονική εμβολή.
• Κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας / σύνδρομο οξέος θώρακος (acute chest syndrome).

Προσέγγιση βαρέως πάσχοντος παιδιού:

Όταν το παιδί προσέρχεται με επηρεασμένη γενική κατάσταση και όψη πάσχοντος, εφαρμόζονται άμεσα οι αρχές επείγουσας παιδιατρικής:

1. Εκτίμηση ABCs: Αεραγωγός (Airway), Αναπνοή (Breathing), Κυκλοφορία (Circulation).
2. Μέτρηση ζωτικών σημείων: Καρδιακή συχνότητα/σφύξεις, αρτηριακή πίεση, κορεσμός οξυγόνου (SpO₂), θερμοκρασία σώματος.
3. Τοποθέτηση περιφερικής φλεβικής γραμμής.
4. Άμεση διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ 12 απαγωγών) — αποτελεί την πρωταρχική διαγνωστική κίνηση.
5. Ακτινογραφία θώρακος (α/α).

—

Σημεία κινδύνου (red flags) και ενδείξεις παραπομπής Στο βίντεο από 07:09

Η αναγνώριση των σημείων κινδύνου («κόκκινων σημαιών») είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την έγκαιρη παραπομπή σε παιδοκαρδιολόγο ή παιδιατρικό νοσοκομείο.

Κλινικά red flags θωρακικού άλγους:

1. Μικρή ηλικία ασθενούς, όψη πάσχοντος, έντονη δυσφορία ή απώλεια συνείδησης.
2. Έντονη ευερεθιστότητα, κλάμα κατά τη σίτιση (στα βρέφη) ή ιστορικό κατάποσης ξένου σώματος.
3. Συγκοπή ή προλιποθυμικό επεισόδιο/ζάλη, δύσπνοια στην άσκηση, εικόνα έντονου άγχους, αίσθημα παλμών, γνωστή συγγενής ή επίκτητη καρδιοπάθεια, εφίδρωση, ωχρότητα, κυάνωση, αρτηριακή υπόταση ή υπέρταση.
4. Αναπνευστικά σημεία: Συριγμός, βήχας, αιμόπτυση, ταχύπνοια.
5. Επίμονο άλγος που επιδεινώνεται προοδευτικά.
6. Ιστορικό πρόσφατου τραύματος θώρακα (κίνδυνος για διάσειση μυοκαρδίου / commotio cordis).
7. Επιδείνωση του πόνου στην ύπτια θέση (χαρακτηριστικό περικαρδίτιδας).
8. Σοβαρή συναισθηματική ή ψυχιατρική διαταραχή στην εφηβεία.

Σημείωση: Η ασυναίσθητη κίνηση του παιδιού να ακουμπά το χέρι του στο αριστερό προκάρδιο αποτελεί ισχυρή ένδειξη καρδιαγγειακής προέλευσης του άλγους.

—

Διαγνωστικός αλγόριθμος και εργαστηριακές εξετάσεις Στο βίντεο από 08:24

Η διερεύνηση ακολουθεί ιεραρχημένο αλγόριθμο, ξεκινώντας πάντοτε από τον αποκλεισμό των επειγουσών καρδιαγγειακών καταστάσεων:

1. Εκτίμηση ABCs και ζωτικών σημείων.
2. Ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών. Επί παθολογικού ΗΚΓ ή red flags → καρδιολογική εκτίμηση: τροπονίνη, CK-MB, BNP, triplex καρδιάς.
3. Ακτινογραφία θώρακος.
4. Έλεγχος κατά σύστημα:
   • Αναπνευστικό: λοιμώξεις, άσθμα, πνευμοθώρακας, πνευμονική εμβολή (D-dimers, CTPA).
   • Γαστρεντερικό: ΓΟΠ, ξένο σώμα (οισοφαγοσκόπηση, pH-μετρία).
   • Μυοσκελετικό: αναπαραγωγή με ψηλάφηση, άλγος θωρακικού τοιχώματος.
   • Αντανακλώμενο κοιλιακό: ηπατικά ένζυμα, αμυλάση/λιπάση, τεστ κυήσεως σε έφηβες.

1η γραμμή εργαστηριακού ελέγχου:

• ΗΚΓ 12 απαγωγών: Μέγιστη διαγνωστική αξία όταν καταγράφεται κατά τη διάρκεια του πόνου.
• Ακτινογραφία θώρακος: Έλεγχος μεγέθους καρδιακής σιλουέτας (καρδιομεγαλία), πνευμονικού παρεγχύματος, πνευμοθώρακα, πνευμομεσοθωρακίου.
• Γενική αίματος και δείκτες φλεγμονής (CRP, ΤΚΕ).
• Βιοχημικός έλεγχος και καρδιακά ένζυμα: Τροπονίνη (Troponin I/T), κρεατινοφωσφοκινάση μυοκαρδίου (CK-MB), BNP.
• Έλεγχος πήξης και D-dimers (επί υποψίας πνευμονικής εμβολής).
• Έλεγχος επί άτυπου/αντανακλώμενου πόνου από την κοιλιά: Ηπατικά ένζυμα (SGOT, SGPT), λιπάση/αμυλάση παγκρέατος, υπερηχογράφημα κοιλίας και έλεγχος κυήσεως (hCG) σε έφηβες.

2η γραμμή εξειδικευμένου ελέγχου (κατά περίπτωση):

• Holter ρυθμού 24ώρου: Όταν υπάρχει υποψία παροξυσμικής αρρυθμίας.
• Δοκιμασία κόπωσης: Όταν ο πόνος εκλύεται σταθερά κατά τη σωματική άσκηση.
• Έλεγχος για ΓΟΠ (γαστροσκόπηση, 24ωρη pH-μετρία).
• Αξονική τομογραφία θώρακος / αγγειογραφία πνευμονικών αρτηριών (CTPA).
• Λειτουργικές δοκιμασίες πνευμόνων (σπιρομέτρηση).
• Σπινθηρογράφημα αερισμού/αιμάτωσης πνευμόνων.

—

Ο ρόλος του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και του υπερηχοκαρδιογραφήματος Στο βίντεο από 10:32

Ηλεκτροκαρδιογράφημα για κάθε παιδί

Το βασικό μήνυμα της ομιλίας είναι ότι σε όλα τα παιδιά που προσέρχονται με θωρακικό άλγος (είτε χαρακτηρίζεται τυπικό είτε άτυπο) πρέπει να διενεργείται ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ).

• Τα παιδιά συχνά αδυνατούν να προσδιορίσουν σωστά τον χαρακτήρα του πόνου. Ένα παιδί μπορεί να περιγράψει ως «μυοσκελετικό πόνο» ένα ισχαιμικό επεισόδιο ή μια αρρυθμία.
• Όσο πιο σύντομα μετά το επεισόδιο διενεργηθεί το ΗΚΓ, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα αποκάλυψης παροδικών ισχαιμικών αλλοιώσεων ή διαταραχών ρυθμού.

Απόλυτες ενδείξεις υπερηχοκαρδιογραφήματος (triplex καρδιάς):

Το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν απαιτείται σε κάθε περιστατικό θωρακικού άλγους, αλλά καθίσταται υποχρεωτικό στις εξής καταστάσεις:

1. Θωρακικός πόνος που εκλύεται κατά τη σωματική άσκηση.
2. Παθολογικά ευρήματα στο ΗΚΓ.
3. Παθολογικά ευρήματα στη φυσική εξέταση: Παθολογική ακρόαση καρδιάς (οργανικό συστολικό ή διαστολικό φύσημα, βύθιοι τόνοι, τρίτος ή τέταρτος τόνος, περικαρδιακή τριβή) ή παθολογική ψηλάφηση προκαρδίου (έπαρμα, ροίζος).
4. Θετικό οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου ανεξήγητου θανάτου σε νεαρή ηλικία ή ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας στην οικογένεια.

—

Καρδιολογικά αίτια: περικαρδίτιδα και περικαρδιακή συλλογή Στο βίντεο από 11:46

Οξεία περικαρδίτιδα

Η περικαρδίτιδα είναι συχνότερη τα τελευταία χρόνια, ιδίως μετά τη μεταλοιμώδη έξαρση που παρατηρήθηκε μετά την πανδημία COVID-19.

• Κλινική εικόνα πόνου: Οξύ, διαξιφιστικό προκάρδιο άλγος με χαρακτηριστική αντανάκλαση στην αριστερή ωμοπλάτη/ώμο.
  • Επιδεινώνεται στην ύπτια θέση.
  • Βελτιώνεται στην καθιστή θέση και όταν το παιδί γέρνει το σώμα του προς τα εμπρός.
  • Επιδεινώνεται με τη βαθιά εισπνοή (πλευριτικός χαρακτήρας).
• Συνοδά ευρήματα: Ιστορικό πρόσφατης ιογενούς λοίμωξης, πυρετός, ταχυκαρδία, δύσπνοια, υπόταση, ηπατομεγαλία.
• Ακρόαση: Βύθιοι καρδιακοί τόνοι, ήχος περικαρδιακής τριβής (συστολοδιαστολικός ήχος «τριξίματος»), φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
• Ηλεκτροκαρδιογραφικά ευρήματα:
  • Ανάσπαση του διαστήματος ST με το κοίλο προς τα πάνω (στις περισσότερες απαγωγές, χαρακτηριστικά στην V5).
  • Κατάσπαση του διαστήματος PR (χαρακτηριστικά στην V5, με αντίστοιχη ανάσπαση PR και κατάσπαση ST στην aVR).
• Αντιμετώπιση: Ανάπαυση, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), αναλγητικά και παρακολούθηση.

Περικαρδιακή συλλογή και καρδιακός επιπωματισμός

Όταν η φλεγμονή οδηγεί σε συσσώρευση μεγάλης ποσότητας περικαρδιακού υγρού, υπάρχει κίνδυνος αιμοδυναμικής κατάρρευσης (καρδιακός επιπωματισμός).

• ΗΚΓ ευρήματα επιπωματισμού:
  1. Χαμηλά δυναμικά των επαρμάτων QRS (σε όλες τις απαγωγές).
  2. Φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
  3. Ηλεκτρική εναλλαγή του άξονα του συμπλέγματος QRS (electrical alternans) (Mugmon, 2012): εναλλαγή του εύρους και της μορφολογίας των QRS από συστολή σε συστολή, λόγω της αιωρούμενης κίνησης της καρδιάς μέσα στο υγρό (swinging heart).
• Αντιμετώπιση: Άμεση διακοπή κάθε σωματικής άσκησης, επείγουσα παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο για υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση και ενδεχόμενη περικαρδιοκέντηση.

—

Μυοκαρδίτιδα και αρρυθμίες Στο βίντεο από 13:38

Μυοκαρδίτιδα

Φλεγμονή του μυοκαρδίου που μπορεί να οδηγήσει σε οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες ή χρόνια διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

#### Αιτιολογία:

1. Ιογενή αίτια: Αδενοϊοί, εντεροϊοί (Coxsackie B), ιός SARS-CoV-2 (COVID-19), παρβοϊός B19 (Parvovirus B19), ιλαρά, ερυθρά, παρωτίτιδα, πολιομυελίτιδα, ιός απλού έρπητα (HSV), HIV. Επίσης βακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα, παράσιτα, ρικέτσιες.
2. Ανοσολογικά: Οξύς ρευματικός πυρετός, νόσος Kawasaki.
3. Νόσοι συνδετικού ιστού.
4. Τοξικά αίτια: Φάρμακα (κλοζαπίνη [clozapine], αμφεταμίνες [amphetamines]).
5. Ιδιοπαθή αίτια.

#### Κλινική εικόνα ανά ηλικία:

• Νεογνά: Αιφνίδια εικόνα συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ωχρότητα, λήθαργος, υποτονία, ταχυκαρδία, καλπαστικός ρυθμός, ταχύπνοια, φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδας. Υψηλή θνητότητα.
• Παιδιά και έφηβοι: Εύκολη κόπωση, αίσθημα παλμών, έμετοι, λήθαργος, κυκλοφορική καταπληξία (shock), συγκοπή, στηθαγχικός πόνος λόγω υποάρδευσης/ισχαιμίας του μυοκαρδίου, συνήθως μετά από πρόσφατη λοίμωξη του αναπνευστικού.

#### Διαγνωστικός έλεγχος μυοκαρδίτιδας:

• ΗΚΓ:
  • Πολύ χαμηλά δυναμικά QRS (<5 mm) στις απαγωγές των άκρων.
  • Αρνητικά κύματα Τ.
  • Απουσία ή πολύ μικρό έπαρμα q στις απαγωγές V5–V6.
  • Μη ειδικές αλλοιώσεις του διαστήματος ST-T.
  • Παράταση της διάρκειας QRS και του διαστήματος QTc.
  • Πρώιμες κοιλιακές έκτακτες συστολές ή πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (AV block).
• Ακτινογραφία θώρακος: Καρδιομεγαλία, πνευμονική φλεβική συμφόρηση, εικόνα συνοδού πνευμονίτιδας.
• Υπερηχοκαρδιογράφημα: Διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων, επηρεασμένη συσταλτικότητα της αριστερής κοιλίας (χαμηλό κλάσμα εξώθησης), υπερτροφία τοιχωμάτων, ενδοκοιλοτικοί θρόμβοι, περικαρδιακή συλλογή, ανεπάρκεια μιτροειδούς.
• Εργαστηριακοί βιοδείκτες: Τροπονίνη I >2 ng/ml, αυξημένη CK-MB και ολική CK. Τετραπλάσια αύξηση τίτλου αντισωμάτων σε διαδοχικά ορολογικά δείγματα.
• Μαγνητική τομογραφία καρδιάς (CMR): Με σκιαγραφικό γαδολίνιο (Gd), αναδεικνύει μυοκαρδιακό οίδημα, φλεγμονή και ίνωση/νέκρωση (late gadolinium enhancement).
• Κριτήρια Dallas (βιοψία μυοκαρδίου): Λεμφοκυτταρική διήθηση, νέκρωση μυοκαρδιακών ινών, οίδημα (θέτει τη διάγνωση στο 50% των περιπτώσεων).

#### Θεραπεία και πρόγνωση μυοκαρδίτιδας:

• Ανάπαυση και αυστηρός περιορισμός δραστηριότητας.
• Διουρητικά: Φουροσεμίδη (furosemide).
• Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ): Καπτοπρίλη (captopril), εναλαπρίλη (enalapril).
• Ινότροπα: Ισοπροτερενόλη (isoproterenol), δοβουταμίνη (dobutamine), μιλρινόνη (milrinone).
• Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIG): 2 g/kg σε 24ωρη έγχυση επί υποψίας νόσου Kawasaki ή οξείας ιογενούς λοίμωξης.
• Ανοσοκατασταλτικά: Κυκλοσπορίνη (cyclosporine), αζαθειοπρίνη (azathioprine).
• Μηχανική υποστήριξη κυκλοφορίας (σε βαριές μορφές): Εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO), συσκευές υποβοήθησης κοιλιών (VAD), ενδοαορτική αντλία.
• Πρόγνωση: Τα παιδιά μπορεί να αναρρώσουν πλήρως ή να μεταπέσουν σε υποκλινική χρόνια μυοκαρδίτιδα με παραμένουσα καρδιομεγαλία, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

Αρρυθμίες

Οι αρρυθμίες αποτελούν σημαντικό αίτιο θωρακικού άλγους, ιδιαίτερα όταν εκλύονται κατά τη σωματική άσκηση:

• Απλές μεμονωμένες έκτακτες συστολές (κολπικές ή κοιλιακές) συνήθως δεν γίνονται αντιληπτές από το παιδί.
• Όταν το παιδί αναφέρει θωρακικό πόνο και ταυτόχρονα περιγράφει ότι «η καρδιά μου έτρεχε πολύ γρήγορα», πρόκειται για επικίνδυνο σύμπτωμα που υποδηλώνει παροξυσμική ταχυκαρδία (υπερκοιλιακή ή κοιλιακή ταχυκαρδία).
• Δεν πρέπει να αναμένεται η εμφάνιση συγκοπής για να κινητοποιηθεί ο παιδίατρος. Απαιτείται άμεση διενέργεια ΗΚΓ, παραπομπή σε παιδοκαρδιολόγο, δοκιμασία κόπωσης και 24ωρη καταγραφή ρυθμού (Holter).

—

Συμπεράσματα και εκπαίδευση οικογένειας Στο βίντεο από 15:32

1. Στη συντριπτική πλειονότητα των παιδιών, το θωρακικό άλγος είναι μη καρδιαγγειακής αιτιολογίας.
2. Η σωστή λήψη ιστορικού και η φυσική εξέταση είναι καθοριστικής σημασίας για τη διαφορική διάγνωση.
3. Οι παιδίατροι οφείλουν να αναγνωρίζουν τα Red Flags του θωρακικού άλγους για την έγκαιρη παραπομπή στον ειδικό.
4. Παρά τη σπανιότητα των σοβαρών καρδιαγγειακών αιτίων στην παιδική ηλικία, οφείλουμε να τα αποκλείουμε σε κάθε παιδί που αναφέρει άλγος, ιδίως όταν συνυπάρχει επηρεασμένη γενική κατάσταση.
5. Κάθε παιδί με θωρακικό άλγος (άτυπο ή τυπικό) πρέπει να ελέγχεται με ΗΚΓ 12 απαγωγών.
6. Εκπαίδευση της οικογένειας: Είναι απαραίτητο να ενημερώνονται οι γονείς ώστε στις υποτροπές να παρατηρούν και να καταγράφουν τα ειδικά χαρακτηριστικά του πόνου (θέση, διάρκεια, εκλυτικά αίτια, σφύξεις, εφίδρωση, χροιά δέρματος), παρέχοντας πολύτιμες πληροφορίες στον θεράποντα ιατρό.